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1、三级医院临床各科室准备资料目录第一篇：三级医院临床各科室准备资料目录临床各科室准备资料目录 5 一.科室管理1 1.卫生法律法规。2.临床诊疗指南 3.临床技术操作规范4.工作制度（见医院管理资料汇编） 一.科室管理2（一）科室简介（二）院、科两级目标责任书及考核结果。（三）科室管理资料： 1.科室年度工作计划、总结。2. 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。3. 医务人员档案（资格证、执业证复印件）。4. 科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。5. 科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社
2、会公益活动登记表。6. 科主任、护士长管理记录本。7. 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。8.科室获得的荣誉和奖励。9.科室排班本 提供原件且无执业医生资格不能单独排班。（四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。二医疗质量管理与持续改进（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。1. 医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。2.三级医院评审标准。3.2010 年医疗质量万里行实施方案。4.麻醉药品、精神药品目录。5.医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。6.医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度： 2010 年病历
3、书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、医院下发的“ 抗菌药物临床合理应用 ” 手册。（二）科室质量管理: 1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2.工作计划、目标、实施方案与工作总结3.本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少 见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于 5 种，需有对上述 5 种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医 疗、护理差错
4、防范措施。（四）医疗质量监控重点： 1.输血与药品的合理应用 2.围手术期的管理 3.有创诊疗操作 4.医院感染病例 5.病案书写 6.医疗纠纷、医疗、护理差错等。（五）各种记录本：1. 医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本2.药物不良反 应登记本 3.“危急值”登记本 4.输血不良反应登记本 5.交接班记录本。（六）临床路径： 1.目录：病种。2. 文件：临床路径红头文件、临床路径准入标准、医院临床路径管理制度。3. 临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。4. 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。 5.退出原因分析记录。6. 临床路径定期评估记录（平均住院日、变异
5、率、质量、费用）。7. 临床路径患者的入组率和入组完成率。8.临床路径检测指标汇总表。9. 职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。（七）单病种质量管理。1.单病种质量控制目录。2. 文件：单病种质量控制管理制度与工作流程、标准、实施方案。3. 单病种质量控制实施小组、成员及分工，培训记录。4.单病种质量信息登记表。5.职能部门的监管记录。6.科室的持续改进记录。三.医疗安全（一）医疗事故处理条例及法律、法规、医疗安全管理工作制度。（二）文件：安全管理委会、人员组成、职责，医疗安全、各种应急预案及处理流程、应急物资与设备储备计划、管理制度（医院、医务部发）。毒、麻、精药品使用管理制度（三
6、）科医疗安全管理。1. 科室成立安全管理小组、人员组成、职责、分工、活动记录。2. 科室医疗安全管理制度、工作计划、目标、实施方案、知情同意书、 医疗安全培训教育记录。3. 医疗纠纷、差错事故防范登记本（须有措施、对发生的隐患有处臵防范内容）。4. 危急值：科室“危急值”相关知识及处臵流程、培训记录本、 常见的“危急值”表、消防安全培训记录本。 5.科室毒、麻、精药品使用登记本。6.医患沟通技巧手册，医患沟通内容、方式、人员、报告制度。7. 医疗投诉登记本及处理全过程。8.有应急物质和设备储备管理措施、定期对其维护、保养、使用登记。四医院感染、传染病管理（一）医院感染管理规范、医院感染监测规范
7、、医院消毒技术规范、传染病防治法及相关法律、法规，部门规章和规范。（二）文件：院感文件、医院感染管理组织（院感管理委员会）、 医院感染预防与控制管理工作制度、职责、分工；院感工作计划 (重点部门与环节、重点人群与高危险因素、采用监控管理)、活动实施方案， 与传染病有关的各种制度、文件。（三）科医院感染管理1. 科室成立院感预防与控制小组、人员组成、职责、分工，活动实施方案。2. 院感预防与控制管理工作制度、工作计划、实施细则，院感知识培训与教育及督导活动。3. 各种记录本:院感预防与控制活动记录本（监测报告单、原因分析、整改措施，自查与上级督查活动记录、整改措施）、消毒剂使用登记本、三氧机及紫
8、外线灯使用登记本、医疗废物处理登记本、就诊区域消毒记录本、多重耐药菌监测及预警机制及医院感染控制登记本、医院感染病例登记本、医务人员职业暴露登记本、传染病登记本、院 感培训教育记录本。五医疗技术准入管理1. 科室诊疗技术一、二、三类目录。2. 文件：医院发的相关文件，新技术、新项目临床应用管理办法将临床管理规章制度中的此项内容复印。3. 临床新技术、新项目相关管理资料及制度（手术与高风险诊疗技术实行分级管理制和人员准入制）、科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目。4. 临床新技术、新项目申报资料风险预案、工作总结等相关资料； 科室临床新技术新项目申报资料
9、 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新 工作的可以无记录内容】。5. 新技术、新项目工作记录本（对新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况教学全程追踪管理与评价，期间 1 次月，至该项目技术完全成熟为止）及应用新技术不良反应记录本。6. 可能影响医疗技术安全和质量时，有终止此项技术的管理制度。六临床病例讨论记录本（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本：院外：本科医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表、记录本，职能部门的监控记录，持续改进记录。院内：多学科综合诊疗会诊记录、小结、职能部门监管记录、持续改进记
