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1、2019 年医务部工作计划2019 年是我院快速发展的关键之年，医院将整体搬迁至新院区，一个三级医院的整体规划将指引着我们迈步向前。医务部将紧紧围绕三级医院创建的主题，着力加强医疗质量和安全管理，对照县医院医疗服务能力推荐标准要求，积极推动各项医疗技术开展，提升我院专科技术能力，以规范医疗行为、强化落实核心制度为抓手，创新工作思路，细化医务管理脉络，促进医疗服务能力和科室管理水平整体进步。计划如下：一、贯彻医疗质量管理办法一、贯彻医疗质量管理办法，加强医疗质量管理，加强医疗质量管理2019 年要根据江苏省三级综合医院评审标准实施细则的具体要求，以医疗质量管理办法为主线，落实医疗质量安全核心制度
2、管理，促进临床、医技科室管理水平进一步提升，运用质量管理工具，充分利用信息化手段，建立管理数据的共享，形成各项工作的闭环管理。1、学习先进经验，提高管理质量。医务部计划组织人员轮流至三级医院医务部门培训，学习上级医院先进的医务管理方法和经验，尤其是管理指标和考核指标的科学化建立，找到管理差距，着力整改，提高我院医务管理效率和质量。2、充分发挥各专业管理委员会的职能，落实委员会的制度、职责，并定期召开会议，做好会议记录并形成会议纪要存入档案。切实将医疗质量安全管理、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等工作纳入各委员会工作流程，群策群力，解决临床、医技科室在运行中存在的问题，促进医疗质量和
3、医疗安全。3、制度化督察临床医技科室，加强科室科秘书管理和教学秘书临床带教工作考核管理。每周组织相关质控人员通过现场和电子质控对重点科室、重点部门进行医疗质量督查，及时发现问题，及时整改，消除安全隐患。对各科的主要收治病种进行诊治规范管理，要求科秘书配合科主任做好符合本专科的诊疗规范和流程，并落实科内培训，医务部定期对科内人员掌握情况进行督查，通过电子病历质控进行信息化管理，对掌握较差的人员纳入绩效管理，直至降聘处理。4、进一步强化科室质量管理小组职能，发挥科秘书和教学秘书职能，提高科主任的执行力，科内实施层级管理；加强科室内质控小组的管理，科主任每月对医政简报中反馈的问题进行分析，制定整改措
4、施；科秘书协助科主任每周对科室全面检查，按等级医院评审要求做好科室每月台帐及各种记录本；安排好每周工作计划并实施。督促科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量和病历书写的及时性及归档的及时性；科室各项讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况。5、继续加强重点急诊重症手术科室的监管，重点检查危重疑难病人的管理和上报制度，查看医务人员对危重病人治疗各环节的熟练度和规范度。加强围手术期的管理，继续协调手术室与手术科室协作关系，保证手术安全、有序进行，把好手术关。6、对照县医院服务能力基本标准和推荐标准，列出各专科未开展的
5、医疗技术，根据我院诊疗特点，敦促科主任对本专科的医疗技术发展提出规划，制定技术规范、操作流程。医务部积极推进与各上级医院合作，尤其是与江苏省人民医院对接，加强专科间的联系，促进技术协作。加强医疗技术的管理督查，技术开展的申报流程、审核流程、确认流程要经医疗技术管理委员会（或学术委员会）、伦理委员会的讨论决定。新技术、新项目开展在科室层面的申报要进行科内讨论，科内对技术开展的规范、本院本科在医院等级、人员资质、设备、病情变化的抢救能力等方面具备的条件，技术可行性、风险防范预案、培训、外请专家的备案。7、做好医疗技术资质授权工作，细化医疗技术资质申报、授权、督查等工作，加强手术分级管理，对越级手术
