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1、临时用电作业许可证编 号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危险识别序号主 要 安 全 措 施确认人签字1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m6现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施7临时用电设施安有漏电保护器、移动工具、手持工具应一机一闸一保护8用电设备、线路容量、负荷
2、符合要求9其他补充安全措施生产部技术负责人意见安监部意见公司领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 验收结果： 签名：注：本证一式两份，一份交作业单位，一份安全管理部门留存临时用电风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3在化工危险场所接电时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离4警示标志不足设置护栏，盖板或警示标志。5不佩戴劳动防护用品按规定佩戴劳动防护用品6一人作业电工人员在作业时至少2人以上。7设备、工具不合格提前检查，必须合格8作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证9作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认10作业过程中出现危险品泄漏停止作业，人员撤离11作业后现场有杂物清理现场补充措施