10、录。（四）死亡病例记录本：有监管记录及持续改进记录（五）术前讨论记录本 手术科室必备。七在职培训、临床教学、科研（一）在职培训：1. 医院文件：在职培训教育管理组织、管理制度和继续医学教育规划、实施方案。2. 科室在职培训医学教育计划(外出进修或短期学习)、要求、考核（医务人员学分记录表）。 3.科室业务学习资料、课件，业务学习、政治学习记录本，三基考试资料（试卷与成绩统计表）。（二）临床教学：1.医院相关文件及临床教学管理制度、临床实习大纲。2.科室临床教学计划、培训、要求、考核。3.临床实习生讲座课件。4.临床教学实习生考核记录表：病历书写、体格检查、穿刺技术、实习小讲座。5.教学总结。（
11、三）科研成果1. 文件及医疗科研工作管理制度、措施。2. 各类科研项目、经费、科研成果的相关资料及人才梯队的培养计划。3.医学科研论文登记表。八医疗服务行为、医德医风（一）医德医风 1.相关文件2.行风建设目标责任书3. 医疗职业道德手册（医院服务规范小册子）4.临床医师医德医风考评制度、实施方案 5.医德医风培训课件、记录本 6.医德医风奖励细则7.成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案，科室成立小组、成员、监督细则及相关记录。（二）医疗服务行为 1.医务人员行为规范 2.公民道德建设实施纲要 3.科室优质医疗服务项目 4.
12、病人满意度调查情况 5.工休座谈会会记录本九医院文件1.医院医疗管理文件、通知 2.医务科医疗管理文件、通知 3.护理部管理文件、通知 4.其他相关部门文件十.技术水平1. 技术项目完成情况汇总表2. 一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一.抗菌药物管理（一）文件：1.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部 84 号令）2.抗菌药物临床应用指南及指导原则 3.抗菌药物临床应用管理规范4. 四川省抗菌药物临床应用专项整治方案5. 医院抗菌药物临床应用专项治理方案及抗菌药物合理应用的管理措施。6.医院关于抗菌药物分级管理制度及药品分级目录、医师抗菌药物权限。（二）抗菌药物合理使用1.科室成立抗
13、菌药物合理使用管理小组、人员组成 2.科室抗菌药物合理使用管理小组职责、管理制度与措施 3.合理用药分析报告 4.药物不良反应登记本5.抗菌药物合理使用培训记录与考核。十二.科室培训资料及课件（一）相关文件：医院相关“三基”、“三严”培训管理制度及实施方案（二）科室：1. 科室培训管理制度、计划及实施方案。2. 培训内容：规章制度、诊疗指南、操作规范、专科知识、合理 用药、输血、应急预案、院感、医疗安全及法律法规培训等。3.培训课件 4.培训记录本 5.三基考核试卷 6.成绩汇总册第二篇：医院评审各科室 准备材料目录医院评审各科室 准备材料目录 依法执业管理（一）卫生法律法规（二）临床诊疗指南
14、 人卫版，2009 年（三）临床技术操作规范 军医版，2008 年（四）XXX 科临床诊疗资料1、XXX 科前五位单病种诊疗常规2、XXX 系统疾病诊疗及护理规范3、XXX 科临床路径（五）各级人员岗位职责（六）工作制度（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表 医疗质量持续改进管理（一）医院医疗核心制度（二）医疗安全、输血、病案书写（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX 科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本（七）交接班记录本医疗安
15、全管理（一）医疗事故处理条例及法规（二）医疗安全应急预案及处理（三）XXX 科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX 系统急危重症应急预案及流程3、XXX 科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录医院感染管理（一）医院感染管理规范（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX 科医院感染管理文件1、XXX 科院感管理小组组成及分工职责2、清洗、消毒指南3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物
16、使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施科室医疗技术准入管理（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本 医院感染管理（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册各种病例讨论记录（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本 科室培训教学及科研（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）
17、（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（四）XXX 科临床实习教学文件1、XXX 科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹科室管理（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX 科十二五规划2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年工作总结及 2012 年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX 科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、科室物品、药品、器械管理制度科室管理（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学
18、查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（七）工休座谈会记录本（八）病员随访记录本（九）科室大型设备档案管理，含保养维修记录医院医疗相关文件（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊技术水平（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病 历封面复印件 临床教学实习记录（一）实习医生病历书写考核记录表（二）XXX 科临床实习小讲座记录表（三）XXX 科临床实习小讲座课件抗菌药物管理（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（三）抗菌药物合理使用记录本1、XXX 科抗
19、菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX 科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施6、医院抗菌药物目录（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总第三篇：临床科室必备资料目录临床科室必备资料目录一.依法执业管理1. 医疗卫生法律法规（医院下发）2. 医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3. 科室人员排班表存档 ：2010 年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4. 临床诊疗指南：统
