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1、病案病案u 3333岁男性岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛车祸伤后右腰、下腹痛2 2小时入院。小时入院。u 2 2小时前骑自行车时，被小轿车撞小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。解小便。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.A.询问病史（如何询问？）询问病史（如何询问？）B.B.体格检查（如何检查？）体格检查（如何检查？）C.C.腹部腹部B B超超D.D.血常规血常规E.E.小便常
2、规小便常规F.F.输液、输血输液、输血G.G.CTCT检查检查H.H.建立静脉通道建立静脉通道I.I.让病人排尿让病人排尿J.J.监测生命体征监测生命体征K.K.保留导尿保留导尿项目五项目五 任务六任务六泌尿系统损伤患者的护理泌尿系统损伤患者的护理泌尿系统损伤患者的护理泌尿系统损伤患者的护理 泌尿系统由泌尿系统由肾肾、输尿管输尿管、膀胱膀胱及及尿尿道道组成。组成。其肾脏的生理功能主要包括以下其肾脏的生理功能主要包括以下3 3方面：方面：l 尿液的生成尿液的生成 l调节电解质及酸碱平衡调节电解质及酸碱平衡 l内分泌功能（主要产生血管活性物质，内分泌功能（主要产生血管活性物质，促红细胞生成素及促红
3、细胞生成素及1,25-二羟基维生素二羟基维生素D3等。）等。）肾脏的解剖及毗邻肾脏的解剖及毗邻 肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有保护，正常肾脏有1 12cm2cm的活动度。故肾脏的活动度。故肾脏不易受损。不易受损。但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤受暴力打击易受伤。如肋骨骨折的断端可穿入如肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。而受到损伤。肾为成对的实质性器官，红褐色，肾为成对的实质性器官，红褐色，可分为可分为内、外侧两缘内、外侧两缘，前、后两面前、后两面
4、和和上、下两端上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称称肾门肾门，是肾盂、血管、神经、淋巴，是肾盂、血管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构，管出入的门户。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称被结缔组织包裹，合称肾蒂肾蒂。由肾门。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。肾盂和脂肪组织等。前面观前面观后面观后面观外外侧侧缘缘内内侧侧缘缘下端肾脏的内部结构肾脏的内部结肾
5、实质肾实质肾盂肾盂外层外层-皮质皮质内层内层-髓质髓质肾的基本组成和功能单位，称为肾的基本组成和功能单位，称为肾单位肾单位肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾的血管肾的血管肾小球肾小球肾小囊肾小囊近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管多个肾单位汇集于多个肾单位汇集于一支集合管，多支一支集合管，多支集合管汇集于一乳集合管汇集于一乳头管，而后开口于头管，而后开口于肾盂。肾盂。降支升支肾内部结构肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤&泌尿系损伤泌尿系损伤大约占全大约占全部急症损伤患者
6、的部急症损伤患者的10%10%。随着工业和交通的发随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。时，则以肾脏损伤多见。多发生于多发生于20204040岁男性青壮年，儿童岁男性青壮年，儿童 6-1 6-1 肾损伤患者的护理肾损伤患者的护理泌泌泌泌尿尿尿尿系系系系统统统统损损损损伤伤伤伤以以以以男男男男性性性性尿尿尿尿道道道道损损损损伤伤伤伤最最最最多多多多见见见见，肾肾肾肾、膀膀膀膀胱胱胱胱次次次
7、次之之之之，输尿管损伤最少见。输尿管损伤最少见。输尿管损伤最少见。输尿管损伤最少见。1.1.1.1.肾肾肾肾、输输输输尿尿尿尿管管管管、膀膀膀膀胱胱胱胱、后后后后尿尿尿尿道道道道位位位位置置置置隐隐隐隐蔽蔽蔽蔽，一一一一般般般般情情情情况况况况下下下下不不不不易受损伤。易受损伤。易受损伤。易受损伤。2.2.2.2.前前前前尿尿尿尿道道道道、球球球球部部部部尿尿尿尿道道道道位位位位置置置置表表表表浅，易受损伤。浅，易受损伤。浅，易受损伤。浅，易受损伤。3.3.3.3.泌泌泌泌尿尿尿尿系系系系统统统统损损损损伤伤伤伤的的的的主主主主要要要要病病病病理理理理改变为改变为改变为改变为出血出血出血出血及
8、及及及血尿外渗血尿外渗血尿外渗血尿外渗。概概述述概述概述 肾脏位于肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第方。左肾上端平第1111胸椎下缘，下端平胸椎下缘，下端平2 2腰腰椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾低半个椎椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾低半个椎体体(略低略低1-21-2厘米厘米)。肾损伤可分为肾损伤可分为闭合性闭合性和和开放性开放性损伤两大类，损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。以闭合性损伤最为常见。肾损伤临床上分为：肾损伤临床上分为：肾挫伤、肾部分裂伤、肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层破裂、肾蒂裂伤肾全层破裂、肾蒂裂伤，以肾蒂裂伤最为凶，以肾蒂裂伤最为
9、凶险。险。肾脏损伤Renal Trauma1.了解肾损伤的致伤原因2.熟悉肾损伤的病理类型3.掌握肾损伤的临床表现4.熟悉肾损伤的诊断措施5.掌握肾损伤的紧急处理6.熟悉肾损伤的治疗原则一、肾损伤的致伤原因肾脏解剖位置深而隐蔽正常情况下有一定的活动度肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤；周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。肾损伤的致伤原因闭合性损伤Blunt trauma直接暴力间接暴力开放性损伤Penetrating injury医源性损伤肾
10、本身病变二、肾损伤的病理类型肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle Injury肾损伤的病理类型肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle Injury肾损伤的病理类型肾实质损伤肾脏挫伤Contusi
