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1、CRRT的规范化治疗CRRT的规范化治疗概述 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。血液净化标准操作规程（2010 版）概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal rCRRT CRRT is
2、 any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day 所谓CRRT 也就是指所有每天24 小时或接近24 小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。CRRTCRRT is any extracorpreal 历史 1977 年，Kramer 等首先提出了连续性动静脉血液滤过(c
3、ontinuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)1979 年，Bambauer-Bishoff 提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)1980 年，Paganini 提出缓慢连续性超滤(SCUF)1984 年Geronemus 提出CAVHD，1987-CVVHD 1985 年Ronco 首次将CAVHDF 应用于治疗l 例败血症合并MODS患者 1992 年Grootendorst 提出高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)1998 年，Tetra 等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)历史1977年，Kra
4、mer等首先提出了连续性动静脉血液滤过主要技术 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume
5、hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）血液净化标准操作规程（2010 版）主要技术缓慢连续超滤（slow continuous ultCRRT的规范化治疗培训课件_2CRRT的规范化治疗培训课件_2CRRT的规范化治疗培训课件_2CRRT的规范化治疗培训课件_2CRRT的规范化治疗培训课件_2CRRT的规范化治疗培训课件_2总 结总 结急性肾损伤 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指发生急性肾功能异常，包括从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个过程。急性肾损伤急性
6、肾损伤(acute kidney injuryRIFLE Criteria for Acute Renal DysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO.5ml/kg/hx 12 hrUO 50%Increase creatinine x3or GFR dec 75%or creatin
7、ine 4mg/dl(Acute rise of 0.5 mg/dl)HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF*=complete loss of renal function 4 weeks OliguriaRIFLE Criteria for Acute Renal“Acute on Chronic”DiseaseBaseline 0.5(44)1.0(88)1.5(133)2.0(177)2.5(221)3.0(265)Risk 0.75(66)1.5(133)2.3(200)3.0(265)3.8(332)-Injury 1.0(88)2
8、.0(177)3.0(265)-Failure 1.5(133)3.0(265)4.0(350)4.0(350)4.0(350)4.0(350)Creatinine is expressed in mg/dL and(mcmol/L).“Acute on Chronic”DiseaseBaseAKIN 分层标准 Stage Serum creatinine criteria Urine output criteria 1 Increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl Less than 0.5 ml/kg per
9、(26.4 mol/l)or increase to hour for more than 6 hours more than or equal to 150%to 200%(1.5-to 2-fold)from baseline 2 Increase in serum creatinine to Less than 0.5 ml/kg per more than200%to 300%hour for more than 12hours(2-to 3-fold)frombaseline 3 Increase in serum creatinine to Less than 0.3 ml/kg
10、per more than300%(3-fold)from hour for 24 hours or baseline(or serumcreatinine of anuria for 12 hours more than or equato 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increaseof at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)AKIN分层标准 Stage Serum creat适应症 肾脏疾病 非肾脏疾病血液净化标准操作规程（2010 版）适应症肾脏疾病血液净化标准操作规程（2010 版）肾脏疾病 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力
11、学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010 版）肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持Acute renal failureAsymptomatic,nonoliguric,adequate nutrition possible(Non)oliguric,haemodynamically stable;life-threathening hyperk
12、alaemia(Non)oliguric,haemodynamically unstableHigh risk of bleedingNo high riskExpectative(Increasing)uraemiaIHD#UnstableCitrate-CRRT CRRTStableAlgorithm for the dialytic treatment of acute renal failure according to circumstancesIHD=intermittent haemodialysis,CRRT=continuous renal replacement thera
13、py.Delay initiation of dialytic treatment to maximise the odds of native renal recovery,#if no citrate-protocol for CRRT,heparin-free IHD may be used as alternative treatment.Acute renal failureAsymptomati非肾脏疾病 非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝
14、性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010 版）非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓禁忌症 CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。无法建立合适的血管通路。严重的凝血功能障碍。严重的活动性出血，特别是颅内出血。血液净化标准操作规程（2010 版）禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。血液净化Potential indications for CRRT in the ICU Nonobstructive oliguria(urine output 200 ml/12
