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1、1例重度脑干出血并VAP患者的护理1例重度脑干出血并VAP患者的护理1、疾病相关知识2、病例介绍 3、护理评估与护理问题4、护理措施与护理评价 汇 报 提 纲6、参考文献5、护理小结1、疾病相关知识2、病例介绍 3、护理评估与护理问题4、护理疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分,位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分,位于疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。出血部位不同临床表现各有不同,常见有:1、
2、意识障碍2、生命体征紊乱3、瞳孔和眼球运动变化4、去脑强直5、瘫痪6、内脏症状疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,疾病相关知识 保守治疗为主1、保持安静,调整血压2、防止继续出血，降低颅压3、加强护理，防治并发症。4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。治疗原则疾病相关知识 保守治疗为主治疗原则疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）:呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。在我国VAP发病率为4.7-55.8%,病死率19.4-51.6
3、%。据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）病 情 介 绍患者既往有高血压病史数年,未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。患者,男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU入院诊断;1、脑干出血 2、高血压3级既往史现病史病 情 介 绍患者既往有高血压病史数年,未服用降压药，血压控实验室检查CT 入院头颅 CT:脑干出血并破入第四脑室实验室检查CT 入院头颅 CT:病 情 介 绍查 体 入院时T38.2,P71次/分，R24次/分，BP1
4、69/95mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHE评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。病 情 介 绍查 体 入院时T38.2,P71次/分，病 史 演 变 第1天 立即予吸氧,心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。第2天 留置胃管予肠内营养。第6天 T39.8，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。第7天 胸部CT示:两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠
5、内营养。第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。病 史 演 变 第1天 立即予吸氧,心电监护，紧急气管护 理 评 估评估内容病史实验室检查单击添加身体评估护 理 评 估评估内容病史实验室检查单击添加身体评估护 理 评 估护 理 评 估护 理 评 估 护 理 评 估 护 理 评 估护 理 评 估护 理 问 题 首优护理问题1、意识障碍:与脑出血有关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关）3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置 管、尿管等有关）6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关
6、7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）护 理 问 题 首优护理问题护 理 问 题 中优和次优护理问题8、营养失调:低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关）9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关）11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关)13、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪有关14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关护 理 问 题 中优和次优护理问题护 理 目 标1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机,恢复自主呼吸。2、患者的体温、脉搏、血压
7、基本维持正常水平。3、患者在ICU住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。4、患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。5、患者在ICU住院期间电解质、营养状况在正常水平。6、患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌感染。7、患者的意识障碍能减轻。护 理 目 标1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机,恢复自护 理 措 施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小时进行1次GCS评分,观察患者意识有无好转。2、观察病人有无脑疝形成先兆如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头水肿等，发现异常及时汇报并
8、协助积极处理。3、记录呼吸机的各项参数，定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，记录24小时出入量。4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以140mmHg左右为宜。一、严密观察病情护 理 措 施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、护 理 措 施1、呼吸道管理 妥善固定气管插管,防止管道移位或脱出，监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h，保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液，加强翻身拍背，促进痰液排出，严格无菌操作，遵循按需吸痰的原则，必要时使用人工气道声门下分泌物间歇性吸引，呼吸机管路每周更换，湿化用灭菌水每日更换。二、控制和预防VAP的
9、护理护 理 措 施1、呼吸道管理 二、控制和预防VAP的护理带声门下吸引气切插管带声门下吸引气切插管1例重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房总结课件护 理 措 施2、采取合理体位,加强口腔护理 加强口腔护理予Q4h 口腔护理液可根据患者口腔情况选用过氧化氢溶液、2%的碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等 机械通气患者应采取半卧位，床头抬高30-45度 每2h翻身一次，有报道2由左侧半卧位到平卧位到右侧 半卧位再到平卧位，可以有效降低VAP的发生率。二、控制和预防VAP的护理护 理 措 施2、采取合理体位,加强口腔护理 二、控制和预护 理 措 施3、留置鼻空肠管行肠内营养 行空肠内营养,即保证了患者营
10、养的需求，又减少细菌移位，降低了误吸和返流的发生，可有效降低吸入性VAP的发生4。但护理上相对更复杂，置管后当天输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超过150ml,则需减量或停止输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。二、预防VAP的护理护 理 措 施3、留置鼻空肠管行肠内营养二、预防VAP的护理予空肠内营养营养泵持续泵入予空肠内营养护 理 措 施1、导管固定要牢固,每班观察深静脉置管的深度，为患者翻身拍背时要避免导管脱出或推入。2、尽量使用透明贴膜，最少每周更换1次，夏季
11、炎热可隔日更换1次，发现有血迹或明显污染、卷边时应随时更换，同时注意严格无菌。3、观察置管处皮肤有无红肿、触痛、液体外渗，以便及时处理。3、定期抽血行血培养，并加强抽血规范性操作，避免抽血污染造成标本假阳性。三、预防并发症CRBSI护 理 措 施1、导管固定要牢固,每班观察深静脉置管的深度，护 理 措 施1、定期更换集尿袋,及时倾倒，防止尿液逆流，避免导管接头反复打开，减少外源性感染的途径。2、每日会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定期做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好记录。四、预防并发症CAUTI护 理 措 施1、定期更换集尿袋,及时倾倒，防止尿液逆流，避护 理 措 施1、脑
12、干损伤患者常出现中枢性高热,物理降温是处理中枢性高热最有效的方法。常用方式有:温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。2、观察体温变化，每小时记录患者的体温一次。3、观察患者冰敷后局部皮肤的变化，避免发生冻伤。4、补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物。5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。五、高热的护理护 理 措 施1、脑干损伤患者常出现中枢性高热,物理降温是处护 理 措 施患者Braden评分10分,有压疮发生的危险。1、每日进行Braden评分，评估患者引发压疮的危险因素。2、每日擦澡2次，定时翻身2小时一次。3、保持床铺整洁干燥，每班检查骨隆突处，尤其枕后、气管切开颈部固定
13、带皮肤、足跟等易忽略的地方，避免长时间受压，防止压疮的发生。4、及时清理大便，防止骶尾部皮肤局部潮湿引发压疮。六、加强皮肤护理护 理 措 施患者Braden评分10分,有压疮发生的危险。护 理 措 施患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌1、报院感科,挂接触隔离牌。2、尽量选择单间隔离或同类耐药菌隔离。3、与患者直接接触的相关医疗器械专人专用。4、操作前洗手、戴手套、穿隔离，严格执行手卫生。5、对医务人员、患者频繁接触的物体表面使用专用的抹布进行擦拭消毒。6、呼吸机管路的冷凝水应以感染性垃圾处理，以免引起院内交叉感染。七、接触隔离护理护 理 措 施患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌七、接触隔离护
14、理 评 价1、患者第13天撤呼吸机,自主呼吸平稳。2、患者住院第6天发生VAP，转出ICU时白细胞10.25109L 痰液量少，双肺听诊呼吸音粗，无啰音及痰鸣音。3、患者在ICU期间未出现脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI 便秘、腹泻、压疮及下肢深静脉血栓等并发症，转出ICU 时 T37.0，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS评分5分，第14天复查CT示:脑干出血，对比老片明显吸收。5、患者转出ICU病区时其他病人未发生同类细菌感染。护 理 评 价1、患者第13天撤呼吸机,自主呼吸平稳。护 理 评 价白细胞 白蛋白 钾离子 钠离子 钙离子 痰
15、培养 尿培养 血培养护 理 评 价白细胞白蛋白钾离子钠离子钙离子痰培养尿培养血培1、在预防VAP的护理措施中,人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在25-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养防止胃液返流，减少微误吸起到了很好的作用。2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染途径可减少VAP的发生。护 理 小 结1、在预防VAP的护理措施中,人工气道声门下间歇性吸引，监测参考文献1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究进展J.华夏医学,2008,21（4）:821-823.2何山.体位护理在减少呼吸机相关肺炎发生的作用J.护理研究，2011，18（
16、6）：115.3黄小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果J.当代护士，2012,No,5：111-112.4 罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关肺炎的作用分析J.临床肺科杂志，2013,18(7)1233-1234.5 蒋美娜.ICU病人冰毯安全使用与护理J.现代护理杂志，2011,2:34.6 姜兴权，王育珊，王广.适时序贯组合模式机械通气在危重病人救治中的应用J.中国急救医学，2005,25（10）：703-705.7 马海军，王金梁，张国秀.胃食管返流与呼吸机相关性肺炎的相研究J.河南科技大学学报（医学版），2013,31（2）：101-103.8张小平.ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理J.中国社区医生:医生专业，2012,14（4）：307-307.参考文献1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究 The end!The end!