11、on 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle InjuryClassified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee Scale轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤II 浅表裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗IV全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V 肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供三、肾
12、损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿四、肾损伤的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是：血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热肾损伤的临床表现 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。出血停
13、止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。肾损伤的临床表现 血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。肾损伤的临床表现 局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 感染发热五、肾损伤的诊断诊断目的：q 明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤q 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均
14、要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。其它辅助检查B超检查静脉肾盂造影 CT检查动脉造影肾损伤的诊断1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备六、肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积肾脏
15、损伤的治疗 3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者q 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大q X线提示肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者q 原则上选择经腹入路q 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影q 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂q 尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。右肾下极动脉栓塞输尿管损伤Ureteral Trauma医源性损伤手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手
16、术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。膀胱损伤膀胱损伤Bladder Trauma华西泌尿urohxWest China HospitalurohxWest China Hospital膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约
17、80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂q 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。q 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：二、膀胱损伤的主要症状和体征：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现“
18、腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。诊断的目的：+有无膀胱损伤+膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤的诊断：根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。+无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无
19、菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染五、膀胱损伤的并发症：v 腹膜炎v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松
20、解术或再吻合术。v 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。尿道损伤尿道损伤Urethral Trauma华西泌尿urohxWest China HospitalurohxWest China Hospital 尿道损伤的致伤原因：0 尿道外暴力闭合伤0 尿道外暴力开放伤0 尿道内暴力伤0 非暴力性尿道损伤 病理0 尿道挫伤0 尿道破裂0 尿道断裂 分期 0 损伤期（3天内）0 炎症期（3天-3周）0 狭窄期（3周-3月）悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗
21、症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤1 前尿道损伤特点0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”0 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。后尿道特点0 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道
22、。0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。前后尿道损伤的比较 1 临床表现 v 尿道出血v 疼 痛v 排尿困难 尿 潴 留v 血肿淤斑v 尿 外 渗v 感染坏死 前后尿道损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。直肠指
23、检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。判断伤情：q全身情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗尿道会师术后尿道损伤尿道会师术后尿道损伤临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.检查生命体征B.建立静脉通道C.询问病史（致伤方式）D.体格检查（受伤部位）E.试行保留导尿F.血常规、小便常规G.腹部B超H.CT检查I.输液、输血J.让病人排尿