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1、降钙素原降钙素原 Procalcitonin脓毒症快速诊断在重症监护室脓毒症快速诊断在重症监护室(ICU)的应的应用用CT在ICU的应用降钙素原 ProcalcitoninCT在ICU的应用降钙素原降钙素原 PCT血清降钙素血清降钙素(CT)的前肽的前肽物质物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况
2、下正常情况下CT在ICU的应用降钙素原 PCT血清降钙素(CT)的前肽物质11号染色体上转Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84&05;146:2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干扰素干扰素)大量产生，将大量产生，将会抑制会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较的浓度将会保持在较低的水平低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)CT在ICU的应用Linscheid P,et
3、 al Crit Care PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制CT在ICU的应用PCT浓度会随着细菌感染情况升高CT在ICU的应用PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入
4、血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下正常情况下脓毒血症脓毒血症 及及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子CT在ICU的应用PCTMller B.et al.,JCEM 2001在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可可以快速反
5、映治疗效果以快速反映治疗效果在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!CT在ICU的应用在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReiPCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRP、IL-6IL-6等炎性指标等炎性指标等炎性指标等炎性指标,有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异
6、性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊断上，断上，断上，断上，PCTPCTPCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRPCRPCRP更好更好更好更好的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性1-1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的
7、细菌感染的生物标志物CT在ICU的应用PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的C脓毒症定义脓毒症定义ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCM Consensus Conference 1992ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory ResponseSepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infectioncaused by
8、 an infection”“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRSSIRS)”)”)”)”ACCP:American College of Chest Physicians ACCP:American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监
9、护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症CT在ICU的应用脓毒症定义ACUTE ORGAN DEATHSEPSISAC脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染SepsisSIRS 感染感染/外伤外伤Severe Sepsis 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低
10、血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞CardiovascuCardiovascularlarKidneyKidneyHematologicHematologicalalLiverLiverCNSCNSRespiratoryRespiratory脓毒症的发展脓
11、毒症的发展脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病!CT在ICU的应用脓毒血症/败血症SepsisSIRS 临床指征临床指征:不特异不特异 SIRS标准：发热、标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学:血培养血培养脓毒症的诊断脓毒症的诊断培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程CT在ICU的应用临床指征:不特异 血培养遇到的问题血培养遇到的问题？报告时间较长报告时间较长(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国
12、内大多数医院阳性检出率 泌尿道感染泌尿道感染 腹內感染腹內感染 肺部感染肺部感染 皮肤感染皮肤感染 某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现血培养污染血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！CT在ICU的应用血培养遇到的问题？报告时间较长(48 72 h)血培培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏
13、报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原 Procalcitonin(PCT)Procalcitonin(PCT)CT在ICU的应用培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物对脓毒症的快WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.可供选择的实验室指标可供选择的实验室指标 生物标志物生物标志物生物标志物生物标志物CT在
14、ICU的应用WBC 白细胞计数可供选择的实验室指标 生物标志物CT在Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测CT在ICU的应用Report of the 5th Toronto Seps细菌感染严重程度判
