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1、-医院管理医疗安全方面 第一篇：-医院管理医疗平安方面 一，假如你是医务人员，为避开引起医疗纠纷，你会从哪些方面尽到留意义务？你认为当前医院避开医疗风险最有效措施是什么？ 医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方或多方当事人认为另一方或多方当事人在供应医疗服务或履行法定义务和商定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当担当违约责任或侵权责任，但双方或多方当事人对所争议事实相识不同、互相争吵、各执己见的情形。 从上述概念我们可以了解到医疗纠纷其实是围绕医疗机构和医护人员应履行的法定义务和商定义务产生的争吵和看法的不统一。那么为了避开和预防医疗纠纷，
2、作为医护人员，我们必需清楚地意识到从哪些方面尽到留意义务。 医务人员在医患关系中的义务，执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例均有明确规定。分析这些规定不难看到，医务人员在医患关系中须担当以下义务： 1遵遵守法律律、法规、医疗操作技术规范、医疗常规的义务 医务人员在医疗行为进程中，必需严格遵遵守法律律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规。该义务是医务人员的一项根本义务。法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规对医疗行为的规定，在专业方面，是对医学科学的进展规律和临床医学的基本阅历的高度概括和总结，其规定的内容在疾病的诊疗方面具有普遍好用性、有效性和指导性；在医疗管理方面，设计了有利于规范管
3、理、确保医疗秩序的一系列行为规范，因此，法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规对医疗行为的规定是医务人员执业的基本根据。 医务人员在医疗行为进程中必需严格遵守的法律、法规，包括医疗卫生法律法规和与医疗卫生有关的其他法律、法规。 2遵守职业道德，履行医师职责，尽责尽职为患者服务的义务 医务人员的职业，是人类最为高尚的职业之一。“大善至医，是社会对医务人员职业的最好总结。遵守职业道德，是医务人员的基本法定义务。执业医师法其次十二条规定：医师应当“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽心尽职为患者服务。 那么遵守职业道德的内涵有哪些呢？有人对此做了很好的总结，即：医乃仁术，不以医谋取私利；医乃
4、医治患者精神、苦痛之术，不应暴露患者隐私；医乃公允之术，医者对患者应当一视同仁，不管贵贱。医务人员的职业道德内容，医疗卫生行政部门有明确规定，其范围包括医生职业道德规范、护士职业道德规范、医疗技术人员职业道德规范、药剂人员职业道德规范等方面。为确保医务人员对职业道德的遵守能够落到实处，医疗卫生行政主管部门针对医疗机构存在的医生收红包、药品选购中的收受贿赂等行为，多次开展了反“医疗红包、反“商业贿赂等运动，使一度为社会所诟病的在一些医疗机构存在的医生收受红包及药品选购中的商业贿赂行为得到有效遏制。 事实上，很多医患纠纷的发生，都与医务人员对职业道德的违背有关。医疗机构及医师职业近年来社会公信力的
5、下降，据笔者视察，与医师职业道德在一些医疗机构和医师身上的缺失不无关联。 3关爱患者、敬重患者、爱惜患者隐私义务 患者到医疗机构就诊，常常是因为遭受病痛的熬煎而致。从人道主义的角度动身，对遭受病痛熬煎的人，赐予关爱，是完善人格的基本方法。医务人员从事的“救死扶伤职业本身即蕴含了对人的最大之关爱。因此，关爱患者，乃是医务人员的天职。因此，关爱患者并赐予患者应有的敬重，是医务人员的职业使然，当然也是一项法定义务。实践证明，对患者的关爱和敬重，是避开医患纠纷发生最好的手段。 公民的健康状况，是公民隐私的主要内容之一。而任何一个就医行为，都离不开就诊者的健康，因此，没有哪个职业会象医生这个职业一样，能
6、够与公民的隐私接触得更为频繁、更为紧密。根据民法对公民隐私权爱惜的基本原理，接触他人隐私的，有义务对他人的隐私 予以保密。医务人员对患者隐私的爱惜，是医务人员的法定义务。 4依法告知患者诊疗信息的义务 现代医疗技术的高度进展，医疗科技的内容特别困难，假如没有医师对医疗行为的详加告知，一般患者无法了解其利害关系，也就无法就医疗行为的实施与否作出充分而有效的考虑。因此，敬重患者自主权，必需以医师履行告知义务为基础。同时，假如医师能供应充分的说明，也能削减患者对医师的误会，防止医师同患者的争端，使患者与医师之间产生信任感，促使患者供应更多病情方面的信息，进而有利于医师实施更佳的医疗措施。 5对就诊患
