3月质量分析(共15页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2013年3月护理质量检查结果与反馈护理质量是护理管理永恒的主题，护理质量的优劣直接关系到患者的生命和健康，2013年护理部在完善各项制度及质量检查标准后，于3月21-27日对全院18个护理单元进行了质量检查，质量检查结果如下：2013年1-3月份目标完成情况:护理文书书写、技术操作、基础护理、急救物品完好率、满意度、给药程序均达标。其中不达标的项目有特护一级护理、腕带佩戴率、洗手依从性、正确性不达标。 本月主要检查项目有护士长材料及病区各室的规范化管理，并针对手卫生、留置针的规范使用、预防导尿管相关感染集束化管理进行了专项检查。1、 护士长材料 各科室制度健全，护士

2、长有年计划、季度安排、月重点，护理质量检查认真，护理安全管理到位，除绩效考核外，各种资料基本按时完成，但内涵有待加强，根据护士长日查房标准，大部分护士长能够按照要求每日抽查一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管欠缺，有待进一步加强。 二、专项检查及分析日期检查项目检查内容存在问题及分析改进措施*-效果评价3.21手卫生1.依从性2.正确性3.洗手设施1. 依从性不达标:分析原因一是洗手指征不掌握，二是护理人员意识不到位1. 第一阶段：护士长例会培训2. 第二阶段：护理部追踪检查3.第三阶段：再评价3.21留置针规范使用1.敷贴的固定方法2.封管方法3.穿刺部位的

3、选择1.敷贴卷边：与敷贴粘贴方法不掌握有关2.封管的方法不掌握，科室缺乏有效的培训4. 健康教育欠缺，护士缺乏与患者主动沟通的意识，未重视留置针潜在问题可能引发的后果1.第一阶段：展开全院留置针使用情况调查2.第二阶段：汇总留置针使用过程中存在的问题3.第三阶段：制定培训方案进行授课4.第四阶段：再评价3.21预防导尿管相关感染1. 尿道口清洁度2. 管路的护理3. 引流袋的护理1. 个别男性病人尿道口擦洗不到位，原因可能与年轻护士在护理男性病人时心理障碍有关。2. 个别科室引流袋无标识，与责任护士工作量大，责任心不到位有关1. 第一阶段：反馈各科室存在的问题2. 第二阶段：科室自行培训3.

4、第三阶段：护理部督导检查三、季度检查存在问题1.特护一级护理：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位。存在问题：个别科室病床下杂物多；个别病人胡须长，指甲脏；输液执行单护士提前签字，个别病人无输液执行单；输液卡放在病人床头，未挂在输液架上；床头卡上护理级别与病历不符。 2.急救物品管理：检查18个科室急救物品合格率为100%。3.基础护理质量：患者卧位舒适，安全管理到位，床单位及周围环境清洁无污迹，六洁四无到位。存在问题：个别科室存在引流袋无标识； 床头卡填写有漏项； 试敏阳性床头卡、一览牌无标识； 男性病人尿道口擦洗不到位。 4.护理文

5、书：患者入院评估及时，手术前后评估、转科交接记录方面有待加强。存在问题：手术前漏评估；转科患者无交接记录；血标本采集医嘱漏签字或批量PDA录入。 5.消毒隔离：存在问题：手消毒液无开启日期；手卫生依从性较低；6.优质护理服务：为深入了解护理工作存在的问题，摸清患者对护理工作的满意度，本月护理部新增加电话回访出院病人，共调查患者 43人，共调查430项，其中不满意3项，总满意度为 99.30%，无护士受到患者口头表扬。存在的问题有：患者对护士技术操作水平不满意； 向患者对有关健康及疾病知识的宣教不够； 患者对责任护士是谁不了解。四、原因分析1.护士长管理力度不够，忙于事务性工作，对护理环节和细节

6、质量缺乏一定的监管。2.护理人员业务能力、个人素质参差不齐，工作缺乏责任心，不重视基础理论及专科知识的学习，业务素质差，工作缺乏主动性。3.护理人员协作精神差，本位思想严重，与病人的沟通交流不主动。五、整改措施1.对检查存在的问题就地反馈给各科室护士长，组织讨论查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，要求各科室对本月质控出现的问题引起足够的重视，立即整改。2.加强管理，对本科室人员的综合素质加强培训，以强带弱，合理分工。3.充分发挥质控小组作用，质控小组要自检自查到位。4.护理部加强督导检查，将本月存在的问题作为重点检查内容，不断追踪，直至问题解决。六、考试考核情况2012年新入院护士理论

7、考试成绩（N0级）科 室姓 名成 绩消化内科钟雪梅88神经内科魏婷婷86重症监护王 越86消化内科吴晓妍85心 内 科林晓晨84神经内科邵 梦84急 诊 科宋 健84骨 科刘晓梅80手 术 室李 静77儿 科王晓婷76手 术 室栾 颖76儿 科孙云婷76消化内科张力月76外 科秦铭跃75手 术 室王 浩74消化内科姜丽蓉74五 官 科孙雪娇73妇 产 科汪凡群68心 内 科林俊璇68外 科王晓燕68消化内科马情情65神经内科徐瑞雪62创伤外科孙香华60儿 科于艳宁60心 内 科王兆惠58急 诊 科陶桂先58创伤外科张 妮58外 科曹永青52外 科巴丽雪50骨 科王 晓47科室平均成绩科室成绩科