20、一购买、印刷？5. 临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理1. 医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编2. 专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：规章制度和岗位职责汇编3. 医务科医疗质量检查结果及反馈资料4. 科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1) 医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2) 医务科下发的各项政府文件如“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5. 药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规
21、、操作规范、岗位职责、工作制度 1科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编；其他各类质控小组人员职责另建。 2科室前五位病种诊疗常规、操作规范3. 科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1. 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2. 医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3. 科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、*科急危重症应急预案及流程3） 、医疗技术分级管理制度及相关文件4） 、手术分级管理制度及相关文件5） 、抗菌药物分级管理相关文件3）、*科医疗
22、知情同意制度4. 医疗安全管理小组活动记录本5. 医疗差错、事故登记本6. 医疗投诉登记本7. 医疗安全教育记录本8. 科室消防安全制度及培训记录本9. 差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10. 医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1. 医院感染管理规范2. 职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3. *科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4. 抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5. 多重耐药菌医院感染控制登记
23、本6. 输血及不良反应登记本7. 传染病登记本8. 医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9. 科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理 1科室一、二类医疗技术目录2. 二类医疗技术相关审批资料3. 县人民医院新技术、新项目管理资料4. 科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5. 科室开展新技术、新项目工作记录本(1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2) 新技术、新项目临床应用管理办法(3)科室临床新技术新项目申报材料： (4)各专业技术项目资料七.各种病例讨论记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编1
24、危重病人抢救记录本2 疑难病例讨论记录本3 术前讨论记录本手术科室4 会诊记录本5 死亡病例讨论记录本必须有 2010 年至今内容6. 科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1. 科室在职教育培训计划、要求、考核2. 科室培训资料、课件3. 科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010 年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本九.抗菌药物管理1、抗菌药物临床应用指导原则2、抗感染药物临床应用指南3、自治区抗菌药物临床应用管理规范4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX 科抗菌药物合理使用管理小组（2
25、）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX 科抗菌药物合理使用管理规定（4） 医院抗菌药物分级管理制度（5） *年抗菌药物分级管理品种目录（6） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38 号）（7）医院关于抗菌药物合理应用的管理措施5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理 1院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010 年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果2. 科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复3. 科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意
26、图4. 科务会记录本5. 科室物品、药品、器械管理制度十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况2 医院满意度调查情况3 科室优质医疗服务项目4便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知 1医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2二级医院评审标准.*年医疗质量万里行实施方案4. 麻醉药品、精神药品目录5. 医院关于合理用药的相关管理制度十三.院内文件1. 医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理
27、文件2. 其他行政文件如院刊等3. 党支部文件4. 统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理 1临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编2. 科室临床教学计划、培训、要求、考核3. 实习生讲座4. 教学总结十五.传染病管理1传染病记录本2 与传染病有关的各种制度、文件十六.临床路径管理 1科室规定病种临床路径2. 临床路径管理指导原则3. 县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案4. 单病种质量及临床路径管理制度5. 科室单病种质控记录等十七.手术安全管理1. 手术及有创操作分级管理制度2. 手术医师资质准入制度及审批程序3. 手术相关安全管理