7、者审慎留意的管理义务 为确保治疗行为的有序开展，实现就诊目的，医患关系一旦建立，就诊患者即应完全听从医护人员对就诊患者的管理。这是医患关系“符合性特征的基本要求。 医护人员对就诊患者的管理包括对患者就诊行为的管理和就诊秩序的管理两个方面。医务人员对患者就诊行为的管理，是指医护人员对于就诊患者的饮食、护理、自购用药等与诊疗行为有干脆关系的关联行为的管理。医护人员对患者就诊秩序的管理，是指医护人员对患者的入院、住院、出院等行为的管理。 假如医护人员未尽该义务造成患者损害，那么，无论这种损害是由于医护人员对医疗行为本身的管理过失所引起还是由于对患者的就诊行为管理不当所引起，医疗机构均得对患者担当损害
8、赔偿责任。 6医护人员协作医疗机构刚好依法转诊的义务 医疗机构管理条例第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当马上抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当刚好转诊。这条规定明确了医疗机构的转诊义务。 所谓转诊义务，是指医疗机构对其专业领域之外的患者或者超出治疗实力的患者刚好转送到有治疗条件的其他医疗机构的义务。 转诊义务是医疗机构的一项法定义务。医院工作制度中规定，“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内探讨或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。医院工作制度第三十条“转院、转科制度规定：“ 1、医院因限于技术和设备条件
9、，对不能诊治的病员，由科内探讨或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、各省、市、自治区级医院病员包括门诊病员需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。 3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 4、病员转科须经转
10、入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关状况。转入科写转入记录，并通知住院处和养分室。 7运用质量合格的医疗产品的义务 医疗机构及其医务人员在实施医疗行为过程中，应当确保运用的医疗产品为质量合格的医疗产品。对此，执业医师法其次十五条明确规定：“医师应当运用经国家有关部门批准运用的药品、消毒药剂和医疗器机械。医疗机构管理条例实施细则第五十九条规定：“ 医疗机构不得运用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。药品管理法、产品质量法对医疗机构所运用的合格医疗产品的标准、选购等也做了具体明确的规定。 运用合
11、格的医疗产品，是医疗机构及其医务人员的一项法定义务。从医疗行为的构成来看，医疗机构给患者实施的完好的诊疗行为，系由两个部分组成：一个部分是医务人员供应 的医学检查、病理诊断、出具处方、医学护理、医疗手术等属于劳务性质的行为；另一个部分是医务人员对包括药品、消毒药剂和医疗器机械等在内的医疗产品的运用行为。正是这两个部分的有机、合理结合，医疗机构才能最终完成“救死扶伤的职业使命。因此，虽然医疗机构并非是实施医疗行为时所运用的医疗产品的生产者，但医疗机构仍有义务对所运用的医疗产品的平安性、合格性负责。 8依法书写、保管、供应医疗文件的义务 医疗文件是证明医患关系内容、客观记录医疗机构诊疗行为的历史文
12、件和法律文件。医疗文件也是发生医患纠纷后，认定、划分医患双方责任的主要根据。依法书写、保管、供应医疗文件，是医疗机构的基本义务。 医疗文件包括各种与医疗行为有干脆关联的文件。其中，病历是医疗文件最为重要的组成部分。因此，医疗机构担当的依法书写、保管、供应医疗文件的义务，实务中主要是指对病历的书写、保管、供应义务。 很多医患纠纷的产生，与医疗机构怠于履行非诊疗义务这一附随义务，有很大关系。有很多医患纠纷在发生后，医疗机构被判决担当赔偿责任，与医疗机构怠于履行非诊疗义务也不无关联。 医院避开医疗风险最有效措施就是严格的落实上述义务，建立医院医疗风险预警机制，提高医疗机构医务人员的避开风险意识。 二
13、，医疗风险预警机制建立的可行性？ 为了进一步提高医疗质量、保障医疗平安;增加主动服务意识，提高服务质量;削减医疗缺陷、医疗过失、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警制度。 医疗风险警示范围 在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为与“不作为的医疗事务，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。 医疗风险警示分级 根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。 一级医疗风险警示 1、未刚好完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未刚好签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵
14、质量的重要医疗文献内容; 2、未刚好查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果); 3、在诊疗过程中，有确定缺陷，但无后果; 4、各种医疗操作不当或不胜利，患者投诉但无后果; 5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。 二级医疗风险警示 1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉; 2、非特殊、疑难病人，未刚好确诊(超过72小时)或未刚好确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉; 3、三级查房不刚好，特别是上级医师查房不刚好，造成患者投诉; 4、经上级卫生行政部
15、门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有确定的过失或过失; 5、一年内，被二次一级医疗风险警示。 三级医疗风险警示 1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故; 2、由于各种“不作为因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严峻，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害; 3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的; 4、一年内，二次被二级医疗风险警示。 医疗风险警示责任者惩处程序 1、凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达医疗纠纷投诉通知单; 2、在调查取证及院有关人员探讨后，根据情节及责任，分别赐予不同级别的医疗风险警示; 3、在发出医疗风险
16、警示的同时，由医务科对责任者下达医疗缺陷限期整改通知书;并与责任者签定限期整改医疗缺陷协议书存档; 4、被三级医疗风险警示的责任人，必需在接到警示通知的当天到医务科接受“警示谈话，根据谈话后本人的表现，一周内赐予惩处; 5、医疗风险警示惩处分为通报指责，建议取消评优资格;扣发月(季、年度)奖，降薪，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任等。 可行性： 1.降低医疗风险、提高卫生服务质量是当前政府重视、社会关注的一个热点问题。在社会主义市场经济形势下建立新的医疗风险监管机制具有确定的必要性和迫切性。 2. 总结国外的医疗风险防范体系，国外医疗风险预警机制较为完善,所实行的措施及其胜利阅历,对我国整
17、合全国有限的卫生资源、建立科学高效的病人平安系统、增加全民病人平安意识、降低医疗过失都具有重要借鉴意义。整合全国卫生保健资源,建立病人平安系统,创建病人平安协会以改善病人平安的建议。依托医疗相关机构如医疗保健协会和卫生事业监督委员会等,通过建立和改善病人平安管理制度,收集和发布相关信息、制定具体措施、与医疗组织和机构进行沟通、沟通,共享最正确病人平安医疗行为和模式,加强接着教化培训卫生专业人员,完善法律法规程序,增加公民医疗过失意识等途径在医疗风险防范、病人平安保障和医疗质量提高方面,取得了确定的成果。 3. 医学科学的局限性、疾病自身的特点、医院管理因素、药品和医疗器械因素、医生水平、病人因
18、素等。正是这些医学科学的特性确定了医疗风险的存在是客观的，不能回避的，只有从实践动身探究出符合医疗服务行业特点的医疗风险管理模式，才能最大限度地降低医疗风险给医院和病人带来的危害。 其次篇：医院医疗平安管理制度 医院医疗平安管理制度 1医院建立健全医疗平安管理机构，各科室行使相应管理职权。 2医院医疗平安管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、平安委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗平安管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗平安的现状，供应警示作用的医疗平安信息。 3.医院检验室必需定期检查平安制度的执行状况，并经常进
19、行平安教化。 4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的运用登记制度。 5.一般化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂运用登记制度。 4.各种电器设备，如电炉、枯燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。 6.上班时检查科室有无异样，下班前关闭好门窗。有担忧全现象应马上报告医院负责人。 第三篇：加强医院管理 确保医疗平安 强化医疗核心制度建设 促进医院规范化管理 医疗核心制度是提高医疗护理质量、规范医疗行为、杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员在医疗活动中必需遵守的工作准则。近一年来，我院紧紧围绕市卫生局下达卫生工作目标及绩效考核标准，狠抓医院管
