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1、CRRT 的严重并发症及处理1CRRT的严重并发症及处理定义 连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，是1995 年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuousbloodpurificationCBP)更名而来，是指所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术.定义连续性肾脏替代治疗(continuousrenalr优点 稳定的血流动力学；持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；按需要提供营养补充优点稳定的血流动力学；并发症技术性并发症血管通路不畅；
2、血流下降和体外循环凝血；管道连接不良；气栓；水、电解质平衡障碍；滤器功能丧失临床并发症出血；血栓；感染；生物相容性和过敏反应；低温；营养丢失。并发症临床并发症1.出血 建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在血管通路建立和拔除时容易发生出血；深静脉留置导管脱落；抗凝剂过量可能导致出血，引起患者低血压、低血容量，甚至死亡。1.出血建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在CRRT 抗凝要求与标准:尽 量 减 轻 血 滤 器 和 血 路 对 凝 血 系 统 的 激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;理想抗
3、凝剂应具备的基本特点:用 量 要 小，可 以 维 持 足 够 的 体 外 滤 器 和 血路开放时间;对 血 路 和 滤 器 的 生 物 相 容 性 没 有 影 响,或 影响很小;作 用 时 间 短,并 且 抗 凝 作 用 主 要 局 限 于 血 滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器危险度 出血倾向极高危 活动性出血者高危 活动性出血停止时间3 天；或手术、创伤后时间3 天者中危 活动性出血停止时间3 7 天；手术、创伤后时间7 天；或手术、创伤后时间7 天者 出血倾向危险度分级危险度
4、出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间3天抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT 最常用的方法：常 规 首 剂 负 荷 量 为20U/kg，维 持 量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不 必 因 血 流 量 而 改 变，否 则 有 可 能 出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：肝素的抗凝标准：治疗初始：首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入：监测：每6 小时监测一次APTT，维
5、持APTT40-45秒;如果APTT45 秒；每小时减少肝素用量100 单位；如果APTT45 秒；增加肝素100u/h;肝素的抗凝标准：治疗初始：首量20U/kg,维持量500u 肝 素 是 一 组 糖 蛋 白 构 成，首 先 与 抗 凝 血 酶III（ATIII）结 合，ATIII 是 凝 血 酶 及 因 子XIIa、XIa、IXa、Xa 含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（AT肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块全血
6、部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用局部肝素化法:于 动 脉 端 输 注 肝 素，速 度 为1000U/h,同 时 在 静 脉 端输 注 鱼 精 蛋 白，速 度 为10mg/h。保 持 滤 器 内 部 分 凝 血酶原时间(APTT)在130 秒左右，全身抗凝作用轻微。局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U局部肝素化法:鱼 精 蛋 白 的 用 量 与 个 体 与 治 疗 时 间 有 一 定 的 关 系，总 体 而 言，0.
7、8-1.2mg 的 鱼 精 蛋 白 可 中 和 相 当 于100U的 肝 素。但 在 应 用 前 需 要 进 行 中 和 试 验 进 行 剂 量 比 例调整。局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定低分子肝素抗凝:抗Xa 因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量15 20U/kg，维持量5-10U(kg.h)，抗Xa 因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治 疗 前 用500
8、0U L 的 肝 素 生 理 盐 水 预 充 体 外血 路 与 滤 器10 15 分 钟，然 后 应 用 无 肝 素 生理盐水冲洗；无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；无肝素抗凝法:血流量：200 300ml/min 为宜；冲洗间期：30 分钟；冲洗量：100 200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法:血流量：200300ml/min为宜；无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；输血：CRRT 治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；前列环素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 分钟左右，
9、较肝素更安全；缺点：停药24 小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；因此多数学者认为CRRT 患者应谨慎使用前列腺素抗凝。前列环素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20 分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：10 20ng/(kg.min)前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);局部枸椽酸盐抗凝法:要 求：需 要 强 大 弥 散 清 除 能 力 的 滤 器 以 清 除体 内 的 枸 椽 酸 盐，否 则 易 出 现 代 谢 副作用；
10、方 法：动 脉 端 输 入（滤 器 内 浓 度 约 在 2 5mmol/L），静 脉 端 输 入 氯 化 钙 进 行中和；透 析 液 要 求：低 钠（117mmol/L)、低 硷 基、无钙（含钙时不补钙）；局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺 点：代 谢 性 硷 中 毒 可 高 达26，需 要 监 测 血清游离钙与血气；适应模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF；局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 m
11、mol/L 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A 输注速度调整 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙ACD-A输注速枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L 维持不变0.90 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr
12、0.90 mmol/L 推注3.1 ml/kg 后,增加6.1 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙直接凝血酶抑制剂在CRRT 中的应用：重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT 抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：如何选择抗凝药物：普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。无肝素：高度危险或外科手术后24 小时
13、以内的患者。水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。如何选择抗凝药物：普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险药物 优点 不足 效果 监测肝素 抗凝效果好 出血，血小板减少症良好 APT T/ACT低分子肝素 抗凝血效果好 出血、血小板减少轻良好 抗X a 活性体外肝素化 出血、血小板减少轻尚好 APT T/ACT无抗凝剂 无出血等 滤器凝血多前列环素 高血压者 出血少 血栓弹力图枸椽酸 出血最少，代谢失调，需特殊液体最好 APT T/ACT与钙离子 抗凝方法的比较：药物优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板减少症良好AP出血对策 合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝，有出血
14、风险患者采用枸椽酸钠局部抗凝较为安全，使用抗凝剂过程中加强巡视，密切观察有无出血情况，定期检查凝血功能。在建立血管通路时操作动作应轻柔，争取一次穿刺成功；对于无需留置导管的患者，治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管，局部加压按压12h，确定无出血方可停止；留置导管期间首先应卧床休息，留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定，必要时缝合以免导管脱落引起大出血；出血对策合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝2.凝血 当抗凝剂量使用不足，且患者处于血流量小、高凝状态时；还有长时间持续CRRT，CRRT 机技术故障；血泵中断过久，没有及时更换置换液等易导致凝血.2.凝血当抗凝剂量使用不足
15、，且患者处于血流量小、高凝状态时；血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少：计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少：凝血对策 采用5000 10000IU L 肝素生理盐水对血液管路、滤器和超滤液管路进行预冲洗；保持血泵不间断工作，有故障及时排除；置换液用完及时更换；疑有凝血时立即阻断血液，利用置换液或生理盐水冲洗管路，并及时调整肝素用量。凝血对策采用500010000IUL肝素生理盐3 血栓 深静脉留
16、置导管内残存血液如果没有正确处理会形成血栓，可能堵塞导管，也可能进入患者体内引起严重后果；出现凝血时也可导致血栓.3血栓深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成血栓对策 正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端，将导管残余血液冲净后，取无菌生理盐水2mL 加肝素钠射液1 25 万单位(2m1)，充分混合后，以”模拟弹丸发射”的推注方式注入，快速夹闭，避免血液逆流，防止血栓形成；导管维护：每月1 次，无菌生理盐水2mL 加尿激酶l0 万单位，肝素1 25 万单位(2m1)封管，预防血栓形成；当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法：5 15 万u 尿激酶
17、加生理盐水3 5mL 分别注入动静脉端，保留15 20min，然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可重复进行2 3 次，反复血流不畅，可使用尿激酶25万单位加生理盐水250ml，由动、静脉端缓慢滴注6 8h以上，连续3 5d。仍无法缓解予以拔管。血栓对策正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗4 感染 CRRT 治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管的护理；环境因素；危重患者本身抵抗力下降等因素导致容易发生感染，甚至败血症.4感染CRRT治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管的护感染对策 1.液体的使用需要现用现配，并且要求在配液及换液时严格无菌技术操作，2.所有接口
18、用0 5 碘伏严格消毒，尽量避免从导管处留取血标本和输注其它液体；3.深静脉留置导管时严格按照无菌技术操作进行，每次透析前严格清洁消毒穿刺部位(插管处的皮肤及导管的接口)，使用无菌贴膜严密覆盖管周；4.患者尽量置于单间，持续空气净化，进行保护性隔离，医护人员应减少走动；严格检测体温。感染对策1.液体的使用需要现用现配，并且要求在配液及换液时严5 营养丢失 血液净化过程中，不但患者的有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸等也可被清除体外。CRRT 时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失.5营养丢失血液净化过程中，不但患者的有害物质被清除体外，而营养丢失对策：1.
19、注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养物质，2.营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养。营养丢失对策：1.注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养6 低体温 连续性肾脏替代治疗时，危重患者治疗时间长，每天输入大量的液体末梢循环差，大量血液通过体外循环管路可发生热量丢失，置换液和超滤量使患者热能丢失较多，导致患者低体温。6低体温连续性肾脏替代治疗时，危重患者治疗时间长，每天输入低温对策 1.加温前置换液 2.加温回血，保证回血速度 3.进行呼吸机辅助通气的患者，可以利用呼吸机湿化罐加温，有效预防呼吸道的散热 4.对于心肺复苏术后的患者，我们严密监测肛温、末梢循环
20、情况及生命体征。5.提高室温低温对策1.加温前置换液7 护理操作并发症 护理操作并发症如血管通路不畅、管路连接不良、气栓等.7护理操作并发症护理操作并发症如血管通路不畅、管路连接不良护理对策 1.治疗过程中防止管路挤压、扭曲、脱落、断开；检查各管路的接头，防止管路脱落或连接不紧，2.及时更换从体外循环动脉管路输入的碳酸氢钠，防止空气进入管路，一旦 发生，立即停泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高，左侧卧位，以防肺栓塞，吸氧，重者可试用经皮穿刺抽出心室的空气，如条件许可，可行高压氧舱治疗。3.应专人护理，并且提高护理人员的专业素质和心理素质，严格按照无菌观念技术进行操作，加强巡视，一旦发现异常及时给予处理。护理对策1.治疗过程中防止管路挤压、扭曲、脱落、断开；检查各 综上所述，CRRT 治疗能给危重患者的救治赢得机会和时 间，有助于提高患者的生存机会，但也容易发生各种并发症影响抢救效 果。只有加强护理管理和综合治疗，及早治疗原发病及预防并发症的发生，才能提高抢救及CRRT 的成功率。综上所述，CRRT治疗能给危重患者的救治赢得机会和时间，有谢谢！谢谢！