8、室成绩ICU86.00小儿科70.66消化内科77.60心内科70.00神经内科77.33妇产科68.00手术室75.67骨 科63.50五官科73.00外 科61.25急诊科71.00创伤外科59.002012年新入院护士操作考试成绩（N0级）科 室姓 名成 绩神经内科魏婷婷98重症监护王 越98心 内 科林晓晨98急 诊 科宋 健98消化内科张力月98消化内科姜丽蓉98外 科王晓燕98儿 科于艳宁98心 内 科林俊璇97消化内科钟雪梅96神经内科邵 梦96儿 科王晓婷96急 诊 科陶桂先96骨 科王 晓96手 术 室栾 颖95创伤外科孙香华95心 内 科王兆惠95创伤外科张 妮94.5骨

9、科刘晓梅94五 官 科孙雪娇94外 科曹永青94消化内科马情情93神经内科徐瑞雪93外 科巴丽雪93妇 产 科汪凡群91手 术 室李 静90儿 科孙云婷90外 科秦铭跃90消化内科吴晓妍89手 术 室王 浩85科室平均成绩科室成绩科室成绩重症监护98.00创伤外科94.75急 诊 科97.00儿科94.67心内科96.67五官科94.00神经内科95.67外科94.00骨科95.00妇产科91.00消化内科94.80手术室90.00护理规章制度考试成绩科 室姓 名成 绩外 科林 静100神经内王平平100消化内王丽芹97外 科娄艳红97产 房王玉香97创 外唐亚男97骨 科宁 娜97供应室栾艳

10、娜97I C U丁 娜97儿 科王晓菲97创 外吴红梅97产 房刘朝艳95心内科李东梅94I C U姜雨青94五官科吕 静94妇产科孙薇薇94神经内潘 健94产 房李灵芝94感染科张巧玲94心内科宫荣伟94骨 科王 琳94急诊科邢玲瑕92手术室王娟娟91儿 科李小平91消化内孔 静91妇产科王悦楠91外 科谢 婧91消化内初连莲91儿 科李 萌90五官科熊 伟89急诊科盛 洁88急诊科李东洋85手术室于雯雯83妇产科宋一佳82供应室刘淑梅82五官科孙玉华81供应室张文萍69心内科车美洁67骨 科孙小珺66创 外高 燕64I C U徐荣荣54神经内王 丽51科室平均成绩科室成绩科室成绩消化内科9

11、6.00手术室87.00外科96.00创伤外科86.00产房95.33骨科85.66感染科94.00心内科85.00儿科92.66供应室82.67妇产科89.00重症监护81.67急诊科88.33神经内科81.66五官科88.00备注：成绩不足80分的要进行罚款50元并补考，补考时间为：4月16日16:00地点：四楼授课室七、临床教学情况调查2012-2013年最满意带教老师调查汇总排名科 室姓 名票 数1妇 产 科宋一佳27票2心 内 科李东梅25票2外 科王丽华25票3手 术 室王璐璐23票4急 诊 科李东洋22票5五 官 科刘 娜14票6骨 科宁 娜11票6消毒供应室刘淑梅11票7儿 科

12、李 萌6票8神经内科王 丽4票8神经内科蔡 婷4票9消化内科孔 静3票9骨 科陈 静3票10创伤外科吴红梅1票2012-2013年临床教学情况调查表 项目科 室入院介绍未作讲课不及时出科考试开卷鉴定书写不认真带教工作不认真优秀带教科室否神经内科3票1票1票1票消化内科4票10票1票4票10票7票心内科1票2票1票骨 科1票1票1票1票创伤外科8票5票3票2票9票外 科2票1票1票1票小儿科4票6票2票1票妇产科1票2票1票手术室1票1票2票急诊科1票供应室2票2票1票五官科3票1票八、各科室质控分数（见下页）专心-专注-专业2013年3月护理质量考核分数汇总 系数 项目科室护士长工作（100分

13、）病区管理（100分）特护级护理（100分）基础护理（100分）急救/常规（100分）消毒隔离（100分）护理文书（100分）优质护理（100分）加分考核后实际得分0.20.80.60.60.20.20.20.2五官科15考核扣2.877586020202020287.2神经内科20考核扣1.0679606020192020296.94消化内科20考核扣0.96776060201919.520294.54心肾内科20考核扣480606020202020296骨 科20考核扣6.680606020202020295.5创伤外科15考核扣8.480586020202020+5289.6外 科15考