20、理，确保医疗平安。目前，医院依法执业率100%，医疗核心制度执行率100%，门诊处方合格率98%，归档病历甲级率95%，抗菌药物专项整治各项指标均达标，未发生医疗过失、事故和医疗纠纷平安事务，较好地完成了各项工作目标任务，并多项工作得到省、市等上级领导首肯。现根据会议的支配，汇报如下： 一、加强领导，统一部署。 我院高度重视核心制度强化年活动，依据卫生局的统一部署和要求，相应成立了活动领导小组。制定了大丰市小海中心卫生院医疗核心制度强化年活动实施方案，召开了动员会，确定以“服务规范、业务增长、运行平安、实力增加为工作目标，明确了“医疗平安、新农合、公共卫生、行风建设为活动的工作重点。为了实现医
21、疗质量、医疗平安规范化、程序化地管理，我们抓住了四个落实：一是抓组织落实。由院委会、办公室、医护组等部门人员组成质量管 理和考核领导小组，做到院领导小组管各组、各组管科室、科室管岗位，个人管自身，形成医疗质量和医疗平安管理网络。二是抓支配落实。在实施医疗质量管理和医疗平安各项工作中，确保做到有目标、有措施、有落实、有检查、有要求、有考核、有总结为保证支配的有效性，层层签订医疗平安责任状。三是抓好措施落实。主要实行三种方法：1、建立定期不定期的检查、考评制度，并将结果纳入绩效考核与年终评优挂钩。(2)、建立奖惩激励制度。(3)、自查自纠，总结提高。四是抓好制度落实。结合本院实际，制定和完善了医疗
22、平安管理领导小组工作制度、医疗平安工作制度、医疗平安工作考评奖惩制度、医疗平安岗位职责，建立院、科、岗位三级医疗平安责任制，重点抓好医师查房、术前探讨、疑难危重病人会诊、“三查七对等核心制度的落实，保证医疗平安工作有章可循。 二、加强督查，认真考核。 主动探究建立卫生院核心制度强化年活动有效机制，制定了活动考核细则，特别突出了医疗平安、支配生育、公共卫生工作的重要性。制定严格的奖惩措施，对评价不合格的追究院领导和科主任相关行政责任，并责令限期整改。院领导实行分片包干。做到每月定期抽查病历、处方点评，定期召开医护人员座谈会，组织了法律法规学问及三基理论学习、考 试。院部依据查严、查实、查细的要求
23、，比照考核细则重点查找卫生院在公共卫生服务管理、临床诊疗服务管理、财务会计管理、新农合管理、人员及执业管理、医德医风与院容院貌等方面的问题和缺乏。认真梳理问题，将整改责任分解到科室，落实到人头，举一反三，自查自纠，以整改促提高，力求取得实效。 三、狠抓思想教化，强化平安意识 一是对全院职工进行卫生院的功能定位、服务宗旨教化。让全院职工相识到卫生院实施的是以预防、医疗、健康教化等六大功能定位为主体的服务模式，随着基本药物制度的稳固实施，抗菌药物的规范运用，手术分级管理的执行，医院管理、技术准入、人员准入、执业范围等都有确定的规范要求，从而提高全体医务人员的执业意识。如以往外科医生对手术分级管理很
24、不理解，总想做一些超范围手术，如今都能正确对待，今年我院无一例超范手术，确保了医疗平安。二是加强法律法规、部门规章教化。法律规章是医院质量、医疗平安的爱惜神。我们认真组织全体医务人员学习医疗机构管理条例、执业医师法、侵权责任法病历书写规范、处方管理方法、江苏省医疗机构主要窗口服务规范、投诉管理方法等到一系列的法律法规，不断提高医务人员执行法律法规的自觉性，执行医疗规范的主动性和主 动维权的能动性；面对困难的医疗平安形势，医务人员的法律意识和自我爱惜意识不断加强。今年，全院无一超范围诊疗行为，无一超范围手术，无一个非卫技人员从事诊疗工作。三是进行典型事例剖析，增加医疗质量、医疗平安防范意识和实力
25、。多年来，开展医疗质量、医疗平安的实例教化，是我院的一个重要特色，凡上级通报的、报刊上披露的各类医疗过失事故案例，我们都进行剖析，并结合本院医疗质量、医疗平安工作实际，组织医务人员进行探讨分析；同时利用板报、周会、晨会对医务人员反复宣扬教化，警钟长鸣，使大家提高对医疗平安重要性和必要性的相识。 三、抓好重点环节，加强平安监控 在医疗管理工作中，我们认为着重抓好以下五个方面，就能收到事半功倍的效果。一抓重点之事，即急、危、重、难治病人的救治。做到五个必需：院总值班必需熟识全院较重患者的基本病情；院领导、科主任、护士长必需参加急诊总值班；晨会必需作较重患者病情交班；分管院长必需熟识全院较重患者病情
26、，亲自过问救治状况；对急诊、重症涉及多科病情的患者必需严格实行首诊负责制和责任连锁制。二抓多事之地，即对妇产科、外科、急诊等风险大的科室岗位加强领导，重点防范，主动引导病人及其家属参与医疗方案的制定。做到既坚持治疗原则，又促进了医患构通。对有可能给病人带来不良影响，而医院又不行能预见性的检查、治疗及其他行为，规定必需经病人及其家属同意并签字。同时 认真抓好药物调配、临床输血、院内感染等重要环节的医疗平安。三抓重点环节。在急诊手术病人管理方面，要求手术室平常做好开展急诊手术的准备，一旦有急诊手术病人，相有关人员和物资必需马上到位，快速实施救治如有困难总值班协调解决，不允许任何人以任何借口延误抢救