15、 h)or anuria Severe acidaemia(pH 30 mmol/l)Hyperkalaemia(K+6.5 mmol/l or rapidly rising K+)*Suspected uraemic organ involvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Bellomo and Ronco Crit Care 2000,4:339345Potential indications for CRRTPotential indications for CRRT in the ICU Progressive
16、 severe dysnatraemia(Na+160 or 39.5C)Clinically significant organ oedema(especially lung)Drug overdose with dialyzable toxin Coagulopathy requiring large amounts of blood products in patient with or at risk of pulmonary oedema/ARDSAny one of these indications constitutes sufficient grounds for consi
17、dering the initiation of CRRT.Two of the above criteria make CRRT highly desirable.Combined disorders suggest the initiation of CRRT even before some of the above-mentioned limits have been reached.*IHD removes potassium more efficiently than CRRT.However,if CRRT is started early enough,hyperkalaemi
18、a is easily controlled.For example,a fulminant liver failure patient with adult respiratory distress syndrome(ARDS),an international normalized ratio 3 and spontaneous epistaxis.Unless volume is rapidly removed,as fresh frozen plasma is rapidly given,the patient is very likely to develop pulmonary o
19、edema.Potential indications for CRRT治疗前患者评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。血液净化标准操作规程（2010 版）治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及CRRT 现状调查 Uchino 等报道:前瞻性、观察研究结果，2000.9-2001.12，23 个国家、54 家ICU、1006 例患者的CRRT 应用情况。除1 例外均采用V-V 通路，CVVH 占52.8%，33.1%不抗凝，平均剂
20、量为20.4ml/kg/h，仅11.7%35ml/kg/h。CRRT现状调查Uchino等报道:前瞻性、观察研究结果，2CRRT 现状调查 常用抗凝剂肝素42.9%、枸橼酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常见并发症为低血压19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中应用低分子肝素者出血为11.4%医院死亡率为63.8%，存活者中有85.5%肾功能恢复CRRT现状调查常用抗凝剂肝素42.9%、枸橼酸9.9%、甲Age(years)66(5174)Reasons to start CRRTGender(male)662/1006(65.8%)Oliguria/anuria 7
21、03/1002(70.2%)Premorbid renal function High urea/creatinine 531/1002(53.0%)Normal 590/1006(58.6%)Metabolic acidosis 437/1002(43.6%)Chronic impairment 283/1006(28.1%)Fluid overload 368/1002(36.7%)Unknown 133/1006(13.2%)Hyperkalemia 186/1002(18.6%)SAPS II 48(3962)Immunomodulation 136/1002(13.6%)Predic
22、ted mortality(%)41.5(23.071.4)Others 70/1002(7.0%)Hospital to ICU(days)1(07)ICU mortality 555/1003(55.3%)ICU to start(days)1.2(0.44.1)Hospital mortality 641/999(64.2%)Contributing factors to ARF SMR 1.38(1.281.50)Sepsis/septic shock 504/1003(50.2%)Major surgery 377/1003(37.6%)Low cardiac output 262/
23、1003(26.1%)Hypovolemia 201/1003(20.0%)Drug induced 176/1003(17.5%)Hepatorenal syndrome 73/1003(7.3%)Obstructive uropathy 20/1003(2.0%)Others 114/1003(11.4%)Data are presented as median and interquartile ranges(25th75th percentiles)or percentages;SAPS II,Simplified Acute Physiology score;Hospital to
24、ICU,duration betweenhospital admission and intensive care unit admission;ICU to start,duration between intensive care unit admission and study inclusion;ARF,acute renal failure;SMR,standardized mortality ratio;ICU,intensive care unit病人基本情况Intensive Care Med(2007)33:15631570Age(years)CRRT mode Antico
25、agulationCVVH 531/1006(52.8%)Unfractionated heparin 429/1000(42.9%)CVVHDF 342/1006(34.0%)Sodium citrate 99/1000(9.9%)CVVHD 132/1006(13.1%)Nafamostat mesilate 61/1000(6.1%)CAVHD 1/1006(0.1%)Low-molecular-weight 44/1000(4.4%)Dilution site for replacement fluid heparinPredilution 509/870(58.5%)Prostacy
26、clin 11/1000(1.1%)Postdilution 361/870(41.5%)Hirudin 9/1000(0.9%)Filter material Heparin-protamine 6/1000(0.6%)Polyacrylonitrile 457/975(46.9%)Others b 3/1000(0.3%)Polysulfone 209/975(21.4%)Combination c 7/1000(0.7%)Polyamide 164/975(16.8%)No anticoagulation 331/1000(33.1%)Cellulose triacetate 89/97
