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1、气管插管术与呼吸治疗气管插管适应证气管插管适应证头颈、面颌部手术和需麻醉者远离手术区；胸内（食管、肺、支气管、心外）、心内直视手术和邻近有可能致气胸的手术；需采取特殊体位如（俯、坐、侧、胸膝位等），难于保持呼吸道通畅者；胃肠道梗阻、饱食后急诊手术；创伤、出血、昏迷、休克，及高位截瘫者；在施行复合麻醉期间，采用操作性降压和降温者；术中需应用IPPV、PEEP等通气方式，和PETCO2监测者；婴幼儿的较大手术、术时较长者；手术以外的情况：心肺脑复苏、严峻呼吸道梗阻（喉痉挛、肺水肿等）、新生儿呼吸窘迫、肺不张等。气管插管器械气管插管器械喉镜喉镜：麻醉前应检查喉镜的工作状态是否良好。气管导管：应准备3
2、种不同型号的适用于病人的气管导管，以备不适之需。面罩面罩：选择适宜病人型号的面罩，麻醉诱导插管之前，通过面罩可充分供氧。一旦插管困难或失败，可重复面罩给氧，防止缺氧导致意外。口、鼻咽通气道口、鼻咽通气道：防止舌后坠、上呼吸道不通畅及牙关紧闭。插管钳：易于将气管导管送入气管。亦可将纱布条作咽部填塞而不会将纱条带出或取出口腔内的异物如：牙齿等。轴芯轴芯：检查是否有断裂，轴芯的尖端不要超过气管导管的侧孔，以免误伤气管。滑润剂滑润剂：用含有局麻药清薄水溶性润滑剂。涂于气管导管及轴芯上，尤其经鼻腔插管更显重要。吸引管吸引管：尺寸大小以能顺利通过气管导管为准，管腔及衔接头的口径要一致，防止分泌物阻塞。吸引
3、器吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。术前对气管插管难易度的评估术前对气管插管难易度的评估术前访视，是做好插管插管工作的重要环节，尤其对上、下呼吸道的有关病史、详细的物理检查，和气道解剖、病理生理资料的收集，进行插管难易程度的客观评定，可减少不该发生的意外。困难气道的预测困难气道的预测一般表现：一般表现：病史，有无肥胖，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，颞颌关节强直以及其他病理改变，如颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。张口度：张口度：指病人最大张口时上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。
4、甲颏间距：甲颏间距：颈部取充分后仰位，甲状软骨切迹至下颌尖的距离。甲颏间距大于6.5cm，插管无困难；66.5cm，插管可能有困难；小于6cm，插管多不成功。甲颏间距Mallampati分级分级根据患者张口伸舌后所看到的咽部结构等分为4级级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；级：可见咽腭弓，软腭；级：只可见软腭；级：仅可见硬腭。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。Mallampati分级Cormack-Lehane喉头分级喉头分级根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：级：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等；级：仅能看到声门后1/2或1/3部位的结构；级：仅见会厌；级：只能看
5、到咽后壁。、级插管多有困难。级插管多有困难。Cormack-Lehane喉头分级寰枕关节伸展度寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35。根据伸展度降低的程度分为4级：级：伸展度无降低；级：伸展度降低1/3；级：伸展度降低2/3；级：伸展度完全降低。根据寰枕关节伸展度的分级和根据寰枕关节伸展度的分级和Mallampati分级，分级，Bellhouse等提出一种预测气管插等提出一种预测气管插管困难双因素分析表管困难双因素分析表气管插管困难程度的双因素预测表气管插管困难程度的双因素预测表寰枕关节伸展度降低分级Mallampati分级4321DEEEABCDABBCAABBA：困难的可能性极小（可能为