27、时间。在强化护理工作方面，开展护理“三基训练；加强开展晨、午间护理，运用输液巡察卡，规定白天护士确定要深化病房巡察每个病人，由护士长检查落实；夜班护士对危重病人确定要巡察到床边具体视察并记录，当时病情如有转变，马上报告值班医生处理；对危、重、特殊病人重点组织查房进行护理探讨，从而提高对特殊病人护理水平及质量。四抓关键之时，在节假日、夜间和交接班之际，往往出现技术力气单薄的现象，所以节假日要配足技术力气，严格交接班制度。五抓领导查岗。院总值班和业务领导实行定期不定时查岗，坚持巡察普及每个岗位，时间错开，双重检查且有记录，使各岗位人员工作得到督查，保证医疗平安。同时要坚持正面教化为主，深化细致地做
28、好医务人员思想教化工作，认真抓好医德医风建设。深化开展“三好一满足活动，切实改善服务看法，避开发生医疗纠纷，最大限度地提高医疗质量，杜绝医疗担忧全因素发生。 第四篇：医院医疗平安管理制度手册 *医院平安管理手册书目 一、医院医疗文书书写奖惩及规范管理规定.2 二、病历管理奖惩制度5 三、处方管理奖惩制度.12 四、医疗纠纷、事故奖惩制度.14 五、医保政策落实奖惩制度.17 六、医院防火管理奖惩制度.19 七、医院防水管理奖惩制度.22 八、医院防盗管理奖惩制度.22 九、医院车辆平安管理奖惩制度.24 十、医院设备平安管理奖惩制度.26 十 一、医院药品运用平安管理奖惩制度.27 十 二、医
29、院考勤管理奖惩制度.30 医疗文书书写奖惩及规范管理规定 为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康进展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗平安，医疗文书不但真实反映患者的病情，也干脆反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，为医疗科研教学供应及其宝贵的基础资料，为医院供应不行缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是关心判定法律责任的重要根据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据，结合我院实际拟定相关规定： 一、各科室医务人员认真逐项填写申请单，对填写不规范的申请单，每周由医技科室检出，汇总后报医务科，医务科将进行惩处，每张
30、申请单10元，每月超过10张不规范的申请单扣科主任50元。假如觉察有漏检现象将惩处相关医技科室，每张扣10元。 二、处方书写必需依据处方管理方法书写格式执行，医生签名必需规范，字迹清晰整齐，易于辨别。不规范的处方由药剂科负责检出每月汇总报医务科，医务科将进行惩处，每张处方一处不合格扣5元代签名、无诊断、诊断与用药不符、剂量用法不清晰、一张处方超过5种药、涂改后无签名，每月10张以上扣科主任50元，医院将不定期抽查，假如觉察漏检扣药剂科10元。 三、通过评审到达甲级病历，每份嘉奖10元，不合格者扣罚10元。 四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，各科室应于病人出院后五天内全部交医务科，超
31、出五天未交者，每份惩处10元科室负责人、当事人。 五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病历、医嘱单、新生儿记录、护理记录、住院排列、出院排列依次等必需按有关规定，医生、护士签字，每项未填写扣5元。 六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚5元。 七、病历无病情告知书，无家属签字扣50元。 八、住院病历中病程及各种告知书无医师签字或家属签字扣50元。 九、住院病历不外借，我院各科室需要查阅病历时，到医务科办理借阅手续，并要求在十天内归还。 十、各种申请单反馈结果后无检查人员签字扣责任人及
32、科主任10元。 十一、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据状况赐予100元惩处，写出书面检查，并追究相应责任。 十二、严守病历资料保密制度，住院病历原则上保存30年。 十 三、病历复印或复制按医疗事故处理条例的有关规定办理。复印或复制住院病历需供应以下有关证明材料： (一)申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明。 (二)申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 (三)申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应
33、患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 (五)申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 六公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。 此规定自下发之日起实施。 病历管理奖罚制度 客观、精确、完好、刚好书写医疗文书，是医务