14、核扣7.580566020202020+5288.5妇产科20考核扣4.8806060202019.520294.7感染性疾病科2080606020202020300查体科2080606020202020300特殊科室小儿科护士长工作（100分）病区管理（100分）特护级护理（100分）基础护理（100分）急救/常规（100分）消毒隔离（100分）护理文书（100分）优质护理（100分）新生儿监护室（100分）加分考核后实际得分0.80.20.40.60.20.20.20.20.2286.7673考核扣3.74204058202019.52020ICU护士长工作（100分）护理文书（100分）

15、优质护理（100分）基础护理（20分）病人安全（60分）病情掌握（20分）病人管理（20分）医院感染（30分）护理管理（20分）护理服务（30分）2991.00.30.20.75100302020602019302030急诊科护士长工作（100分）护士素质（10分）环境管理（40分）物品药品（40分）急救质量（70分）护理管理（40分）优质护理（100分）294.41.00.90.2100考核扣3.6104038704020门诊部护士长工作（100分）护士素质（60分）诊室环境（40分）服务质量（80分）消毒隔离（20分）加分考核后实际得分10060408020300手术室护士长工作（100分

16、）环境管理（60分）消毒隔离（60分）手术病人（60分）器械辅料（20分）297.77100考核扣1.73606059.5020消毒供应中心护士长工作（100分）人员管理（20分）环境管理（30分）质量管理（80分）业务管理（40分）消毒监测（30分）3001002030804030血液透析室护士长工作（100分）环境管理（20分）消毒隔离（60分）物品管理（40分）病人护理（60分）护理文件（20分）3001002060406020产房护士长工作（100分）环境管理（20分）专科护理（60分）专业急救（20分）健康教育（20分）消毒隔离（40分）护理文书（20分）安全管理（20分）30010

17、020602020402020中心摆药室行为规范（60分）工作质量（80分）护理服务（60分）环境管理（40分）消毒隔离（60分）30060806040602013年3月护理质量督导存在问题汇总表科室日期存在问题扣 分加分总分护士长工作病区管理特级护理基础护理急救常规消毒隔离护理文书优质护理监护室五官科3.206.7.18床患者床头卡信息不准确；19床患者未正确佩带腕带；报表上交不及时-5-3-200000-10神经内科3.20输液前未使用手消毒液消毒手；29床留置针固定方法不正确；第一组液体无加药人签字，实习护生戴耳钉0-1000-100-2消化内科3.2028.37.48床床头卡有漏项；加

18、药后护士未签字；消毒液无开启时间；初立旭监测记录单漏签字0-3000-1-0.50-4.5心肾内科3.28王子云19：00漏测一次000000-0.50-0.5骨 科3.2115.27床引流袋无标识；38床床头卡与病历不符0-1-200000-3创伤外科3.2134床腕带挂在功能架上；报表上交不及时-50-200000+5-2外 科3.2112、21床留置针未记录注射时间；22床胸腔闭式引流无标识；4、26床试敏阳性未标注-50-400000+5-4小儿科3.213床留置针未标注时间；报表上交不及时-500-200000-7妇产科3.28刘爽出院时间错误；000000-0.50-0.5查体科0

19、0000000感染科00000000特殊科室护士长工作待产室环境专科护理专业急救健康教育消毒隔离护理文书安全管理总分产 房00000000护士长工作护理文书基础护理病人安全病情掌握病人管理医院感染护理管理护理服务优质护理总分重症监护3.24转科患者无转运交接记录00000-10000-1护士长工作环境管理手术病人消毒隔离手术器械敷料加分总分手术室3.21手术前漏评估000.500-0.5护士长工作环境管理物品管理消毒隔离业务管理消毒监测血液透析000000护士长工作护士素质诊室环境服务质量消毒隔离门诊部00000护士长工作护士素质环境管理物品药品急救质量护理管理优质护理急诊科3.25上班手机未

20、震动；急救药品中近效期药品标识不规范，登记薄中专管员未登记000-2000-2护士长工作人员管理环境管理质量管理业务管理消毒监测消毒供应中心000000行为规范工作质量护理服务环境管理消毒隔离中心摆药室000002012年 3 月护士长报表上交情况汇总科室科室项目轮转表目标管理质量反馈压疮跌倒学生考卷护理缺陷五 官 科3.203.25未交无无3.26上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收神经内科3.284.24.6无3.243.26上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收消化内科3.204.14.1无无4.2上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交

21、下收心 内 科3.254.54.9无无3.25上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收骨 科3.234.23.29无无3.26上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收创伤外科3.254.8未交无无3.25上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收外科3.224.14.1无无3.18上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收儿科3.213.27未交无无未交上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收妇产科3.234.8未交无无4.2上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收产房无4.3无无无3.11上交下收上交

22、下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收ICU3.214.34.1无无4.3上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收手术室无4.34.3无无4.3上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收血透室无3.27无无无3.27上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收门诊部无无无无无3.24上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收急诊科无4.7无无无4.7上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收供应室无4.94.2无无3.25上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收查体科无无无无无无上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收感染科无未交无无无无上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收上交下收