6、1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）气管导管的选择气管导管的选择年龄导管内径（mm）F编号气管导管从唇至气管中段的距离*（cm）早产儿足月儿16个月612个月2岁4岁6岁8岁10岁12岁14岁以上2.53.03.03.53.54.04.04.55.05.56.06.57.07.58.5101212141618202224262830323610111112131415161617171818202026明视气管插管方法明视气管插管方法经口腔明视气管插管经鼻腔明视气管插管经口腔明视气
7、管插管经口腔明视气管插管将喉镜进入齿列并将舌体推向左侧，逐步轻柔用喉镜片向上提起，显露腭垂、会厌及声门。如声门高位不易显露时，可用右手将头抬起300，再次显露声门。将导管对准声门迅速插入气管，见导管套囊完全进入声门下，即拔除轴芯，助手从小套囊管注入适量气体（以不漏气为准）。放置牙垫、衔接麻醉机手控呼吸，听诊双肺呼吸音，观察胸廓对称起伏，可固定导管。经鼻腔明视气管插管经鼻腔明视气管插管将插管侧的鼻腔滴入0.5%1%麻黄碱（46滴），令病人尽可能头后仰，继之喷入1%2%丁卡因。数分钟后，病人觉鼻腔通畅及麻木感时，把涂有水溶性滑润剂的鼻腔导管准备妥当。将导管送入鼻孔，导管纵轴按鼻唇沟垂直的方向，沿下
8、鼻道无阻力的情况下进入。逐步在进入口腔喉镜窥视下，见到鼻腔导管，可借助插管钳将导管对准声门，请助手推进导管进入气管，待套囊完全进入声带以下，取出喉镜。判断导管正确部位后，套囊充气。人工通气、固定导管几乎在同一时间进行（要求插管全过程必须动作轻、稳、准和迅速）。将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门左手持气管导管沿喉镜片
9、压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。观察导管是否有气体随呼吸进出，或者用听诊器观察导管是否有气体随呼吸进出，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。气管插管拔管气管插管拔管拔管前46小时禁用镇静剂或肌松剂。向清醒病人做好解释工作，消除恐惧心理就。对于带管时间长的患者，拔管前2030分钟给予地塞米松0.1mg/kgiv.以防喉头水肿，或者是常规用庆大霉素、-糜蛋白酶雾化。准备好物品：负压吸引器，吸痰管，面罩，吸氧装置,气管插管用具。充分吸净存留在口鼻、咽喉部及气管内分泌物
10、。拔管前给予50%80%O212分钟。揭开寸带、胶布，放掉套囊肿的气体，将吸痰管插入气管导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边随气管导管一起拔出，拔管后，继续吸引口，咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐、误吸。必要时用石蜡油顺着外管壁内流润滑，以防损伤。立即给予面罩吸氧，氧流量4L/min，嘱病人大口喘气并协助其排痰。机械通气机械通气定义：用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气机械通气。机械通气的指征急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭全麻及全麻恢复期全麻及全麻恢复期预防性预防性:肺功能异常的病人在接受较大的胸腹部手术后为预防发生呼吸衰竭可在术后机械通气24-48小时。此外，对
11、一些高危病人(高龄、有其他合并症者)在大手术后可保存气管内插管并进行机械通气过夜以防止发生呼吸、循环及同手术有关的意外情况。急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性通气衰竭，诊断标准：PaCO255mmHg,pH15cmH2O,肺泡容积增加不明显，而压力可继续增加，从而肺泡压力伤及容量伤的时机增加。临床上根据病人情况选择“理想PEEP”(TheidealPEEP)的标准：吸入FiO20.5，PaO260mmHg,足够的心输出量。健康人自主呼吸时会不自主地进行间断深吸气，约8-10次/小时。这一现象称为“生理性深吸气”，其生理意义在于使局部萎陷或膨胀不全的肺泡复张。机械通气的病人失去这一生理功能，因此可常规