15、断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展过程中，发展过程中，发展过程中，发展过程中，PCTPCTPCTPCT随着严重随着严重随着严重随着严重程度的不同（程度的不同（程度的不同（程度的不同（局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克毒性休克毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高的浓度变化的浓度变化的浓度变化的浓度变化PCTPCTPCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程
16、发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断CT在ICU的应用细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的PCT血中浓度细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染/脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001通过通过通过通
17、过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程(n=109)CT在ICU的应用细菌感染/脓毒症患者治疗效果及预后监测F.Stber,F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关
18、于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新更新)临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量CT在ICU的应用F.M.Brunkhor
19、st,16th Critica脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)*德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高
20、的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测每每日監测日監测PCTCT在ICU的应用脓毒症中PCT的使用(ICU)*德国重症医学会脓毒症诊断指南重症监护室（重症监护室（ICU）提高脓毒症诊断的准确性提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断 治疗效果监测治疗效果监测 脓毒症预后评估脓毒症预后评估CT在ICU的应用重症监护室（ICU）提高脓毒症诊断的准确性CT在ICU的应Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL
21、6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值PCT(AUC 0.92),PCT(AUC 0.92),CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数临床使用临床使用临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型临床未使用临床未使用临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型将将将将PCTPCTPCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中可以可以可以可以改善临床对细菌感
22、染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性CT在ICU的应用Harbarth S.Am J Respir Crit C反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度在感染严重程度的指在感染严重程度的指在感染严重程度的指在感染严重程度的指示方面，示方面，示方面，示方面，PCTPCT比比比比IL-6IL-6体现出更好的临床相体现出更好的临床相体现出更好的临床相体现出更好的临床相关性关性关性关性在脓毒
23、血症相关的器在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数方面，方面，方面，方面，PCTPCT比比比比CRPCRP体体体体现出更好的临床相关现出更好的临床相关现出更好的临床相关现出更好的临床相关性性性性 Harbarth et al.,2001.Am.J.Respir.Crit Care Med.164,396-402.Harbarth et al.,2001.Am.J.Respir.Crit Care Med.164,396-402.Meisner et al.,1999.Crit Care 3,45-50Mei
24、sner et al.,1999.Crit Care 3,45-50.CT在ICU的应用反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度在感染严重程度的指示方Kim KE,.Korean J Lab Med.Kim KE,.Korean J Lab Med.20102010 Apr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组各组各组PCT
25、PCT水平有显著差别（水平有显著差别（水平有显著差别（水平有显著差别（P0.05P 1.0ng/ml,从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始时开始计算计算非报警值非报警值:从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少时开始减少,并以后数并以后数值均值均 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006PCTPCTPCTPCT浓度每天的变化浓度每天的变化浓度每天的变化浓度每天的变化可协
26、助可协助可协助可协助预测预测预测预测ICUICUICUICU病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险结论结论:我们发现，我们发现，PCT 水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的天生存率的独立指标。而且独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的病房中处于高危的严重重症人。相对的，严重重症人。相对的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.CT在ICU的应用存活百分比PCT低或渐减PCT渐增报警值:所有数值 1腹膜炎患者
27、，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的持续升高的持续升高的PCTPCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后CT在ICU的应用腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCTPCT呈快
28、速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后CT在ICU的应用严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着在在在在ICUICU，利用，利用，利用，利用PCTPCT减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用减
