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1、亚洲型股骨近端抗旋髓内钉（PFNA-）微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折1 y亚洲型股骨近端抗旋髓内钉（PFNA-）微创治疗老年不稳定股2009年2月2010 年10月我科采用AO/ASIF 最新设计的亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA-)内固定微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折46例,疗效满意 2 y2009年2月2010年10月我科采用AO/ASIF最新设股骨粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松和内科系统疾病，且以Evans 型及逆转子间等不稳定骨折多见。保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿系统感染，褥疮及下肢静脉栓塞
2、等并发症，甚至危及生命；而且易造成骨折再移位、髋内翻畸形愈合等并发症。积极进行可靠的固定，尽早离床功能锻炼被认为是标准的治疗方法。3 y股骨粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松和内科系统疾病，临床资料n n 本组46例,男20例,女26例。左侧25例，右侧21例。年龄6392 岁,平均72岁。n n 按Tronzo-Evans 分型：型18例，型22例，逆转子间骨折6例。n n 受伤原因：跌倒38例，交通事故8例 n n 受伤至手术时间213d,平均6d n n 合并高血压病31例，糖尿病7例，脑血管意外后遗症3例。4 y临床资料本组46例,男20例,女26例。左侧25例，右侧选择标准n
3、n 所有病例均术前评估能耐受内固定手术，年龄大于60岁的的股骨转子间骨折患者 n n 进行全面系统的检查和全身状况的评估，及时请相关科室会诊处理合并伤及内科合并症5 y选择标准5y 体位与复位患者仰卧于牵引床，保持患肢与躯干 患者仰卧于牵引床，保持患肢与躯干10 10 15 15 内收，并轻度 内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角 内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角。C C 臂机透视下复位。臂机透视下复位。6 y 体位与复位患者仰卧于牵引床，保持患肢与躯干1015n n 手术入路：股骨大转子顶端向躯干近端作长约46 cm纵切口，分离臀中肌，暴露股骨大转子顶点。n n 进针点：于股骨大
4、粗隆顶点中央，侧位上位于大转子前1/3n n 进针方向：正位上应向内偏斜（PFNA 5）7 y手术入路：股骨大转子顶端向躯干近端作长约46 cm纵切口，采 采用 用电 电动 动扩 扩髓 髓，将 将长 长度 度合 合适 适的 的P PF FN NA A主 主钉 钉沿 沿导 导针 针插 插入 入股 股骨 骨髓 髓腔 腔内 内。在 在C C型 型臂 臂X X线 线机 机透 透视 视下 下经 经螺 螺旋 旋刀 刀片 片的 的钻 钻头 头导 导向 向器 器套 套筒 筒插 插入 入导 导针 针，导 导针 针正 正位 位上 上应 应位 位于 于股 股骨 骨颈 颈的 的中 中下 下1 1/3 3部 部分 分，
5、在 在股 股骨 骨颈 颈的 的正 正中 中位 位，深 深度 度达 达股 股骨 骨头 头关 关节 节面 面下 下5 5 1 15 5 m mm m的 的位 位置 置 8 y采用电动扩髓，将长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内。打 打开 开股 股骨 骨外 外侧 侧皮 皮质 质后 后沿 沿套 套筒 筒插 插入 入螺 螺旋 旋刀 刀片 片，并 并捶 捶击 击至 至限 限深 深处 处，顺 顺时 时针 针旋 旋转 转插 插入 入器 器使 使P PF FN NA A螺 螺旋 旋刀 刀片 片处 处于 于锁 锁定 定状 状态 态。在 在远 远端 端瞄 瞄准 准器 器导 导引 引下 下钻 钻入 入远 远端
6、端锁 锁定 定螺 螺钉 钉。最 最后 后装 装好 好主 主钉 钉尾 尾帽 帽。C C臂 臂透 透视 视。9 y打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，并捶击至限深处，顺时针n n 术后常规心电监护，维持体液及电解质平衡同时积极治疗内科疾病。使用抗生素13d，术后第2d开始预防性使用抗凝剂10d，开始踝关节活动和股四头肌锻炼。n n 2周后扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。10 y术后常规心电监护，维持体液及电解质平衡同时积极治疗内科疾病。结果n n 术中手术时间45100min，平均60mi
7、n。n n 出血80440ml，平均120ml。n n 术后住院时间514d，平均9d。n n 术后深静脉血栓形成2例，1例在术后12天，转杭州治疗。另1例在术后40天形成，经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。11 y结果术中手术时间45100min，平均60min。11y结果骨折达到临床愈合后按Harris髋关节功能评分优26例,良10例,中4例,差2例,优良率85.71%。12 y结果骨折达到临床愈合后按Harris髋关节功能评分优26例,讨论n n 股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择 n n PFNA的特点及优点 n n PFNA-操作注意事项 13 y讨论股骨粗隆间骨折的特
8、点及内固定材料的选择 13y股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择n n 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，骨质疏松是主要原因。n n老老年年患患者者常常伴伴有有多多种种或或多多系系统统内内科科疾疾病病，治治疗疗难难度度增增加加。n n在在治治疗疗上上，保保守守治治疗疗因因卧卧床床并并发发症症高高，死死亡亡率率高高达达3355，现现多多主主张张对对有有条条件件的的患患者者尽尽早早手手术术治治疗疗，以以获获得得稳稳定定的的复复位位，牢牢固固的的内内固固定定，早早日日恢恢复复功功能能。14 y股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择股骨粗隆间骨折多发生于股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择n n 而手
9、术内固定材料则分以动力髋部螺钉（DHS）、钢板为代表的髓外及以Gamma钉、PFN为代表的髓内固定两大类。15 y股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择而手术内固定材料则分以股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择n n 前者（钢 钢板 板）较适用于稳定性骨折，但暴露广泛，创伤大；n n 后者更适用于包括不稳定性骨折在内的所有骨折。生生物物力力学学研研究究显显示示，髓髓内内固固定定因因其其杠杠杆杆力力臂臂短短受受到到的的应应力力小小，比比髓髓外外固固定定更更稳稳定定，而而且且闭闭合合插插入入对对骨骨折折端端的的血血运运破破坏坏小小，术术后后可可早早期期负负重重，早早期期活活动动，更更符符合合微微
10、创创原原则则，对对老老年年患患者者有有着着尤尤为为重重要要的的意意义义。16 y股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择前者（钢板）较适用于稳PFNA的特点及优点 n nPPFFNNAA-螺螺旋旋刀刀片片在在松松质质骨骨中中起起到到填填压压作作用用。打 打入 入时 时压 压紧 紧松 松质 质骨 骨，主 主动 动提 提高 高松 松质 质骨 骨密 密度 度及 及螺 螺旋 旋刀 刀片 片固 固定 定稳 稳定 定性 性，尤 尤其 其适 适用 用疏 疏松 松骨 骨质 质。n n抗抗旋旋转转及及成成角角稳稳定定性性。P PF FN NA A-螺 螺旋 旋刀 刀片 片创 创新 新的 的设 设计 计自 自动 动
11、完 完成 成稳 稳固 固锁 锁定 定，有 有良 良好 好的 的锚 锚合 合力 力，有 有效 效防 防止 止股 股骨 骨头 头旋 旋转 转。同 同时 时具 具备 备成 成角 角稳 稳定 定性 性，防 防止 止髋 髋内 内翻 翻发 发生 生。n n尾尾端端55外 外偏 偏角 角设 设计 计完 完全 全解 解剖 剖设 设计 计，而 而且 且允 允许 许从 从大 大转 转子 子顶 顶点 点置 置入 入，避 避免 免角 角度 度过 过大 大引 引起 起大 大转 转子 子劈 劈裂 裂。n n主主钉钉外外侧侧平平面面削削平平设设计计及及弹弹性性尖尖端端、凹凹槽槽设设计计，插插入入更更方方便便，且且避避免免局
12、局部部应应力力集集中中而而导导致致骨骨折折。17 yPFNA的特点及优点 PFNA-螺旋刀片在松质骨中起到填压PFNA的特点及优点n n非非扩扩髓髓型型髓髓内内固固定定。即 即保 保持 持了 了A AO O坚 坚强 强固 固定 定的 的理 理念 念，生 生物 物力 力学 学稳 稳定 定坚 坚强 强，可 可早 早期 期下 下地 地行 行走 走。又 又体 体现 现了 了B BO O和 和微 微创 创外 外科 科的 的精 精髓 髓，髓 髓内 内钉 钉直 直径 径9 9、1 10 0、1 11 1、1 12 2 m mm m，非 非扩 扩髓 髓操 操作 作使 使手 手术 术过 过程 程更 更简 简单
13、单，出 出血 血少 少，缩 缩短 短手 手术 术时 时间 间。n n远远端端动动静静态态交交锁锁选选择择。可可根根据据骨骨折折类类型型决决定定交交锁锁方方式式。PPFFNNAA-具具有有多多种种型型号号，适适应应于于EEvvaannss分分型型的的各各型型转转子子间间骨骨折折，对对于于转转子子下下骨骨折折及及合合并并股股骨骨干干中中上上段段骨骨折折患患者者可可选选择择长长钉钉。n n手手术术程程序序化化操操作作，时时间间短短，出出血血少少，并并发发症症少少，符符合合微微创创原原则则，利利于于骨骨折折愈愈合合及及降降低低感感染染率率88。18 yPFNA的特点及优点非扩髓型髓内固定。即保持了AO
14、坚强固定的PFNA-操作注意事项 n n 术前常规行髋部CT，了解骨折类型、髓腔大小，大粗隆的骨折程度决定钉的长短、粗细。n n 手术应在骨科床上牵引状态下复位，力求解剖复位，但尽量避免切开复位，不必过于强求复位而切开内固定，对分离明显的骨块要予以复位，小转子一般不强求复位。19 yPFNA-操作注意事项 19yPFNA-操作注意事项 n n进进针针点点的的选选择择也也非非常常重重要要。通通常常位位于于大大粗粗隆隆顶顶点点或或稍稍内内侧侧，偏偏差差过过大大会会导导致致髓髓内内钉钉与与髓髓腔腔不不匹匹配配，从从而而导导致致骨骨折折移移位位、进进钉钉困困难难、术术中中骨骨折折等等问问题题。n n螺
15、螺旋旋刀刀片片应应旋旋松松后后一一次次性性锤锤入入股股骨骨颈颈内内，否否则则无无法法达达到到填填压压骨骨质质的的效效果果，其其位位置置应应正正位位片片位位于于股股骨骨头头颈颈中中线线偏偏下下，侧侧位位位位于于股股骨骨颈颈正正中中，可可以以略略偏偏后后，并并且且距距股股骨骨头头软软骨骨面面下下11ccmm处处。20 yPFNA-操作注意事项 进针点的选择也非常重要。通常位于大PFNA-操作注意事项 n n 关于严重不稳定的大转子间骨折的处理，可以采用电转高速扩随，避免骨折移位，同时因为螺旋刀片在打入时是旋转前进的，可能会造成股骨头的旋转移位，针对这样的骨折，闭合复位后再定位针前方打入1枚导针防止旋转，然后再打入螺旋刀片。21 yPFNA-操作注意事项 关于严重不稳定的大转子间骨折的处理小结n n PFNA-作为一种新型髓内固定技术，具有操作简单、手术创伤小、固定可靠、符合微创理论特点，是目前治疗不稳定股骨转子间骨折，特别是骨质疏松的老年患者的理想内固定材料，适合基层医院推广。22 y小结PFNA-作为一种新型髓内固定技术，具有操作简单、手术病例123 y病例123y病例24 y病例24y病例225 y病例225y病例326 y病例326y病例327 y病例327y病例428 y病例428y29 y29y30 y谢谢！30y