12、给病人3-5cmH2OPEEP,即所谓“生理PEEP”，也可给病人“间断PEEP”。有的呼吸机设有间断“叹气(sign)”装置，即一小时内设2-4次的两倍潮气量的深吸气。目前先进的呼吸机已不再设“Sign”装置，而用更符合生理的PEEP代替。(三三)机械通气的模式机械通气的模式操作通气(control,C)辅助/操作(Assist/Control,A/C)间断指令性通气(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)双相气道正压通气(BIPAP/Bi-Level)反比通气(Inverseratioventilation,IRV)吸气压力支持通气(Inspi
13、ratoryPressureSupport,IPS)持续气道正压呼吸(CPAP)自动化通气模式(Automode)操作通气操作通气(control,C)呼吸机按定好的潮气量和呼吸频率对病人进行通气，呼吸机完成全部呼吸作功。清醒病人不能耐受这种通气模式，可能同呼吸机对抗，而需大量镇静剂甚至肌松剂；因此这种通气模式较适合于昏迷或无自主呼吸的病人。辅助辅助/操作操作(Assist/Control,A/C)这种通气模式特点是有自主呼吸的病人可进行同步操作通气，如果病人停止自主呼吸，呼吸机自动转入操作通气。这种通气模式下呼吸作功仍由呼吸机完成，病人触发呼吸机，呼吸频率不再完全是机定的，有可能高于机定频率
14、，从而造成过度通气以及“人-机对抗”。出现这种情况应改用其它通气模式。间断指令性通气间断指令性通气(intermittent mandatory Ventilation,IMV.SIMV)同上述两种通气模式最大的不同是IMV允许病人在两次机械通气之间进行自主呼吸。因此IMV=C+自主呼吸，而同步IMV的SIMV=A/C+自主呼吸。这种通气模式的最大优点是由于病人可以进行自主呼吸，完成局部呼吸作功，从而局部降低胸腔内压力，减少机械通气对循环的干扰及正压机械通气可能造成的气道压力伤、容量伤。防止过度通气。病人呼吸肌得到锻炼，为逐步脱机作准备。减少“人-机对抗，”从而减少镇静剂及肌松剂的应用，对尽快
15、脱机有利。上述三种通气模式均有定容，定压两种：V-C，P-C，V-A产/C，P-A/C，V-SIMU，P-SIMV。双相气道正压通气双相气道正压通气(BIPAP/Bi-Level)BIPAP(德国产Drger,Evita系列)，Bi-Level(NPB，840系列)为吸、呼双相气道正压通气模式，设置指标：呼吸频率(RR)，吸气时间，吸气压力(高压力，Phigh)，呼气压力(低压力Plow)。VT决定于两压力差及病人肺组织的顺应性及阻力，VT=P(Phigh-Plow)Cdyn。BIPAP/正比Bi-Level最大特点是由于其特有的“开放通气系统”(opensystem),在整个机械通气过程中允
16、许病人自主呼吸，从而减少“人-机对抗”，呼吸作功及镇静、肌松剂的应用；Bi-Level更可保证吸呼同步，并在高压相进行压力支持；病人在这一通气模式下可完成从机械通气开始到撤机的全过程。反比通气反比通气(Inverse ratio ventilation,IRV)正常自主呼吸的吸：呼比值(I：E)为1：2；反比通气通过逐渐延长吸气时间改变I：E比值，使其成为1：1，1.5:1，2：1，4：1等同正常相反的比值。IRV的作用机制：延长吸气时间造成：气道压峰值(PIP)下降；平均气道压(mPIP)升高；局部膨胀不全或萎陷的肺泡充气、复张，改善顺应性较差肺组织的局部通气。缩短呼气时间造成：吸入的气体不
17、能完全排除，局部“扣押”在顺应性较差的肺组织内，防止这局部肺泡在呼气相萎陷；产生自发PEEP(Auto-PEEP)。IRV总的效应：改善顺应性差的肺组织的通气，使局部肺泡复张；改善通气/灌流比例失调，降低肺内分流(Qs/QT)；改善低氧血症。IRV的适应症：肺组织严峻受损，伴严峻低氧血症的ARDS病人。其副作用有：平均气道压升高，加重对循环干扰；病人通常不能耐受这种非生理性的通气方式，因此需用镇静剂及肌松剂完全打断病人的自主呼吸，进行完全操作的机械通气。IRV一般选用定压模式(P-IRV)，采用减速气流(DeceleratingFlow)进行通气。IRV也可在定容模式下进行。吸气压力支持通气吸