28、记录注：一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！第四篇：临床科室资料目录临床科室资料准备目录一、科室管理材料1、科室简介。2、学科带头人及业务骨干介绍。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）5、2015 年科室工作计划和工作总结、2016 年工作计划。6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。7、科室组织结构示意图。8、科室近期分级管理情况 (诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管 床
29、位、调整诊疗小组记录)。9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。10、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。11、卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。12、院、科两级人员替代程序与替代方案。13、院、科两级应急预案。（1） 医院各类突发事件应急预案手册。（医教科制定）（2） 本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪 应急预案)。（3） 本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。14、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。1
30、5、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。16、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。17、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。18、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。19、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血 前)。20、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经胸外科、心内科、神经呼吸内科、ICU 等）。21、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。22、下级医院支援相关材料。23、科务会记录本。24、科室大型设备一览档案二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作
31、规范、危急重症病例的急救流程 (必须科室自己制定)。2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表 1)。三、手术管
32、理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。(1)医 院手术医师资格分级授权管理制度与程序。 (2)医院重大手术审批制度。(3) 医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术部位标识管理规定。(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。 (8)术后患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案 (落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风
33、险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规预案。四、临床路径管理（第一批按病种收费病种）(妇科、产科、骨科、神经胸外科、肝胆胃肠外科、泌尿外科)。1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。6、对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本中。7、临床路径每月统计表格(附表 2)，入组率不低于 80%，入组完成率不低于 70%。8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施
34、。五、单病种管理（第一批按病种收费病种）1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。2、科室开展单病种质量管理的病种目录。3、每个病种的单病种质量控制指标。4、科室专人负责上报单病种质量控制信息 (质控员职责，上报要求，流程)。5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。六、住院超 30 天患者管理1、医院关于住院超过 30 天患者管理的规定。2、医院缩短平均住院日的具体措施。3、科室住院超过 30 天患者专项讨论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。2、医院预约管理制度。3、出院患者健康教育相关
35、制度。4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。5、病区随访小组名单。6、出院患者随访登记档案 (对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。7、记录并实现 PDCA。八、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基培训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录
36、本中有）。2） 试卷用 A4 纸打印（包括填空、简答）。3） 课件可以是 word 版，也可以是 6 片 PPT 打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。九、科研教学
37、管理1、科研规划、计划、实施方案等相关材料。2、开展新技术新项目相关材料。（1） 新技术、新项目相关管理制度。（2） 科室新技术项目目录。（3） 临床新技术、新项目申报资料。（4） 临床新技术、新项目管理资料。（5） 新技术、新项目工作记录本。3、临床教学工作计划总结。4、师资建设有专（兼）职教师情况一览表。5、实习生培训。（1） 培训计划（理论、操作）。（2） 考核资料：试卷 操作技能考核。十、质量与安全管理(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理 小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管理与持续改进记录本， 自 2014 年开始记录；2016 年记录在“科室质量与安全管理小组记录本”中)。1