29、少患者抗生素的使用（PRORATA trialPRORATA trial）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验 Published online January 23,2010January 23,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降
30、低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。2010CT在ICU的应用在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用 Publishe 5 5所大学附属医院的所大学附属医院的所大学附属医院的所大学附属医院的7 7个个个个（5 5个内科，个内科，个内科，个内科，2 2个外科）个外科）个外科）个外科）重重重重症监护室症监护室症监护室症监护室 1 1所综合医院的所综合医院的所综合医院的所综合医院的内外科重内外科重内外科重内外科重症监护室症监护室症监护室症监护室 共计共计共计共计630630名的疑似细菌感名的疑似细菌感名的疑似细菌感名的疑似细菌感染的患者。染的患者。染的患者。染的患者。CT在ICU的应用 5所
31、大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室CT从从峰峰浓浓度度下下降降80%或浓度或浓度0.5g/LCT在ICU的应用从峰浓度下降80%或浓度0.5g/LCT在ICU的应用存活率的卡普兰迈尔估计存活率的卡普兰迈尔估计存活率的卡普兰迈尔估计存活率的卡普兰迈尔估计HR=HR=危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异(对数秩检验对数秩检验对数秩检验对数秩检验)CT在ICU的应用存活率的卡普兰迈尔估计CT在ICU的应用 本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结
32、果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室无论是在转入重症监护室无论是在转入重症监护室无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。且在疗效上非劣于标准疗法。且在疗效上非劣于标准疗法。且在疗效上非劣于标准疗法。对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患
33、者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的前前前前2828天中天中天中天中，降钙素组中的患者不降钙素组中的患者不降钙素组中的患者不降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数使用抗生素的平均天数使用抗生素的平均天数使用抗生素的平均天数的绝对差值为的绝对差值为的绝对差值为的绝对差值为2.72.7天，天，天，天，与使用抗生素组相比相对减与使用抗生素组相比相对减与使用抗生素组相比相对减与使用抗生素组相比相对减少了少了少了少了23%23%第第第第1-281-28天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比CT在
34、ICU的应用 本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护表表表表1 1 全身各部位感染全身各部位感染全身各部位感染全身各部位感染PCTPCT检测的文献分析检测的文献分析检测的文献分析检测的文献分析Tang H,etcTang H,etc，Infection.Infection.20092009 Dec;37(6):497-507 Dec;37(6):497-507文献汇总文献汇总PCT与抗生素管理与抗生素管理CT在ICU的应用表1 全身各部位感染PCT检测的文献分析Tang H,e表表表表2 PCT2 PCT指导抗生素治疗组与传统抗生素治疗组的病人资料分析指导抗生素治疗组与传统
35、抗生素治疗组的病人资料分析指导抗生素治疗组与传统抗生素治疗组的病人资料分析指导抗生素治疗组与传统抗生素治疗组的病人资料分析Tang H,etcTang H,etc，Infection.Infection.20092009 Dec;37(6):497-507 Dec;37(6):497-507CT在ICU的应用表2 PCT指导抗生素治疗组与传统抗生素治疗组的病人资料分6666岁老年男性岁老年男性岁老年男性岁老年男性反复腹胀反复腹胀反复腹胀反复腹胀2 2周，加重伴肛门停止排气排便、低热周，加重伴肛门停止排气排便、低热周，加重伴肛门停止排气排便、低热周，加重伴肛门停止排气排便、低热1 1天，无腹部绞
36、痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管引流咖啡样胃液。引流咖啡样胃液。引流咖啡样胃液。引流咖啡样胃液。2009-4-32009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘行手术治疗颈椎病，术后便秘行手术治疗颈椎病，术后便秘行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病基础性疾病：高血压、糖尿病基础性疾病：高血压、糖尿病基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查体格检查体格检查体格检查:血压血压血压血压=100/74 mmHg=100/74 mmHg 呼吸频率呼吸频率呼吸频率
37、呼吸频率=30/min=30/min 体温体温体温体温=39.6C=39.6C 心率心率心率心率 =166/min=166/min 临床病例临床病例 1 1CT在ICU的应用66岁老年男性临床病例 1CT在ICU的应用腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据临床实验室数据：WBC:22010/cumm CRP:334 mg/l PCT:77.86 ng/mlPCT:77.86 ng/ml 急行剖腹探查提示患者急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔
38、胆囊穿孔，行胆囊切除术。，行胆囊切除术。诊断诊断感染性休克感染性休克成立成立 PCT:77.86 ng/ml使用泰能替考拉宁治疗，使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转小时后好转PCT水平也随之下降：水平也随之下降：77.8663.9449.692.681.60 ng/mlCT在ICU的应用腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢32岁，男性，重型颅脑损伤岁，男性，重型颅脑损伤于于2009年年7月月12日晚间入日晚间入ICU7月月13日早上查房日早上查房 T:38.3CC WBC:20.32 氧合氧合322 PCT0.05 CRP:152临床病例临床病例 2 2患者病情较稳定
39、患者病情较稳定给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大CT在ICU的应用32岁，男性，重型颅脑损伤7月13日早上查房临床病例 2患者2 2小时后实验室结果小时后实验室结果小时后实验室结果小时后实验室结果WBC:5.05 氧合氧合158，PCT:7.24 CRP:469立即加强抗生素的治疗立即加强抗生素的治疗立即加强抗生素的治疗立即加强抗生素的治疗7月月18日支气管吸引物培养结果日支气管吸引物培养结果肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌+7月月15日早上查房日早上查房患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸夜间体温最高达夜间体温