34、人员的责任。病历的书写必需符合卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定的要求，为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的主动性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，削减医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗平安，拟定以下管理奖罚制度： 一、由医务科组织每月对住院病历包括运行病历及终末病历进行质量检查运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于20%，并通报存在的问题，未完成扣责任人100元。 二、出院病历经科室医疗质量限制小组及科主任检查后5天内刚好送病案室归档，每超过1天一份病历扣责任科室1元；归档病历抽查无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档
35、，每份赐予其责任科室罚款50元，以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算1次(由医务科负责上报财务)。 三、凡遗失住院病历或急诊留观病历，赐予责任人每份罚款50元，除责令其科室和责任人重写、整理及复原该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同担当，并通报全院。 四、对有意销毁或隐匿病历者，除赐予其责任人每份罚款100元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人担当，通报全 5 院，并追究其法律责任。 五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率总分90分以上必需90%，否则扣科室200元，当年科室取消评先进资格。 1
36、、符合以下条件之一者评定为丙级病历： 1病历质评70分； 2病历缺页致病历不完好； 3病历丢失，抽查的病历无法供应； 4终末病历缺入院记录； 5终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录； 6死亡病例缺死亡记录或死亡探讨记录； 7危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 8疑难病例缺疑难探讨记录； 9病情较重或难度较大的手术病例缺术前探讨记录； 10手术病人病历无手术记录或麻醉记录局麻应在手术记录中注明； 11缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属) 签名； 12缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同意书或缺(近亲属) 签名； 13因病历记载有误而导致严峻医疗纠纷； 14
37、存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。 已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定 6 为丙级病案，每份赐予相关科室责任人罚款100元处理，其责任人必需在规定的时间内重写该病历，以到达甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份赐予罚款50元； 2、符合以下条件之一者评定为乙级病历： 1病历质评分90分； 2病案首页信息未填写； 3有医嘱无病程记录； 4专科病历缺专科记录； 5首次病程记录中缺鉴别诊断、诊疗支配； 6缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房； 7新入院病人48小时内
38、或手术病例术前无上级医师查房或查看记录； 8缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房或查看至少每天一次、对病重病人查房查看至少1次/2天； 9缺阶段小结，或住院超过30天未依据规定书写阶段小结； 10抢救病例无抢救记录； 11转科病人无转出、转入记录； 12缺对诊断和治疗起确定作用或与主要诊断相关的帮助检查报告单患者拒查应在病程录中注明并有其签名； 13择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结； 14新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认； 15占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单； 16关键处有涂改关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字
