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1、卫生部二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）33 核心条款评 审 标 准评价要点自评结果1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作， 兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1【C】主要承担常见 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病病、多发病、 诊疗的设施设备、技术梯队和处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊部分疑难病的 疗。1诊疗工作。可 3.预防、保健、康复独立设置。4. 根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病提供 24 小时人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占急 诊 诊 疗 服 医院总床位的2%。5.
2、 医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。务。（）1.4.3.2编制各类应急预案。（）【B】符合“C”，并1. 重症医学床位占医院总床位的3%。2. 且符合重症评估标准的患者30%。3. 医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1. 重症医学科床位占医院总床位的5%。2. 且符合重症评估标准的患者40%。【C】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级 各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充
3、分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通 讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各 部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完1善。1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。1.6.4.1政府指令
4、的受援的二级医院， 应将“达标工作” 任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划， 有实施方案， 专人负责。（）【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1） 承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2） 开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1. 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2. 数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，和其它威胁生命需要紧急手术抢救） 、急性心肌梗死（ 仅STEMI）、急
5、性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。2.3.4 建立急诊住院和手术的 “绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊孕产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分对急性创伤、 娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性农药中毒、急 颅脑损伤、高危妊孕产妇和高危新生诊分娩、急性儿等重点病种的急诊服务流程和服务时限有明文规定，并且在技术、设施方心肌梗死、急 面提供支持。性脑卒中、急 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊2性颅脑损伤、 科
6、、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号和收费等）责任明确，各高危妊孕产 司其职，确保患者能够获得连贯、及时、妇等重点病种 有效的救治。的急诊服务流 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员程和服务时限有明文规定， 能落实到位。（）知晓履职要求。【B】符合“C”，并1. 用关键质量指标和服务时限来管理和协调各个相关科室的服务。2. 有培训和教育，措施落实到位。3. 职能部门知晓和履行监管责任，对存在问题和缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源和救治能力在本区域具有优势明显。2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。【C】2.6.1.1患者及其近亲属、授权
7、委托1. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2. 医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人对病情、诊 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗断、医疗措施 方案。3. 医务人员熟知并尊重患者的合法权和医疗风险等益。具有知情选择 【B】符合“C”，并的权利。医院 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人有相关制度保 员的告知情况能充分理解并在病历中体现。证医务人员履2.职能部门对上述工作进行督导、检查、行告知义务。 总结、反馈，有改进措施。（）【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受
8、、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。32.7.1.1贯彻落实医院投诉 【C】管理办法（试行）， 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。实行“首诉负责制”，2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。设立或指定专门部 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安门统一接受、处理患 全教育培训及相关法律法规培训和测试，有奖罚措施。者和医务人员投诉， 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。及时处理并答复投诉人。（）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处
9、置机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【C】1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供3.1.2.1 临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活在诊疗活动中，严 动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对格执行“ 查对制 程序。核对时应让患者或其近亲属、
10、授权委托度”，至少同时使 人陈述患者姓名。用姓名、年龄两项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓等项目核对患者身 名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等份，确保对正确的 （禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依患者实施正确的操 据）。作。（）3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1. 各科室对本科执行查对制度有监管。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3 有手术安全核查和手术风险评估制度和工作流程。【C】1. 有
11、手术安全核查和手术风险评估制度和流程。2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位和标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者3.3.3.1有手术安全核查和过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2） 第二步：手术开始前：三方共同核查患手术风险评估制度者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位和标识，并确认风险预警等内容。手术和流程。（）物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（
12、3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手 术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用 物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4. 手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2. 手术核查手术风险评估执行率95%。5【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2
13、.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵【C】1. 对员工提供手卫生培训。2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3. 手术室等 重点部 门外 科洗手操 作正确 率100%。【B】符合“C”，并循手卫生相关要 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。求。（）2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度 和 流 程 。（）【C】1. 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2. 接获危急值报告的
14、医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息， 按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师 报告，并做好记录。3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能 够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并 有语音或醒目的文字提示。6【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、 有效。3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件和隐患缺陷的制度和可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。【C】1. 有医疗安全（不良）事件的报告制度和流程， 多种途经便于医务人员报告。2. 有对员工进行不良事件报告制度的
15、教育和培训。3. 每百张开放床位年报告10件。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良） 事件的制度和工 作 流 程 。（）【B】符合“C”，并1. 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不 良）事件，采取防范措施。2. 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良） 事件。3. 每百张开放床位年报告15件。4. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1. 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2. 每百张开放床位年报告20件。3. 改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良） 事件报告系统”开展
16、网上报告工作。【C】1. 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2. 严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）规定的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件 直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统和卫生部 “医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对 接。4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价和“再授权”机制。74.3.5.1 【C】对实施手术、麻 1
17、.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技醉、介入、腔镜 术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度和诊疗等有创技 审批程序。术操作的卫生 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目技术人员的授 录。权制度。（）【B】符合“C”，并1. 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2. 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3. 抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库， 定期更新。4.6.2 实行患者病情评估和术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根
18、据 临 床 诊断、病情评估的结果和术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【C】1. 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2. 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题和对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进 成效。4.6.8 科主任、护士长和具备资质的人员组成质量和安全管理小组，有适用质量和安全管理核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全， 建立“非计划再次手术”和“手术并发症
19、”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.3有“非计划再【C】1. 有“非计划再次手术”相关管理制度和流程。2. 将控制“非计划再次手术 ”作为对手术科室质次手术”的监 量评价的重要指标。测、 原因分 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。析、反馈、整 4.对临床手术科室医师和护士培训。8改和控制体系。（）【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分 析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”
20、， 定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。【C】1. 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入2. 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3. 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4. 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范和流程。5. 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6. 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并住、出科符合 1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。指征， 实行“ 危重程度评分”。（）2.