38、、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等 小组）。2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析(1)18 个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二、住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的 总例数、死亡例数、两周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。(2) 18 个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数 (手术科室)。(3) 住院患者安全质量。(4)单病种质量监测指标。(5)合理用药监测指标。3、质量与安全管理小组活动内容
39、:(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。(2) 定期进行病情评估制度检查、分析、整改。(3) 定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。(4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。(6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。(8) 抗菌药物管理。(9) 每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。4、医疗质量控制记录并实现 PDCA。（
40、1） 用质量检查表检查（每月检查）。（2） 结果用 EXCEL 汇总（每季度汇总）。示例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4）针对缺陷召开科室会议-头脑风暴-根因分析（鱼骨图）-找出原因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查（针对上次缺陷处理）。例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图 提出整改措施： 针对思想因素： 针对患者因素： 每月质检结果对比： 检查结果对比： 或通过分析表明：会诊制度：落实在2 月份最好，3 月份扣分最多，与松懈有关。危机值管理：病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。抗菌药物：在 2 月份所扣分值
41、最高，与 xxx 有关。5、科室质控指标（内外科分开）十一、医院感染管理1、科室感染管理领导小组负责按照科室医院感染管理资料册的目录和相关规定收集整理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯。2、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相关处置流程及预案：（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急 预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程）。5、院感知识培训记录。6、医院感染病例调查表。7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。8、医院感染防控工作自查报告。9、院感六本
42、医疗废物交接本、环境卫生学监测登记本、空气消 毒使用登记本或紫外线照射登记本、常用物品消毒灭菌登记本、科室手卫生依从性自查本、科室多重耐药菌监测记 录本按要求定期逐项登记齐全、记录规范。10、空气监测管理要求进行的监测记录，监测结果记录齐全、可追溯。十二、药物管理1、药物管理相关规定。（1） 抗菌药药物临床应用管理办法（84 号文）。（2） 广东省抗菌药物临床应用管理规范。（3） 医院抗菌药物应用专项治理方案。（ 4）医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录（包括医师分级授权目录）。（5）用药的相关资料，用药指导（抗菌药、激素、血液制品、药品基数等）（药剂科）。（6）XXX 科抗菌药物合理使用管
43、理小组及职责。（7） 科室人员抗菌药物使用权限。（8） 药、械不良反应上报登记。（9） 用药合理性分析。（10） 毒麻精药品管理使用登记。2、备用药品、急救药品及特殊药品的自查记录并体现PDCA。3、主管部门的督查记录及整改报告。十三、医德医风、医院文化管理1、患者意见登记簿。2、锦旗、感谢信登记簿。3、医德医风考评方案。4、医德医风教育培训记录。5、廉政承诺责任书。6、医院及科室文化理念。十四、患者安全管理1、患者身份识别及交接记录。3、危急值报告及相关记录。4、医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现PDCA。5、医疗风险管理（如突发 /重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠纷预警记录
44、并实现 PDCA。6、院内、外会诊相关规定及记录。7、医学装备相关工作制度、流程检测记录。8、仪器设备使用记录、维修记录、使用流程、操作规范。9、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案例的分析报告，对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流 等内容组织科室培训相关材料。十五、各种登记记录本 1、值班交接班登记本。2、术前病例讨论登记本。3、疑难病例讨论记录本。4、死亡病例讨论记录本。5、危急值登记本。6、临床路径病例登记本。7、不良事件上报登记本。(按表格填写，每例需填写两份，一份交医务科，一份科室留存) 8、医疗质量与安全管理持续改进记录本。(按记录本要求填写，质控小组活
45、动内容见本文质量与安全管理部分，各项自查内容及时间安排根据科室工作需要进行)。9、危重病例抢救登记与上报记录本。10、科室管理本。11、医患纠纷登记处理记录本。12、医德医风教育手册。13、设备使用维修记录本。十六、病历书写要求(除病历书写基本规范要求内容外)1、治疗组长对危急重症病人应在 24 小时内完成查房。2、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师 (含护理、医技)指导下执业，病历中有本院医师签名审核。3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。4、病情评估制度在病历中体现 (首次入院病人、危重患者、住院时间30 天、15 天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估； 手术患者依照手术风险评估制度进行评估。具体评估内容见医院 加强患者病情评估管理的通知)。5、诊疗计划：（1） 首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案， 包括检查、治疗、护理计划等。（2） 病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断