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1、ARB/HCTZ在高血压伴糖尿病患者中的临床应用价值 ARB/HCTZ在 高血压伴糖尿病患者中的 临床应用价值 我国糖尿病患病率在迅速增长0.672.285.59.70246810121980年 1994年 2001年 2007-2008年糖尿病患病率（%）1.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.我国糖尿病患病率在迅速增长0.672.285.59.7024超过60%的糖尿病患者合并高血压2.Singapore Med J 2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性 女性患者比例（%）糖尿
2、病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：超过60%的糖尿病患者合并高血压2.Singapore MSTENO-2随访13年结果多重危险干预显著降低CVD风险主要复合终点：复合 CV 死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术3.N Engl J Med 2008;358:580-91.随访时间（年）常规治疗强化治疗P0.001任何心血管事件的累计发生率（%）多重危险因素干预降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平STENO-2随访13年结果 多重危险干预显著降低CVD风险UKPDS研究：控制SBP 144mmHg显著降低糖尿病患者终点事件风险达
3、364.UKPDS Group.BMJ.1998;317:703713.任何糖尿病相关的终点糖尿病相关死亡 脑卒中 微血管并发症每1千病人年事件数P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非严格血压控制(n=390)平均血压 154/87 mmHg严格血压控制(n=758)平均血压144/82 mmHg0102030405060708036收缩压每降低10mmHg 糖尿病相关并发症下降12%死亡风险下降15%UKPDS研究：控制SBP 144mmHg显著降低糖ADVANCE研究：控制SBP134mmHg 更有效降低心血管死亡达14%0 6 12 18 24 30 36 42 48 5
4、4 60随访时间（月）5.Lancet 2007;370:82940 安慰剂组(n=5571)积极降压组(n=5569)52HR 082（068098）p=003累积发生率（%）0心血管死亡431平均血压每降低5.6/2.2mmHg 微血管/大血管事件下降9%心血管死亡风险下降14%14ADVANCE研究：控制SBP134mmHg 更有效降低Intensive Events(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary 208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20Total Mortality 150(1.28)144(1.
5、19)1.07(0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74Nonfatal MI 126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke 34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03Total Stroke 36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01平均血压:标准治疗 133.5 vs.强化治疗 119.3 Delta=14.2ACCORD研究：控制SBP 119mmHg 可进一步降低糖尿病患者
6、卒中风险达416.The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85Intensive StandardHR(95%CI)PSBP目标UKPDSADV144 vs 154 UKPDS119 vs 133 ACCORDACCORD ACC134vs140ADVANCEUKPDS卒中44%微血管终点37%死亡32%ADVANCE一级终点 9%心血管死亡 18%ACCORD卒中41高血压伴糖尿病血压目标临床研究变迁从 UKPDS 到 ADVANCE 到 ACCORDSBP目标UKPDSADV144 vs 154119 vsACCORD研究的启示E
7、vent115-120mmHg130-135mmHg?SBP 140 mmHgACCORDACCORD研究的启示Event115-120130-135SBP降至129mmHg对于糖尿病患者是安全的强化降压减少卒中39%，减少心梗13%7。Reboldi G,et al.J Hypertens 2011;29:1253-1269.卒中心梗SBP降至129mmHg对于糖尿病患者是安全的7。Rebol多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标2010年中国高血压防治指南2007ESH/ESC指南2007 NKF-KDOQI 指南2008ASH指南2012ADA指南目标血压目标血压130/80mmHg1
8、30/80mmHg 糖尿病伴高血压患者血压控制目标2010中国2型糖尿病防治指南多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标2010年中国高血压高血压伴糖尿病患者降压治疗目标 一般糖尿病的降压的目标水平为 130/80mmHg 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是 140/90mmHg。首选考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的益处；当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础。亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB。8.中国高血压防治指南2010 Chin J Cardiol,2011;39(7):579-6162010中国高血压防治指南高血压伴糖尿病患者降压
9、治疗目标8.中国高血压防治指南201中国三甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅15血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者总体 伴冠心病 伴糖尿病血压达标率(%)0.0010.0020.0030.0040.0030.6%31.3%14.9%13.2%肾功能不全9.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月中国三甲医院 高血压伴糖尿病患者达
10、标率仅15血压达标标准：血压监测不充分 仅关注短期目标 担心药物副作用 药物成本 10.Am J Kidney Dis.2000;36(3):646-661.11.J Hypertens 2005;23:230512.Hypertension 2000;35:103813.Am J Hypertens 2004;17:91514.J Cardiometab Syn 2007;2:114治疗治疗困难困难医生因素患者因素 患者因素疾病因素 RAS激活 容量增多 血流动力学改变 靶器官损伤 糖尿病患者血压达标困难原因一：RAS激活和容量增多血压监测不充分担心药物副作用10.Am J Kidney 血
11、糖过高可使近端肾小管上血管紧张素II表达过多AGE 可以肾脏RAS各成分表达增加15.Kidney International,Vol.55(1999),pp.45446416.Diabetes 2007;376糖代谢障碍引起肾内RAS过度激活D-glucose,mMIR-rANG%of control,100%200150100505 15 25 20 10*Renal gene expression of components the intrarenal renin aniotensin system(iRAS)as measured by real-time reverse reans
12、cription-PCR MeanSEM;*P0.05 versusRSAACE ACE-2 AT2 AT1 AngTG ReninRSAAGE-RSA2.51.50.5012Relative expression血糖过高可使近端肾小管上血管AGE 可以肾脏RAS15.KRAS过度激活：肾小球系膜细胞血管紧张素受体 肾小球足突细胞不同RAS成分表达 近端肾小管血管紧张素原 血管紧张素转化酶 心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平 容量负荷增加 高血糖导致血浆渗透压增高 循环容量 葡萄糖钠转运体激活 钠离子重吸收 循环容量 RAS激活、胰岛素抵抗和交感激活近端肾小管钠重吸收 循环容量 肾小管-肾小球
13、反馈异常高容量不能得到调节 糖尿病合并高血压的病理生理特点RAS激活和容量增多17.Chin J Hypertens;2012;20(4):315-318ARB/HCTZ 有效阻断RAAS，降低血容量 是糖尿病合并高血压患者的优选联合降压方案RAS过度激活：糖尿病合并高血压的病理生理特点1注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究糖尿病患者血压达标困难原因二:依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗 医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量 调整繁琐血压不达标原因调查18.Peter Bramlage,et al.Current Medical Research and Opinion.2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究