21、 符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3. 科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并1. 重症监护患者入住、出科符合指征90%。2. 符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3. 职能部门履行监管职责。4.8.4 严格执行导管相关血流感染预防和控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防和控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。94.8.4.1【C】有医院感染 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。管理相关规2. 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、定，对呼吸 物品浸泡时
22、间等。3. 有医疗废物管理相关规定及措施。机相关性肺4. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，炎、导管所 留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。致血行性感5. 落实抗菌药物临床使用相关规定。染、留臵导 【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期 尿管所致泌 分析、评价及整改措施。尿系感染有预防和监控 【A】符合“B”，并方案、质量 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。控制指标， 2.通过运用监控指标比较和分析的结果，体现院感并能切实执 控制的改进成效。行。（）4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床使用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督
23、机制。【C】1. 院长是抗菌药物临床使用管理第一责任人：（1） 将抗菌药物临床使用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2） 明确抗菌药物临床使用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床使用管理中的职责分4.14.5.1抗菌药物临床使用管理工，层层落实责任制。（3） 根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物使用控制指标。2. 临床科室负责人是本科抗菌药物临床使用管理第一责任人：（1） 将抗菌药物临床使用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。责 任 制 。 （2）设定本科抗菌药物使用控制执行指标，落实到人。（）【B】符合“C”，并1. 建立、健全抗菌药物临床使用管理
24、工作制度和监 督管理机制。2. 和临床科室负责人签订抗菌药物合理使用责任状。10【A】符合“B”，并1. 按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床使用和细菌耐药监测的信息。2. 上报信息准确和可追踪溯源。4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床使用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。【C】1. 医师抗菌药物处方权限制度和程序。2. 药师抗菌药物调剂资格管理制度和程序。4.14.5.7严格医师抗3. 医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并菌药物处方 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床使用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。权限和药师2. 医师经培
25、训并考核合格后，授予相应级别的抗菌抗菌药物调 药物处方权落实到每名医师。3. 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资剂 资 格 管理。（）格落实到每名药师。【A】符合“B”，并随机抽查处方和医嘱结果签发医师和授权管理名 单保持一致95%。4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。【C】1.有规范病理诊断的相关制度和流程。4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）2. 病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相 符。3. 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及 时联系送检医师。4. 阅片时必须全面，不要遗漏病变。5. 有上级医师会诊制
26、度，并有相应记录。6. 因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原 因。7. 疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8. 病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9. 有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10. 常规诊断报告准确率95%。【B】符合“C”，并1. 有完整资料证实上述制度得到有效执行。2. 常规诊断报告准确率97%。3. 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手 术标本的冰冻和石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并1. 常规诊断报告准确率99%。2. 根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT
27、）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，11严格执行输血技术操作规范。【C】1. 有血液贮存质量监测规范和信息反馈的制度。（1） 有计算机管理设施用于血液管理。（2） 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录 等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2. 使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同4.18.5.1有血液贮存质量监测规范和信息反馈的制度。（）冰箱存放，标识明显。（2） 储血冰箱有不间断的温度监测和记录。（3） 血液保存温度和保存期符合要求。（4） 贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5） 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
28、3. 输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4. 血袋按规定保存、销毁，有记录。5. 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在 问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题 和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案， 严格执行输血技术操作规范。【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1） 按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否
29、正确。（2） 血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及4.18.5.2供血者和受血者的血型无误。对血库领出 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何血液进行检异常现象。查核对。（） 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科和临床科室按照制度和流程要求检查落实情 况，对存在问题及时整改。12【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问 题和缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效
30、）的方案， 严格执行输血技术操作规范。【C】1. 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1） 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2） 有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3） 发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4） 一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。 要有调查时临床及时处理患者的规范。（5） 输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是和患者进行过4.18.5.5有输血不良反应及其处
31、理预案，记录及时、规范。（）交叉配血的血。2） 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3） 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本 进行比较。4） 用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6） 实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7） 输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8） 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参和解决。（9） 输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10） 职能部门会同输血科