6、、违反权限的医师处罚加强。8、继续开展肿瘤病人的 MDT。努力拓展 MDT 诊疗范围，尤其是在多发伤、内外科疑难病例诊治方面开展工作，为患者提供最优的诊疗方案，积极探索建立门诊 MDT，减少门诊误诊和推诿病人的现象。9、进一步规范高值耗材管理。进一步完善各科高值耗材管理小组，监督科室高值耗材管理质量活动，利用高值耗材管理系统进行全面的督查，严格按照高值耗材管理规范进行管理。10、继续做好重大手术、重点病种备案制，要求在重大手术、重点病种的诊疗实施前要求治疗组组长就患者病情、诊疗方案、手术风险、并发症、预后、费用及可能发生的突发病情变化与患方进行详细沟通交代，治疗组组长将患者或患者家属带至沟通办
7、进行点对点重点沟通，签署沟通记录，全程进行录音录像，确保沟通质量和效果，并保留沟通的影音资料。二、二、加强药事管理，促进合理用药加强药事管理，促进合理用药1、正确认识医院药学面临的机遇与挑战，积极争取上级部门、各临床科室的大力支持，充分发挥临床药师的作用，为住院患者提供全程（入院、治疗方案变更时、出院）药学服务，创建医、药、护共同合作新型工作模式，最大限度地降低各种差错发生率，避免各种药源性伤害。2、加强处方点评、临床药师参与查房、会诊、医嘱点评、大处方分析、出院病历抽查，积极开展临床药学工作。重点推进临床药学工作，可加强医师与药师间的联系、沟通。针对不同问题采取相应措施，保证用药安全。3、重
8、点对抗菌药物临床应用进行规范管理，开展多学科的抗菌药物的管理（AMS-MDT）对抗菌药物联合应用进行专项点评，对住院患者抗菌药物使用强度统计和一类切口手术抗菌药物相关使用率统计等数据依托信息电子化，使抗菌药物的各项数据统计更加简洁化、准确化，并且坚持贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在规定范围内。4、在2018 年管理镇江市重点监控品种（30 种）的基础上与各临床沟通对各品种使用适应症、疗程进行更加规范管理。三、完善信息化质控管理，提高医疗质量三、完善信息化质控管理，提高医疗质量大力推进医院信息化建设，提高管理效率，逐步实现台账资料的信息化保存。1、集合电子病历，运
9、用医务、科教管理系统，使我院医务管理信息化达到一个新的高度。充分利用电子病历质控系统，对科室进行质量分析。整合信息系统数据，让科室管理者能第一时间掌握科室运行情况，从而更好地管理科室。利用新电子病历系统实现病历环节质量控制，及时更新部分电子病历模板，增加手术患者麻醉计划单。2、2019 年准备实施门诊电子病历运行，对门诊病历实行集中打印，门诊处方按要求、科室要求全部打印手签。加大对门诊病历处方的规范管理。对病历系统瘫痪的应急流程重新制定。3、我们将实施国家卫健委最新病案首页，为下一步开展 DRGs 做好前期工作。进一步开发手术麻醉系统的功能，使手麻系统数据的进一步对接于临床、科研，最终提升麻醉
10、安全水平。四、加强医患沟通，减少医疗纠纷四、加强医患沟通，减少医疗纠纷1、严格执行不良事件的管理制度。加强不良事件申报及分析考核。不良事件的规范管理对减少医疗纠纷、投诉具有重要意义，可以通过不良事件的规范处理，从事件中吸取教训，并制定标准/流程，减少不良事件发生。对已发生的事件要进行深入的调查，查明、了解和强调不良事件的潜在原因，了解事件如何/为何发生（或发展趋势）分析事件的表面（近端）原因，找出根本从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生），对于科室不做不良事件分析的扣科主任考核分 1 分；分析不规范的视情况扣除考核分 0.1-0.5 分，由此促进科主任重视不良事件的申
11、报、分析，从中吸取教训，减少纠纷投诉发生。2、继续努力解决医疗纠纷，在执业环境日益严峻、医疗纠纷日益增多形式下，积极主张根据国家九部委文件，特别是江苏省医疗纠纷预防与处理条例，积极引导患者走司法途径合理解决医疗纠纷，同时也积极联合医患纠纷调解中心，积极和病人调解解决纠纷，努力减少不良影响及损失。3、联合科教科做好医疗安全教育培训。1 进行医疗安全讲座培训。2 邀请专家进行防范医疗纠纷培训。3 进行一次医疗法律法规培训。4.举行一到二次院内典型纠纷分析。五、加快胸痛、卒中、创伤中心建设五、加快胸痛、卒中、创伤中心建设医务部落实专人负责三个中心建设，常驻急诊科，落实人员、流程、诊疗规范管理，做好台
12、账资料，进一步强化急诊救治能力，争取在 2019 年提出胸痛中心、卒中中心审批申请。并进一步完善创伤中心的准备工作，增强多发伤患者的救治能力，畅通急救程序，缩短急诊手术响应时间，提高抢救成功率。六、实施日间病房管理，推进日间手术开展六、实施日间病房管理，推进日间手术开展在眼科、泌尿外科、普外科等科室，选择一些简单的病种试行日间病房管理，规划路径及流程，切实减低均次费用缩短平均住院日。继续探索床位使用制度，保证医院医疗秩序有序进行。目前床位内管理虽然使收治混乱的情况得以改善，但是没有根本解决老百姓住院需求，轻症病人大量积压占用床位，而真正危重的病人滞留急诊室或者转院。七、加强麻醉的安全和管理。七
13、、加强麻醉的安全和管理。1、加强麻醉科各项制度的落实，加强和健全麻醉科医疗规章制度，是保证临床各类重大手术和各项医疗活动正常进行的前提，是确保手术患者安全的重要措施。2、加强科主任的工作督查，麻醉科主任针对每天安排的各类重大手术和疑难病症,首先要督促科室住院总医师合理和科学地安排各级麻醉科医师实施麻醉，并严格要求上级医师认真指导下级医师实施麻醉操作，实行严格的麻醉药品查对制度和管理制度,加强对手术患者围手术期的监控,并重视每一例手术患者的麻醉选择；科室人员要加强团结,互相协作,实行负责制,从根本上避免麻醉失误的发生。3、加强医疗文书的管理，医疗文书是医院质量控制的重点，是医院防止医疗差错事故的
14、重要工作之一。4、加强围手术期麻醉的管理，做到手术前访视，术中严密监测，术后及时回访并评价。5、加强麻醉风险的防范，提高麻醉专业人员自身素质，改善麻醉条件，增强麻醉风险意识和法制观点，减少麻醉风险的发生。八、加强围手术期管理，保障手术患者安全八、加强围手术期管理，保障手术患者安全进一步加强我院围手术期管理，发挥医院医疗质量与安全管理委员的作用，针对我院围手术期管理存在的薄弱环节进行分析，结合现行管理要求对原有围手术期管理制度进行及时修订，并通过外科现场工作会议、科内质量管理小组活动等多种形式广泛培训，让每一位外科医生掌握围手术期管理的流程和操作方法，认真执行每一步骤，确保手术患者医疗安全。九、
15、强化医院及临床科室的应急能力。九、强化医院及临床科室的应急能力。各科室建立突发事件应急预案，要求符合自己科室情况、具有可操作性，健全科室应急指挥系统，医疗救治人员职责明确、报告流程清晰、有合理的替代方案。医务部将联合相关职能科室对全院各科室的突发事件应急模拟演练，目的：检查医院医疗抢救小组及各医疗科室之间的配合情况；药品、物资准备情况，全力保障应对突发事件的能力，通过演练及时发现不足，同时制定整改措施。十、建立医疗人员专业技术档案。十、建立医疗人员专业技术档案。对我院医疗人员考核管理，档案中将对医疗人员一年来成绩和不足进行记录（包括业务考试成绩、著作论文、科研成果、继续教育学分、参加进修及学习班、差错事故、病人投诉等），年终进行考评，考评结果将作为医院进修、学习、评先树优、职称评聘等方面的重要依据。2019 年医务部将以医疗质量管理办法为抓手，以绩效考核促医疗技术、医疗质量、服务质量进一步提升，以科主任管理为重点，进一步提高我院的整体医疗水平。2018-11-06