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1、医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（全文）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE的临床管
2、理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。一、建立医院内VTE综合预防体系【2-3】1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。二、医院内患者VTE风险和出血风险评估1.对每位入院患者应进行V
3、TE风险评估。发生VTE危险因素包括【4-5】：（1）患者因素：卧床3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖体质指数(BMI )30 kg/、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。2.鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对患者出血风险进行评估。评估包括以下几个方面【4-6】：（1）患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍；血小板100109/
4、L等。（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或舒张压110 mm Hg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等。针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。三、医院内患者VTE预防的路径及策略根据患者发生VTE风险和
5、出血的风险情况制定适当的预防措施（表1），并评估VTE预防效果及不良反应。当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。表1 VTE风险分级评估及预防建议分级等级标准建议预防措施低危小手术，能够活动内科患者，能够活动尽早活动物理预防（必要时）中危大部分普外科，脊柱外科，妇科，泌尿外科，心、胸、血管外科手术伴有VTE危险因素伴有其他高危因素内科患者, 卧床或危重患者以上危险因素伴出血风险低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防物理预防，出血风险降低后联合药物预防高危全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶
6、性肿瘤根治性手术以上危险因素伴出血风险低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防物理预防，出血风险降低后联合药物预防注：VTE：静脉血栓栓塞症四、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和（或）家属告知书鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残【1，7】。进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤
7、血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生。五、医院内VTE预防措施1.一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者,应评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和（或）家属的意见【5-7】。3.物理预防：对出血或有大出血高
8、风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防间隙充气加压装置（intermittent pueumutic compression，IPC），抗栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES），足底静脉泵（venous foot pumps，VFPs）。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防【8-9】。4.腔静脉滤器：不建议常规置入下腔静脉滤器作为VTE医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在
9、发生高危PTE风险的患者，可考虑置入可回收下腔静脉滤器。5.特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物联合应用，以免增加VTE预防的出血风险；择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物；采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产厂提供的产品说明书。六、出血并发症早期识别及处理出现下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2 U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡
10、）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。七、VTE的临床处理根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体（D-Dimer）、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行PTE的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或肺核素灌注显像和肺通气显像，以尽快明确诊断【6-7，10】，并作出PTE危险程度评估。临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。对于确诊的急性DVT、急性低危（非大面积）PTE和中危（次大面积）PTE，进入DVT和PTE规范诊治程序。急性高危（大面积）PTE：判断标准：（1）低血压（收缩压 90 mm Hg）甚至休克；（2）心脏骤停。处理策略：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）心肺复苏准备；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。