40、最高达39.3 CC临床紧急处理临床紧急处理抽血抽血 查查WBC、血氧饱和度、血氧饱和度、PCT、CRP等指标等指标床旁胸片床旁胸片：是否存在感染：是否存在感染支气管吸引物培养支气管吸引物培养下午两点床旁胸片，下午两点床旁胸片，下午两点床旁胸片，下午两点床旁胸片，1616日回结果日回结果日回结果日回结果CT在ICU的应用2小时后实验室结果7月18日支气管吸引物培养结果7月15日早根据微生物室药敏结果调整抗生素根据微生物室药敏结果调整抗生素根据微生物室药敏结果调整抗生素根据微生物室药敏结果调整抗生素 7 7月月月月1919日，患者病情稳定，停止使用呼吸机并拔管日，患者病情稳定，停止使用呼吸机并拔
41、管日，患者病情稳定，停止使用呼吸机并拔管日，患者病情稳定，停止使用呼吸机并拔管 7 7月月月月2121日，转入普通病房治疗日，转入普通病房治疗日，转入普通病房治疗日，转入普通病房治疗 之后在普通病房复查过三次之后在普通病房复查过三次之后在普通病房复查过三次之后在普通病房复查过三次PCTPCT，随着病情好转，随着病情好转，随着病情好转，随着病情好转，PCTPCT浓度迅速降低，直至恢复至浓度迅速降低，直至恢复至浓度迅速降低，直至恢复至浓度迅速降低，直至恢复至0.050.05 约约约约2 2星期后住院星期后住院星期后住院星期后住院PCTPCT可协助临床医生快速明确诊断可协助临床医生快速明确诊断可协助
42、临床医生快速明确诊断可协助临床医生快速明确诊断其浓度变化预示病情的转归其浓度变化预示病情的转归其浓度变化预示病情的转归其浓度变化预示病情的转归CT在ICU的应用根据微生物室药敏结果调整抗生素 7月19日，患者病情稳定，停56岁女性，蛛网膜下腔出血，于岁女性，蛛网膜下腔出血，于2009年年6月月08日行急诊动脉瘤夹闭术后日行急诊动脉瘤夹闭术后入入ICU，上呼吸机辅助呼吸。，上呼吸机辅助呼吸。术后反复发热，气道分泌物有时也很多（术后反复发热，气道分泌物有时也很多（24h：50-100ml）WBC也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性
43、但但PCT一直处于正常浓度，提示并无感染的发生一直处于正常浓度，提示并无感染的发生6月月12日日 T:38.7,WBC:12.39PCT:0.06,CRP:126,氧合氧合:193培养：阴性培养：阴性6月月23日日 T:38.4,WBC:12.27PCT0.05,CRP:58.2,氧合氧合:275培养：阴性培养：阴性临床病例临床病例 3 3 患者进入患者进入ICU后，后，PCT浓度提示并无感染的出现浓度提示并无感染的出现 因此仅使用第一代抗生素，用于预防感染的发生；同时因此仅使用第一代抗生素，用于预防感染的发生；同时采取积极的对症处理治疗策略采取积极的对症处理治疗策略 患者意识逐渐恢复，此后顺
44、利停止使用呼吸机，病情逐患者意识逐渐恢复，此后顺利停止使用呼吸机，病情逐渐好转渐好转PCTPCT可以协助临床医生准确排除假性感染的患者可以协助临床医生准确排除假性感染的患者可以协助临床医生准确排除假性感染的患者可以协助临床医生准确排除假性感染的患者CT在ICU的应用56岁女性，蛛网膜下腔出血，于2009年6月08日行急诊动脉其它诊断其它诊断?开始抗生素治疗开始抗生素治疗准确的脓毒血症诊断准确的脓毒血症诊断准确的脓毒血症诊断准确的脓毒血症诊断对于抗生素的快速使用非常重要对于抗生素的快速使用非常重要对于抗生素的快速使用非常重要对于抗生素的快速使用非常重要真的是脓毒症吗真的是脓毒症吗?2.0ng/m
45、l不太可能是不太可能是脓毒症脓毒症很有可能是很有可能是脓毒症脓毒症临床解释临床解释*德国重症学会德国重症学会德国重症学会德国重症学会脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南住院时情况住院时情况80岁男性岁男性;昏迷昏迷体温体温:38.6 C血压血压90/55;P 113;WBC 4k肺部罗音肺部罗音临床推论临床推论CT在ICU的应用其它诊断?开始抗生素治疗准确的脓毒血症诊断对于抗生素的快速监测监测监测监测PCTPCT浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息问题
46、问题降钙素原浓度降钙素原浓度临床解释临床解释在在ICU的的第三天第三天仍然使用插管仍然使用插管体温低热体温低热需要血管升压剂需要血管升压剂临床诊断临床诊断继续抗生素治疗继续抗生素治疗其他诊断其他诊断?预后预后降低降低没有降低没有降低反应反应无反应无反应*德国重症学会德国重症学会德国重症学会德国重症学会脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南CT在ICU的应用监测PCT浓度变化可以提供给临床患者预后重要信息问题降钙素M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21 AUC PCTAUC PCTAll Pat.0.96 36 M
47、onths 0.92儿科儿科ICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 Children(PICU)PCT 0.96PCT 0.96CRP 0.83WCC 0.51对各年龄段、处于危急状态对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者的儿科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着更好的诊有着更好的诊断优势断优势CT在ICU的应用M Hatherill et al.Arch Dis ChDifferentiation between SIRS and sepsis after open heart Differentiation between SIRS and sepsis after open he
48、art surgery with cardiopulmonary bypass in childrensurgery with cardiopulmonary bypass in children在儿童体外循环心脏手术后，在儿童体外循环心脏手术后，在儿童体外循环心脏手术后，在儿童体外循环心脏手术后，PCTPCT鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断SIRSSIRS和脓毒症和脓毒症和脓毒症和脓毒症SIRSSepsisSIRSSepsisArkader R.et al.,Arch Dis Child.2006,91:117-120 CRPCRPPCTPCTCT在ICU的应用Differentiation
49、 between SIRS a Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfater,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,MAnesthesiology 2007;107:2328评估评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性诊断心脏外科术后感染的准确性CT在ICU的应用 Anesthesiology,V 107,No 2,研究目的：研究目的：PCT诊断心外科术后感
50、染的准确性，并且与诊断心外科术后感染的准确性，并且与CRP,WBC以及以及IL6、IL8进行对比。进行对比。研究方法：研究方法：选择准备择期进行带体外循环心脏手术的选择准备择期进行带体外循环心脏手术的100位患者。位患者。术前及术后术前及术后7天内的每一天送血测试天内的每一天送血测试PCT、CRP、白细、白细胞计数、白介素胞计数、白介素6和和8感染的诊断是由不知情的专家组进行的。数据评价按照感染的诊断是由不知情的专家组进行的。数据评价按照95%置信区间置信区间来进行来进行.CT在ICU的应用研究目的：研究方法：CT在ICU的应用感染组感染组对照组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRPCT在