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1、ACS的诊断和治疗ACS的诊断和治疗什么是冠心病?w 是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞,影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病动脉粥样硬化形成2 ACS的诊断和治疗什么是冠心病?是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵危险因素(可改变)w 糖尿病w 高脂血症w 高血压病w 吸烟w 体力活动减少w 其他：肥胖等3 ACS的诊断和治疗危险因素(可改变)糖尿病3ACS的诊断和治疗危险因素(不可改变）w 遗传因素w 年龄w 性别4 ACS的诊断和治疗危险因素(不可改变）遗传因素4ACS的诊断和治疗冠心病的临床分型1.无症状型（隐匿型）2.心绞痛型w 稳定
2、型心绞痛w 不稳定型心绞痛 3.心肌梗死型 w STEMI 急性冠状动脉综合症 w NSTEMI(ACS)4.猝死型5.缺血性心肌病型5 ACS的诊断和治疗冠心病的临床分型1.无症状型（隐匿型）5ACS的诊断和治定义(Acute Coronary Syndrome,ACS)w 冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征w 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）6 ACS的诊断和治疗定义(AcuteCoronarySyndrome,A分类w Acute Coronary
3、 Syndrome，ACSn 非ST段抬高型ACSn ST段抬高型ACS w ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI7 ACS的诊断和治疗分类AcuteCoronarySyndrome，ACS非ST段抬高型ACSw 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMIw 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris，UAP8 ACS的诊断和治疗非ST段抬高型ACS非ST段抬高型心肌梗死：Non-STE9 ACS的诊断和治疗9ACS的诊断和治疗ACS的
4、诊断w 临床表现w 心电图w 心肌酶学w 其他：冠心病的危险因素等的评价 10 ACS的诊断和治疗ACS的诊断临床表现10ACS的诊断和治疗临床表现w 胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况w 不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌痛、头痛等w 并发症表现n 心功能不全n 心律失常n 心源性休克11 ACS的诊断和治疗临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解心电图w 患者到达急诊后10min内完成12心电图 w 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMIw 下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联12
5、 ACS的诊断和治疗心电图患者到达急诊后10min内完成12心电图12ACS的心电图w 需要注意的要点（1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 w 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增不足应警惕STE-ACS w ST段抬高的导联数目与死亡率相关 13 ACS的诊断和治疗心电图需要注意的要点13ACS的诊断和治疗心电图表现w NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低0.05mV；w STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高，和/或T波改变 14 ACS的诊断和治疗心电图表现NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低 常用心肌酶谱检测时间出现时间/h 高峰时间/h
6、持续时间/dTnI/TnT 24 1024 510/514CK-MB 34 1024 3-5心肌酶标记物15 ACS的诊断和治疗常用心肌酶谱ACS的诊断和治疗培训课件急性冠脉综合征的治疗w 建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 w 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 w 硝酸酯类药物 w 受体阻滞剂w 抗血小板制剂阿司匹林等 17 ACS的诊断和治疗急性冠脉综合征的治疗建立静脉通路，给氧和持续ECG监测1非ST段抬高的ACS的治疗w 抗栓治疗n 肠溶阿斯匹林片n 氯吡格雷片n 肝素，LMWHn GPIIb/IIIa 受体拮抗剂18 ACS的诊断和治疗非ST段抬高的ACS的治疗抗栓治疗18ACS的诊断和
7、治疗非ST段抬高的ACS的治疗w 早期介入治疗n 强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 n TnT/TnI升高n 血流动力学不稳定n 心电不稳定 19 ACS的诊断和治疗非ST段抬高的ACS的治疗早期介入治疗19ACS的诊断和治疗ST段抬高的ACS治疗w 再灌注治疗n 药物溶栓n 直接PCI n CABGw 再灌注治疗的目的n 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注20 ACS的诊断和治疗ST段抬高的ACS治疗再灌注治疗20ACS的诊断和治疗STEMI的溶栓治疗w 机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 w 溶栓剂n 第一代：尿激酶和链
8、激酶，非选择性 n 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性 n t-PA的变异体和SAK，半衰期长21 ACS的诊断和治疗STEMI的溶栓治疗机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维溶栓治疗适应症w 持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 w 两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI和新发LBBBw 年龄75岁 w 时间12小时 22 ACS的诊断和治疗溶栓治疗适应症持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解22A溶栓治疗绝对禁忌症w 既往任何时候的出血性脑卒中 w 3个月内的缺血性脑卒中（除非为个小时内的急性缺血性卒中）w 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）w 已知颅内恶性肿
9、瘤（原发或转移）w 可疑主动脉夹层破裂w 活动性出血或出血素质（排除月经）w 个月内明显闭合性头面部创伤23 ACS的诊断和治疗溶栓治疗绝对禁忌症既往任何时候的出血性脑卒中23ACS的相对禁忌症w 入院时严重的未控制的高血压（180/110mmHg）w 月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变 w 创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周）w 最近（周）内脏出血24 ACS的诊断和治疗相对禁忌症入院时严重的未控制的高血压（180/110mm相对禁忌症w 不能压迫的血管穿刺 w 链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2天）或既往过敏史w 妊娠 w 活动性消化性溃疡 w 正在使用抗凝
10、药：国际标准化率越高，出血危险越大25 ACS的诊断和治疗相对禁忌症不能压迫的血管穿刺25ACS的诊断和治疗溶栓前准备w 立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg w 化验检查n 血常规：注意血小板计数和血型 n 凝血谱 n 电解质和肾功能 w 准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪26 ACS的诊断和治疗溶栓前准备立即予阿司匹林160325mg（300mg）和溶栓方案举例w Inj 0.9%NS 50ml+UK 150万U iv-vp 30minw 配合治疗 n 阿司匹林 100mg Qd n 氯吡格雷 75mg Qdn 静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素
11、7500U，每12小时一次，连续57d 27 ACS的诊断和治疗溶栓方案举例Inj0.9%NS50ml+UK150万溶栓后监测w 胸痛症状有无缓解w 心电图 w 发病后 6、8、10、12、16、20小时查 CK、CK-MB w 应用普通肝素时监测APTT/ACT，每4小时一次 w 有无出血征象28 ACS的诊断和治疗溶栓后监测胸痛症状有无缓解28ACS的诊断和治疗溶栓再通指标w 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI23级者w 间接指征n 2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降50%n 23小时内胸痛基本消失n 23小时内，出现再灌注性心律失常n 血清CK-MB酶峰提前在发病14小
12、时以内或CK16小时以内2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通29 ACS的诊断和治疗溶栓再通指标直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI23溶栓后常见并发症及处理w 出血n 轻度出血n 重度出血n 危及生命部位的出血w 再灌注性心律失常w 再闭塞及处理：再次溶栓30 ACS的诊断和治疗溶栓后常见并发症及处理 出血30ACS的诊断和治疗直接PCIw 发病12小时内，door to balloon 小于90minw 发病3小时内，door to balloon door to needle 小于1hw MI 36内，伴有心原性休克18h内的小于75岁患者w 伴有严重心衰的患者（Killip 3级）31 ACS的诊断和治疗直接PCI发病12小时内，doortoballoon小药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。PCI的发展进程介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为30%。单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%32 ACS的诊断和治疗33 ACS的诊断和治疗33ACS的诊断和治疗