39、对整句话意思有变更的涂改； 17摹仿他人或代替他人签名。 已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份赐予责任人罚款20元，责任科室主任10元处理，其责任人必需在规定的时间内重写该病历，以到达甲级病案为准。 六、病案首页不按住院病案首页填写要求与说明填写者，缺一项扣管床医师1元。 七、入院记录24小时内未完成，每份扣20元；未按规范书写每份扣2元；四史女性的月经史及体格检查中遗漏一个系统各扣2元；遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录，每项扣3元。 主诉不能导出第一诊断每份扣5元；非关键处涂花及涂改一处扣1元。病历字迹潦草难以辨别、不能通读的每份扣10元。 八、首次病程
40、记录8小时内未完成，一份扣20元，无鉴别诊断每份扣5元。 九、病人入院48小时内无上级医师查房记录，其中上级医师未查房扣10元，上级医师已查房，下级医师未书写病程记录扣5元。查房记录书写不规范，一次扣2元。 十、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情转变或重要的诊疗措施；对病情转变无分析和相应处理看法；未反映更改重要医嘱的理由；一次扣3元，其中：扣管床医师2元，科主任1元。 十一、三级医师查房记录无相应的上级医师批阅修改、签名，或入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、术前探讨、疑难(危重)病例探讨、死亡
41、病例探讨等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名；一处扣5元，危重病人无病历探讨扣5元。 十二、科主任、护士长未刚好对试用期医师、护士及其未取得执业医师资格的医师书写的病历及病程记录进行修改、签字，觉察一处扣1元，觉察3处以上扣上级医师或科主任1元。 十三、疑难危重病人3天内、死亡病人1周内未进行探讨，一次扣科主任5元；已探讨，而无探讨记录，扣管床医师5元；探讨记录书写不规范，一次扣2元。 十四、手术病人无术前小结，一次扣5元急诊入院5小时内手术病人除外；手术记录未在规定时限内24小时内完成一次扣5元；无术后记录一次扣5元。术前小结、手术记录书写不规范，一次扣2元。 十五、各种知情同意书如住
42、院病人知情谈话记录、手术同意书、麻醉协议书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等无医师或病人本人签字(患者不具备完全民事行为实力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没 9 有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下，由院长或被授权的责任人签字)；缺一次扣50元。 十六、抢救记录内容有缺陷(指病情转变，抢救时间及措施、效果、参加抢救人员姓名、职称)(按项数处理)每项扣5元；病危病人不下达或不刚好下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书；一项扣50元。 十七、医嘱书写不规范、字迹不清楚
43、、涂改，或药名书写未运用通用名，运用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的；一处扣2元。 十八、违背医疗原则和规范、用药不合理，一次扣10元，其中：上级医师或科主任未进行订正的扣上级医师或科主任5元，扣管床医师5元；治疗或调整不刚好，扣管床医师5元。 十九、出院病历在归档前未将检查报告单分类按依次张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失，一份扣5元。 二 十、入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断(最终诊断者)，或住院期间出现或觉察其他疾病，无补充诊断漏诊；或修正诊断、补充诊断、最终诊断不签名及书写日期；一处扣3元。 二十一
44、、院级病案质控小组每月抽查的运行病历被评定为重度缺陷的，每份赐予相关科室责任人罚款50元处理所含缺陷不再另行罚款。 二十二、门急诊病历含留观病历 1、不书写门急诊病历者每份罚款10元； 2、书写不合格门(急)诊病历每份罚款5元； 缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格； 3、值班医师不书写急诊留观病人的视察、抢救记录者罚款10元； 二十三、每季度由病历质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量管理委员会成员，进行一次抽查、评估，对病案书写质量优秀个人赐予嘉奖，并通报全院赐予表扬。具体为： 1、住院病历书写质量优秀个人：一等奖200元 二等奖150元 三等奖100元 2、门诊病历书写质量优秀个人：一等奖200元 二等奖150元 三等奖100元 3、急诊留观病历书写质量优秀个人：200元评一名 4、护理病历书写优秀个人： 一等奖200元 二等奖150元 三等奖100元 处方管理奖惩制度