27、5(9.1%)Polymethyl-methacrylate 27/975(2.8%)Polyarylether-sulfone 14/975(1.4%)Cellulose diacetate 11/975(1.1%)Others a 4/975(0.4%)a 3 Polyester-polymer-alloy,1 ethylene-vinyl alcohol;b 2 danaparoid,1 warfarin;c 4 heparin-citrate,2 heparin-prostacyclin,1 nafamostat mesilate-low-molecular-weight hepari
28、nCRRT 使用情况Intensive Care Med(2007)33:15631570CRRT mode Hypotension 188/1000(18.8%)Bleeding 33/997(3.3%)Indwelling vascular catheter sites 13/997(1.3%)Intra-abdominal 3/997(0.3%)Gastrointestinal 3/997(0.3%)Nostril 3/997(0.3%)Sternal wound 3/997(0.3%)Others a 8/997(0.8%)Arrhythmia 43/1000(4.3%)Atrial
29、fibrillation 24/1000(2.4%)Supraventricular tachycardia 7/1000(0.7%)Cardiac arrest 4/1000(0.4%)Bradycardia 3/1000(0.3%)Ventricular tachycardia 3/1000(0.3%)Atrial flutter 1/1000(0.1%)Ventricular fibrillation 1/1000(0.1%)a Intracranial,lower leg,bone marrow aspiration site,oral,and pericardial并发症Intens
30、ive Care Med(2007)33:15631570Hypotension Venkataraman et al,J Crit Care,2002CRRT 处方与实际完成的比较Venkataraman et al,J Crit Car何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。Getting 等报道：早期开始RRT（BUN 42.6mg/dl）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT 的生存率高（39%-20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统 All Early st
31、arters:Late starters:p value(n=100)BUN 60 mg/dl(n=41)(n=59)BUN prior to CRRT(mg/dl)73.2(39.6)42.6(12.9)94.5(28.3)0.0001Serum creatinine prior to CRRT(mg/dl):nonrhabdomyolysis patients(n=89)a 3.26(1.8)2.69(1.6)3.59(4.3)0.025Serum creatinine prior to CRRT(mg/dl)rhabdomyolysis patients only(n=11)5.94(1
32、.2)5.73(1.06)6.50(1.8)0.387Creatinine clearance prior to CRRT(ml/min)b 15.1(19.3)17.4(26.4)13.4(11.6)0.332Albumin prior to CRRT(g/dl)c 2.61 2.76 2.50 0.049Oliguric on CRRT day 1(%)46.00 56.10 39.00 0.091Heart rate(beats/min)110.0 116.8 105.3 0.001Mean blood pressure(mmHg)88.0 87.8 88.2 0.915Cardiac
33、index(l/min per m2)5.07 4.95 5.15 0.525Stroke volume(ml)91.8 85 96.6 0.056Oxygen delivery index(ml O2/min per m2)738.8 707.6 760.4 0.239Patients meeting SIRS criteria prior to CRRT(%)91.20 94.60 88.90 0.345Hospital day of CRRT initiation 15.8(23.4)10.5(15.3)19.4(27.2)0.0001a Because of a different s
34、erum creatinine response,rhabdomyolysispatients are analyzed separately from nonrhabdomyolysis patientsb Two-hour early morning timed collections(incomplete data,n=70)c Incomplete data(n=91)Gettings et al.,Intensive Care Med 1999 Gettings et al.,Intensive Care Med 1999Gettings et al.,Intensive Car A
35、ll Early starters Late starters p valueHospital LOS(days)50.3(43.4)46.5(37.0)53.0(47.4)0.459Duration of CRRT period(days)a 19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.448Number of CRRT daysb 18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.546Survival(%)c 28.0 39.0 20.30 0.041Recovery of renal function in survivors(%)96.40 100
36、91.60 0.248a Time course of CRRT period from start to finish(includes days without CRRT)b Actual number of days where CRRTwas employedc Of survivors(n=28),16 were early starters and 12 were late startersGettings et al.,Intensive Care Med 1999 早期开始CRRT？Demirkilic 等回顾性分析3413 例心脏外科手术病人，其中61 例需CRRT 治疗（C
37、VVHDF），分为二组；27 例在Cr 5mg/dl 或K 5.5mEq/l 时开始CRRT 治疗，平均术后2.61.7 天；34 例在尿量100ml/8h 即开始，平均术后0.90.3 天。结果：早期和晚期组ICU 和医院死亡率分别为：17.6-48.1%，23.5-55.5%J Card Surg 2004;19:17-20早期开始CRRT？Demirkilic等回顾性分析3413例早期开始CRRT？Elahi 等报道了类似结果，1264 例心脏外科手术病人，64 例需CRRT 治疗（CVVH），分二组：28 例（晚期组），BUN 84mg/dl 或Cr 2.8mg/dl 或K 6.0mE
38、q/L 开始，平均术后2.62.2 天；36 例早期组尿量100ml/8h 即开始，平均术后0.80.2 天 结果：早期组和晚期组，医院死亡率为22%vs43%Eur J Cardiothorac Surg 早期开始CRRT？Elahi等报道了类似结果，1264例心脏治疗时机的选择 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行CRRT。血液净化标准操作规程（2010 版）治疗时机的选择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐35