32、对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2. 输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应， 有记录。3. 由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输 血不良反应的标准和应急措施的再培训和教育。4. 相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问 题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训和教育 后考核的记录。13【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题 和缺陷追踪评价，有改进成效。4.19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群和高危险因素，采用监控指标管理，控制并 降低医院感染风险。【C】1. 有针对重
33、点环节、重点人群和高危险因素管理和监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室和感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（ %）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源4.19.3.2有重点环节、重点人群和高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、追踪。4. 重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度和措施，并落实。【
34、B】符合“C”，并皮肤软组等主要部 1. 科室落实自查情况及存在问题总位感染有具体预防 结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期控制措施并实施。 核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。（）【A】符合“B”，并1. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群和高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 和手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码； 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病
35、案信息的查询系统。144.23.5.1采用卫生部发布的【C】1. 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2. 疾病分类编码人员有资质和技能要求。3. 有疾病分类和手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并疾病分类 ICD-101.落实培训计划，提供技术支持，提和手术操作分类 升培训和教育质量。ICD-9-CM-3，对出 2.病案科（室）定期和不定期对疾病院病案进行分类编码。分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。（）【A】符合“B”，并1. 编码员编码准确性不断提高。2. 临床医师熟悉疾病分类和手术操作分类。3. 有信息系统支持疾病分类和手术操作分类。5.3.3 开展优质护理
36、服务试点工作。【C】1. 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）相关政策、保障措施。3. 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4. 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5. 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率 80%，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1. 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2. 落实责任制整体护理工作职责。3. 责
37、任护士每天评估患者，掌握所负责15患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4. 每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5. 考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并和薪酬分配、晋升、评优等相结合。6. 优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并1. 实施优质护理服务中对存在问题和缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2. 患者和医护人员满意度明显提高。6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。【C】1. 有卫生技术人员执业资格审核和执业6.1.3.1准入相关规定。由具备法定资 2.各级各类
38、卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部质的经本院注门相关规定（如多点执业或对口支援册的卫生专业 等），按照本人执业范围开展诊疗活动。技术人员为患 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技） 者提供诊疗服 指导下执业。务。（）4. 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。【B】符合“C”，并1. 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2. 卫生技术人员执业资格管理资料完整。3. 研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施
39、院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大16额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。6.2.1.2【C】公立医院应对 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大） 须经集体讨论，免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过， 并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。集体决策并按 【B】符合“C”，并管理权限和规 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信定报批和公示， 息，职工知晓率80%。由职工监督。 2
40、.相关重大事项应事前充分论证。（）【A】符合“B”，并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。【C】6.4.2.11. 职能部门为每位卫生专业技术（医、护、卫生专业技 技）人员建立个人技术考评档案，并存有术（医、护、 个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。技）人员资质2. 卫生专业技术（医、护、技）人员有明的认定和聘 确的岗位职责，并具备必须的技术能力。用。（）3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1. 按照聘用
41、周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等） 进行审核评估。2. 有高危操作项目（含手术和介入等）授权制度和程序。3. 科室有卫生专业技术人员履职考核记录和评价。17【A】符合“B”，并1. 职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2. 在授权后至少每二年一次的能力和服务品质评价和再授权，作为继续聘用的依据。6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制和降低能源消耗，有具体可行的措施和控制指标。6.8.2.1水、电、气等 【C】1. 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合后勤保障满 理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房
42、有规足医院运行 范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24小时值需要。严格控 班制。制和降低能3. 有日常运行检查、定期定级维护保养， 且台账清晰。源消耗，有具 4.有明确的故障报修、排查、处理流程， 有夜间、节假日出现故障时的联系维修方体可行的措 式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并施和控制指 组织演练。标。（）【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施和目标并落实到相关科室和班组。【A】符合“B”，并1. 有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2. 后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3. 节能降耗工作有成效。6.8.4 有健
43、全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。6.8.4.3 【C】医疗废物处 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。置和污水处 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志和监测的原始记录。理符合规定。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理（）系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。18【A】符合“B”，并1. 有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2. 无环保安全事故。6.8.7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。【C】1. 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2. 有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3. 消防安全教育纳入新员工培训考核内 容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4. 每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检