18、气压力支持通气(Inspiratory Pressure Support,IPS)这种定压辅助通气模式主要用于支持病人的自主呼吸；其优点是：降低病人的呼吸作功，使病人能尽快过度到完全自主呼吸，尽快脱机，从而减少机械通气的各种副作用。IPS可同其它通气模式共用(SIMV+IPS；BIPAP+IPS；CPAP+IPS)。IPS广泛用于脱机过程，设定压力在5-8cmH2O,主要克服因人工气道及呼吸机(管道；吸、呼阀；湿化器)附加的呼吸作功，成为脱机前常用的压力值。压力10cmH2O,IPS可成为一独立的通气模式，VT值决定于病人自己的作功程度及所设压力值的大小；呼吸频率则由病人决定。当RR过快时有产
19、生Auto-PEEP的可能，应注意其可能产生的临床不良效应。持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸(CPAP)病人经呼吸机进行自主呼吸，吸气期呼吸机为病人提供一高流速正压气流(Flow病人每分通气量的4倍)，呼气末提供一定数值的PEEP。这样，病人自主呼吸时肺内始终保持正压，从而降低病人的呼吸作功，并具有PEEP的所有治疗效应。CPAP单独或同IPS一起用于病人的脱机过程。自动化通气模式(Automode)压力调节容量操作(Pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)容量支持(Volumesupport,VS)适应性压力通气(AdaptivePressureVentila
20、tion,APV)适应性支持通气(AdaptiveSupportVentilation,ASV)(四四)触发系统触发系统(Trigger System)触发系统的功能是使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气。压力触发(Pressuretrigger)流量触发(Flowtrigger)(五五)各种监测及报警系统各种监测及报警系统监测及报警系统的主要功能是保证机械通气病人的平安；此外，还保证病人能得到有效的机械通气及即时了解病人肺力学功能的改变。监测内容包括：压力容量监测呼吸频率自主呼吸模式(IPS、CPAP)下应监测呼吸停止(APNEA)时间；先进呼吸机可监测病人肺的顺应性(C)及气道阻力(R)
21、。吸入氧浓度(FiO2)吸入气体温度呼吸机机械故障及断电报警压力检测压力检测压力：PIP、平台压(Plateaupressure)、平均气道压(Pmean)、PEEP、Auto-PEEP，声音及文字报警。定报警上限：高于PIP10-20cmH2O;造成气道压突然升高的原因：肺外因素：呼吸机管道梗阻(扭折、挤压)，气管内插管扭曲、管道内分泌物梗阻、导管套囊嵌顿阻塞导管开口。肺内原因：气管、支气管痉挛，分泌物阻塞，张力性气胸，“人机对抗”。定报警下限：PEEP以上5cmH2O；造成气道压突然下降的原因：各种管道连接松脱,整个通气系统内有漏气现象；人工气道气囊松气；呼吸机本身出现故障。容量监测容量监
22、测吸气VT、呼气VT、每分钟通气量；报警限定在每分钟通气量上下20%。呼吸频率(RR)检测自主呼吸病人应监测RR，无特殊原因长时间RR35次/min，会导致呼吸衰竭。报警上下限一般定在正常范围。自主呼吸模式(IPS、CPAP)下应监测呼吸停止(APNEA)时间；病人呼吸停止15秒，呼吸机报警，并在1560秒内开始自动转入操作呼吸模式。吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)及吸入气体温度检测及吸入气体温度检测吸入氧浓度(FiO2)：可由操作者设定报警上下限，也可由呼吸机自动报警，其范围为所设定FiO2的4-6%。吸入气体温度：先进呼吸机设有持续监测吸入气体温度的装置，当温度接近40摄氏度时会自动报警。
23、其他检测其他检测先进呼吸机可监测病人肺的顺应性(C)及气道阻力(R)。呼吸机机械故障及断电报警。通气参数设置的一般原则通气参数设置的一般原则维持有效的肺泡通气改善V/Q及氧合尽量减少副作用通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反响及其并发症）和动脉血气等检查结果。进行机械通气的步骤进行机械通气的步骤建立人工气道(气管内插管或气管切开置管)定通气各项参数.通气模式2.触发系统3.PEEP4.吸气流量(FLOW)5.FiO26.定各项监测内容的上下报警限7.湿化器调好上述各项指标，检查呼吸机工作正常，将呼吸机同病人连接，开始进行机械通气。30分钟后进行动脉