39、4mol/治疗时机的选择 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。血液净化标准操作规程（2010 版）治疗时机的选择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARD应用CRRT 原因 Louise 等进行的随机、多中心流行病学调查显示：116 例ICU 患者应用CRRT 原因分别为：少尿或无尿62%，尿毒症难以控制22.4%，液体负荷过重6%，高钾血症3.5%，严重酸中毒2.6%，多因素3.5%。Van Bommel 主张早期
40、CRRT 指征为少尿24小时，无尿12 小时；BUN25-30mmol/lAm J Respir Crit Care Med Vol 162.pp 191196,2000应用CRRT原因Louise等进行的随机、多中心流行病学调查治疗模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT 模式及设定参数。SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD 适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF 有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010 版）治疗模式选择
41、临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的C CRRT 常用治疗模式比较 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（ml/min）50 100 50 200 50 200 50 200透析液流量（ml/min）10 20 10 20清除率（L/24h）12 36 14 36 20 40超滤率（ml/min）2 5 8 25 2 4 8 12中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置换液 无 需要 无 需要溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分 子物质 物质 子物质 CRRT 常用治疗模式比较CRRT 剂量
42、 慢性肾衰血透的剂量要求是：kt/V 1.2 CRRT 的治疗剂量目前尚无统一意见 高容量血液滤过（HVHF）在严重感染、重症胰腺炎（SIRS）中受推崇。CRRT剂量慢性肾衰血透的剂量要求是：kt/V1.2100 10090 9080 8070 7060 6050 5040 4030 3020 2010 100 0Group 1(n=146)Group 1(n=146)(Uf Uf=20 ml/h/Kg)=20 ml/h/Kg)Group 2(n=139)Group 2(n=139)(Uf Uf=35 ml/h/Kg)=35 ml/h/Kg)Group 3(n=140)Group 3(n=14
43、0)(Uf Uf=45 ml/h/Kg)=45 ml/h/Kg)41%57%58%p 0.001 p 0.001 p n.s.p n.s.p 0.001 p 0.001CUMULATIVE SURVIV AL VS TREATMENT DOSECUMULATIVE SURVIV AL VS TREATMENT DOSE1009080706050403020100Group 1(Survival Time(Days)Survival Time(Days)CUMULATIVE PROPORTION SURVIV AL50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 01.0 1.0.
44、9.9.8.8.7.7.6.6.5.5.4.4.3.3.2.2.1.1.0.0Group 1 Group 1Group 3 Group 3Group 2 Group 2(p=0.0007)(p=0.0007)(p=0.0013)(p=0.0013)Survival Time(Days)CUMULATIVESaudan et al,Kidney Int 2006Saudan et al,Kidney Int 2006Saudan et al,Kidney Int 2006Saudan et al,Kidney Int 2006Bouman 研究Bouman et al.,Crit Care Me
45、d 2002Bouman研究Bouman et al.,Crit CaBouman et al.,Crit Care Med 2002Bouman et al.,Crit Care Med 2Bouman et al.,Crit Care Med 2002Bouman et al.,Crit Care Med 2Schiffl et al,NEJM 2002Schiffl 研究：IHD 剂量与预后关系Schiffl et al,NEJM 2002SchiffSchiffl et al,NEJM 2002Schiffl 研究：IHD 剂量与预后关系Schiffl et al,NEJM 2002S
46、chiffSchiffl et al,NEJM 2002Schiffl 研究：IHD 剂量与预后关系Schiffl et al,NEJM 2002SchiffKellum,Nature Clin Pract Nephrol 2007治疗剂量与预后的关系Kellum,Nature Clin Pract NephCRRT的规范化治疗培训课件_2Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)不同治疗强度间死亡率比较Palevsky et al,NEJM 2008;349RENAL 研究：Randomized Evaluation of Normal versus Augme
47、nted Level Replacement Therapy StudyRENAL研究：Randomized Evaluation KaplanMeier Estimates of the Probability of Death.Mortality at 28 days was similar in the higher-intensity and lower-intensity treatment groups(38.5%and 36.9%,respectively),and mortality at 90 days was the same(44.7%)in both groups.N
48、Engl J Med 2009;361:1627-38.KaplanMeier Estimates of the透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/(kgh)。CVVH 后置换模式超滤率至少达到35 45 ml/(hkg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。血液净化标准操作规程（2010 版）透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/(kg血管通路 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B 超引导下置管,可提高成功率和安全性。带涤纶环长
49、期导管若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。血液净化标准操作规程（2010 版）血管通路 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，抗凝方案 普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15 20mg，追加剂量5 10mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量20 30mg，追加剂量8 15mg/h，静脉注射；治疗结束前30 60 分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。血液净化标准操作规程（2010 版）抗凝方案普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg抗凝方案 低分子肝素：首剂量60 80
50、IU/kg，推荐在治疗前20 30 分钟静脉注射；追加剂量30 40IU/kg，每4 6 小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。血液净化标准操作规程（2010 版）抗凝方案低分子肝素：首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前抗凝方案 局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中