24、血气分析，根据结果作必要的指标调整：根据PaCO2结果调整VT、RR；根据PaO2调整FiO2、PEEP值。1 1、潮气量（、潮气量（V VT T）和每分通气量（）和每分通气量（V VE E）定容型潮气量为515ml/kg，每分通气量在610L/min静态和动态死腔有效潮气量与有效每分通气量疾病差异防止肺泡过度膨胀Ppeak40cmH2O，Pplat7.20)接受高碳酸血症(“permissivehypercapnea”)。此外，根据病人情况还可进行反比通气(IRV)。压力伤压力伤:气道压过高可造成肺泡破裂，气胸、纵膈气肿。对循环的影响对循环的影响由于正压通气时吸气及呼气(PEEP)期胸腔内产
25、生正压阻碍腔静脉的回流降低心脏的前负荷降低心脏每搏输出(SV)及心输出(CO)；对容量缺乏的病人可造成血压下降而影响全身各器官组织的灌流。此时应尽快扩容，必要时短期给予提升血压的药物(Dopamine,正肾等)。对于出现急性心源性肺水肿的病人，机械通气降低前负荷的效应，可能对病人有利。对肾功能的影响对肾功能的影响可能造成水、钠储留，尿量减少，原因：CO及血压下降影响肾脏的灌流内分泌改变：、心钠素减少；、肾素血管紧张素醛固酮系统激活，醛固酮增加；、抗利尿激素(ADH)增加。颅内压颅内压(ICP)改变改变胸腔压力升高阻碍颅内静脉回流ICP升高。对肝脏影响对肝脏影响由于CO，血压的下降，加上肝静脉回
26、流受阻(回流到下腔)，肝及内脏器官灌流减少。同人工气道有关的并发症同人工气道有关的并发症导管套囊压力过高导管套囊压力过高，长时间压迫气管造成局部缺血、粘膜糜烂溃疡、出血、气管软骨软化等，拔管后形成疤痕狭窄，严峻者形成气管食道瘘。预防：选用低压高容套囊导管每日用压力计测定套囊内压，保持压力不超过25mmHg。(气管粘膜毛细血管静水压=25mmHg)气管内导管插入过深气管内导管插入过深，进入右支气管，造成左肺不张，形成肺内分流，低氧血症。预防：插管后听双肺呼吸音，固定好导管，拍X线胸片，再根据导管的位置调整其深度。长时间经口插管的病人，可合并口腔压迫性溃疡长时间经口插管的病人，可合并口腔压迫性溃疡
27、。预防：每日清洁口腔，并改变导管在口腔内位置。经鼻腔插管应预防上颌窦炎。撤离呼吸机撤离呼吸机肺功能正常，机械通气时间短的病人如麻醉恢复期，撤机过程可迅速完成；而肺急性损伤、败血症合并多器官功能衰竭，神经-肌肉疾患等需长期机械通气的病人撤机过程需逐步进行，有时需数天才能完成整个撤机过程。撤机标准撤机标准循环稳定神智清楚，合作造成呼吸衰竭的原发病已基本操作营养情况良好，呼吸肌有力血气分析(ABG)结果：FiO20.5,PaO260mmHg,PaO2/FiO2150mmHg,PaCO245mmHg(不存在COPD)、PH7.35(不存在代谢性酸碱平衡紊乱)RR5ml/kg体重肺活量(VC)10-15
28、ml/kg体重最大吸气压力(MIF)-25cmH2O(保证拔管后病人排痰有力)撤机步骤撤机步骤将FiO2逐渐降到0.5将PEEP降至5cmH2O将压力支持(IPS)值降至10cmH2O将I：E恢复至1：2选病人可自主呼吸的通气模式：SIMV、ASV(适应性支持通气)、BIPAP，这些模式可同时加IPS或VS(容量支持)。逐步减少机械通气频率(每次减少2-4次/分)，让病人过度到完全自主呼吸的模式：CPAP+IPS、CPAP+VS；也可让病人完全脱机，经T-型管自主呼吸。病人到达停机各项指标后，停机、拔出气管内插管；气管切开的病人可保存气管切开内导管，仅脱机。拔管后给病人吸湿化的氧气，30分钟后
29、测定ABG同时监测病人的血流动力学及呼吸RR。整个撤机过程应在血流动力学及ABG的监测下进行。病人不能耐受撤机的表现病人不能耐受撤机的表现RR升高、VT降低、胸-腹反常呼吸、分泌物滞留、烦燥，心率、血压升高。出现上述表现应停止撤机过程，不要等ABG结果，因ABG恶化往往为病人不能耐受撤机较晚期的表现。将机械通气各项指标恢复到撤机前水平，同时寻找病人不能耐受撤机的原因。呼吸机出现机械故障或使用不当对病人呼吸机出现机械故障或使用不当对病人造成的损害造成的损害操作人员应熟悉呼吸机各项功能，防止因操作不当对病人造成损害。当呼吸机出现机械故障，或突然断电，应先用简易呼吸器接100%O2手动通气，再更换呼吸机或修复电源。呼吸机是重症医学最有用的也呼吸机是重症医学最有用的也是最致命的是最致命的没有最好的通气模式但有最好没有最好的通气模式但有最好的医生的医生谢谢！谢谢观看/欢送下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH