《ACEI新机制与心血管保护课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACEI新机制与心血管保护课件.pptx（32页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1 ACEI新机制与心血管保护ACEI新机制与心血管保护1ACEI新机制与心血管保护如何选择ACEI31RAS 家族新成员与ACEIACEI心血管疾病地位坚如磐石22 ACEI新机制与心血管保护如何选择ACEI31RAS家族新成员与ACEIACEI心血肾素 340AAAT1-R AT2-R血管收缩促进增生钠水潴留血管扩张抑制增生细胞凋亡血管扩张抑制增生钠利尿胃促胰酶胰蛋白酶肽酶ACE-Kininase II无活性降解产物BK II-RNO(-)血管紧张素原 453AA Ang I1-10 Ang II1-8 缓激肽激肽原激肽释放酶醛固酮保钠排钾水钠潴留胶原增生ACEIAT1-RB经典的肾素:血
2、管紧张素系统Brooks DP,et al.J Hypertens Suppl.1999;17(2):S27-323 ACEI新机制与心血管保护肾素 340AAAT1-RAT2-R血管收缩血管扩张血管扩张Ang I1-10Ang II1-8Ang III2-8Ang IV3-8fragment血管紧张素原AT1受体IRAP受体AT2受体缓解肽失活片段ACE肾素紧张肽组织蛋白酶G组织纤溶酶原激活物胃促胰酶胃促胰酶组织蛋白酶A氨基肽酶 A全新的RAS系统氨基肽酶 MAng-(1-5)ACERPR受体Mas受体Ang-(1-7)Ang-(1-12)ACE胃促胰酶脑啡肽酶NEPAng-(1-9)NEP
3、&ACE2ACE2ACE2廖梦阳，程龙献，廖玉华.2011MON-SL-0028-0711-07124 ACEI新机制与心血管保护Ang I1-10Ang II1-8Ang III2-8An缩血管 兴奋交感神经醛固酮释放 ADH 释放肥厚 增殖纤维化 氧化应激扩血管 NO释放抗增殖 抗肥厚抗纤维化 减少心律失常抗血栓形成激活NF-KappaB，介导MCP-1,IL-6,TNFalpha，ICAM-1，PAL-1ACE胃促胰酶组织蛋白酶A肾素紧张肽组织蛋白酶G组织纤溶酶原激活物胃促胰酶F.Fyhrquist，Journal of Internal Medicine.2008,264;224236
4、Bart Stragier，Heart Fail Rev(2008)13:321337RAS系统的生理与病理生理作用血管紧张素原Ang I1-10Ang II1-8Ang III2-8Ang IV3-8fragmentAT1受体IRAP受体氨基肽酶 A氨基肽酶 MRPR受体Mas受体Ang-(1-7)AT2受体5 ACEI新机制与心血管保护缩血管兴奋交感神经醛固酮释放ADH释放肥厚增殖纤维化氧化应激Ang-(1-7)血管舒张内皮功能增殖肥厚纤维化血栓形成抗心律失常Ang II1-8血管收缩内皮功能紊乱增殖肥厚纤维化血栓形成心律失常Ang-(1-7)：拮抗Ang II对心血管系统的不良作用Rob
5、son A.S.Santos,Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007,16:1221286 ACEI新机制与心血管保护Ang-(1-7)血管舒张Ang II1-8血管收缩Ang-肾素血管紧张素原 Ang IAng IIAT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEAng-(1-9)AT2 受体 血管舒张抗增殖Ang(1-5)无活性肽Ang-(1-7)Mas 受体肽链内切酶N
6、EP&ACEACE2ACE2ACERPR受体ACEI 抑制抑制激活ACEI对心血管的保护作用Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.7 ACEI新机制与心血管保护肾素血管紧张素原 Ang IAng IIAT1受体根据医保目录选择ACEI3RAS家族新成员与ACEIACEI 心血管疾病地位坚如磐石218 ACEI新机制与心血管保护根据医保目录选择ACEI3RAS家族新成员与ACEIACEIACEI治疗不同类型冠心病AIRE AIREn=2,006 n=2,006明显心力衰竭 明显心力衰竭ISIS-4 ISIS-4n=58,050 n=58,0
7、50HOPE HOPEn=9,541 n=9,541SAVE SAVEn=2,231 n=2,231心功能不全 心功能不全急性心肌梗死+心功能不全急性心肌梗死冠心病/糖尿病+1 心血管危险因素EUROPA、PEACE稳定冠心病死亡危险AIRE：The Acute Infarction Ramipril Efficacy(AIRE)Study Investigators.Lancet.1993;342:821-828SAVE:Pfeffer MA,et al.N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4:ISIS-4 Collaborative Group.Lancet
8、1995;345:669685HOPE:Yusuf S,et al.N Engl J Med 2000;342:1451539 ACEI新机制与心血管保护ACEI治疗不同类型冠心病AIREISIS-4HOPESAVEUROPA/HOPE/PEACE 研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点 全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗 卒中需住院的 心衰 CABG与安慰剂比较 OR 的下降（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007
9、 P=0.0036Dagenais GR,et al.Lancet.2006;368(9535):581-8.10 ACEI新机制与心血管保护EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：-18-14冠心病诊疗指南-ACEI用于心梗ACC STEMI guideline（2007 updated）u所有左室射血分数（LVEF）40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证u非低危的（低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）STEMI恢复期患者应开始并持续应用ACEI。ACC unstable angina and n
10、on-STEMI guideline（2007 updated）u伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%）、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTMI）后患者出院后必须长期使用ACEI，除非有禁忌证Elliott M.Antman,et al.Circulation 2008;117;296-329Jeffrey L.Anderson,et al.Circulation 2007;116;e148-e30411 ACEI新机制与心血管保护冠心病诊疗指南-ACEI用于心梗ACC STEMI gui冠心病诊疗指南-ACEI用于稳定性心绞痛和冠脉疾病二级预防中国慢性稳定
11、性心绞痛指南（2007 updated）uACEI是慢性心绞痛合并高血压患者改善预后的治疗药物；u所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEIACC/AHA 冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防指南（2006 updated）u所有LVEF40%以及合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者均应开始并持续接受ACEI治疗，除非有禁忌症；其它所有患者均可考虑使用ACEI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-206Sidney C.Smith,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2006;4
12、7;2130-213912 ACEI新机制与心血管保护冠心病诊疗指南-ACEI用于稳定性心绞痛和冠脉疾病二级预防循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭试验 例数 心功能 治疗药物 随访 死亡率 P 值CONSENSUS 253 IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II 804 IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T 2569 IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE 2006 IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX 603 IIIII雷米普利 59 m 36%0.002CONSENSUS:The CONSENSUS Trial S
13、tudy Group.N Engl J Med.1987;316:1429-1435V-HeFT II:Jay N.COHN,et al.N Engl J Med.1991;325:303-310SOLVD-T:The SOLVD Investigators.N Engl J Med.1991 Aug 1;325(5):293-302.AIRE:The Acute Infarction Ramipril Efficacy(AIRE)Study Investigators.Lancet.1993;342:821-828AIREX:Alistair S Hall,et al.Lancet.1997
14、;349:1493-1497MON-SL-0028-0711-071213 ACEI新机制与心血管保护循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随心衰诊疗指南ACC/AHA 2009所有现有的或曾有心衰症状且左室射血分数降低的患者都必须使用ACEI,除非有禁忌症或不能耐受（I/A）中国慢性心衰指南全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF40%-45%者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。Sharon Ann Hunt,et al.J Am Coll Cardiol 2009;53 doi:10.1016/j.jacc.20
15、08.11.013中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-109514 ACEI新机制与心血管保护心衰诊疗指南 ACC/AHA 2009Sharon Ann ACEI在心血管保护方面优于ARBACEI 治疗心衰优于ARBACEI治疗冠心病优于ARBTRANSCEND：ARB未能超越安慰剂15 ACEI新机制与心血管保护ACEI在心血管保护方面优于ARBACEI治疗心衰优于ARBELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究60岁，NYHA IIIV，LVEF 40%标准治疗（利尿剂/地高辛），-阻滞剂25%卡托普利 50mg tid（n=1574）氯沙坦 50mg
16、 qd（n=1578）主要终点：总死亡率二级终点：心脏猝死其他终点：总死亡率/住院率，安全性耐受性累计观察死亡510例Pitt B,et al.Lancet.2000;355:15828716 ACEI新机制与心血管保护ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究60岁，NYHA IIELITE-II 试验：研究终点小结总死亡率 心脏猝死 总死亡/住院15.9%17.7%7.3%9.0%44.9%47.7%卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）P=0.16P=0.08P=0.21Pitt B,et al.Lancet.2000;355:158287MON-SL-0028-0711-0712
17、17 ACEI新机制与心血管保护ELITE-II 试验：研究终点小结总死亡率心脏猝死总死亡/ACEI在心血管保护方面优于ARBACEI治疗心衰优于ARBACEI 治疗冠心病优于ARBONTARGET/TRANSCEND ARB 未能超越ACEI18 ACEI新机制与心血管保护ACEI在心血管保护方面优于ARBACEI治疗心衰优于ARB全因死亡率01 2 3年事件发生率%0.050.10.150.20.250.30.350.4相对风险比:0.74(0.660.83,p0.0001)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂:866/2971(29.1%)TRACEEchocardiogra
18、phicEF 35%AIREClinical and/or radiographic signs of HFSAVERadionuclideEF 40%ACEI 2995 2250 1617 892 223安慰剂 2971 2184 1521 853 138Flather MD,et al.Lancet.2000;355(9215):1575-810 1 2 3 4MON-SL-0028-0711-071219 ACEI新机制与心血管保护全因死亡率0123年事件发生率%0.050.10.150.2心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACE
19、I 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者卡托普利组（n=2733，50mg tid）氯沙坦组（n=2744，50mg qd）平均随访2.7年Dickstein K,et al.Lancet.2002;360:75260MON-SL-0028-0711-071220 ACEI新机制与心血管保护心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）第一0 6 12 18 24 30 36 氯沙坦卡托普利相对风险比1.1395%CI 0.991.28,p=0.069曝露于风险中的人数氯沙坦 2744 2504 2432 2390 2344 2301 12
20、85卡托普利 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309月OPTIMAAL:总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）全因死亡率%Dickstein K,et al.Lancet 2002252015105021 ACEI新机制与心血管保护0 6 OPTIMAAL：主要心血管病终点事件氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相对危险（95%CI）P 值总死亡率499(18.2%)447(16.4%)1.13(0.991.28)0.069心猝死复苏239(8.7%)203(7.4%)1.19(0.991.43)0.072再次心肌梗死384(14.0%)379(1
21、3.9%)1.03(0.891.18)0.722心血管病死亡420(15.3%)363(13.3%)1.17(1.011.34)0.032脑卒中140(5.1%)132(4.8%)1.07(0.841.36)0.587Dickstein K,et al.Lancet.2002;360:75260MON-SL-0028-0711-071222 ACEI新机制与心血管保护OPTIMAAL：主要心血管病终点事件氯沙坦（n=2744）ACEI在心血管保护方面优于ARBACEI治疗心衰优于ARBACEI治疗冠心病优于ARBONTARGET/TRANSCEND ARB 未能超越ACEI23 ACEI新机制
22、与心血管保护ACEI在心血管保护方面优于ARBACEI治疗心衰优于ARBONTARGET/TRANSCEND 试验计划The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J 2004;148:5261 研究设计*计划例数。实际=25,620 计划例数。实际=5,926筛查随机化（n=23,400）*随机化（n=6,000）第6 周随访 第6 周随访每6 月随访一次，共5.5 年每6 月随访一次，共5.5 年雷米普利10 mg 日+安慰剂安慰剂替米沙坦80 mg 日+安慰剂替米沙坦80 mg 日替米沙坦80 mg 日+雷米普利10 mg 日MON-SL-0
23、028-0711-071224 ACEI新机制与心血管保护ONTARGET/TRANSCEND试验计划The ONTAONTARGET 主要终点事件N Engl J Med 2008,358;1525 ACEI新机制与心血管保护ONTARGET主要终点事件N Engl J Med 200TRANSCEND:主要终点随访年数HR:0.92(0.811.05)P=0.2158累计发生率0.0 0.05 0.10 0.15 0.200 1 2 3 4 5替咪沙坦安慰剂TRANSCEND Investigators.Lancet.2008;372:11748326 ACEI新机制与心血管保护TRANS
24、CEND:主要终点随访年数HR:0.92(0 结论从ONTARGET研究和TRANSCEND研究来看，ARB仅具有轻度保护效益，在临床治疗心血管病高危患者时，可考虑更积极地优先应用ACEI，对于那些确实不能耐受ACEI的患者，可考虑使用ARB替代治疗。published online-August 31st,2008MON-SL-0028-0711-071227 ACEI新机制与心血管保护 结论从ONTARGET研究和TRANSCEND研究来看，AACEI 选择RAS家族新成员与ACEIACEI心血管疾病地位坚如磐石13228 ACEI新机制与心血管保护ACEI选择RAS家族新成员与ACEIA
25、CEI心血管疾病地蒙诺冠心病全程干预用药Zanchetti A,et al.Stroke2004;35(12):280712Borghi C,et al.Am J Hypertens.1997;10(10)247s-254sErhardt L,et al.Eur Heart J1995;16(12):1892-929 ACEI新机制与心血管保护蒙诺冠心病全程干预用药Zanchetti A,et alHui KK,et al.Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67.Singhvi SM,et al.Br J Clin Pharmacol.1988;25(1):
26、9-15.通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）蒙诺是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI30 ACEI新机制与心血管保护Hui KK,et al.Clin Pharmacol 国家发展和改革委员会文件 发改价格2011440 号文常用ACEI与ARB的日治疗费用比较药物 规格 价格(元)维持剂量日治疗费用(元)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）蒙诺(福辛普利)10mg14片 47.6 10mg qd3.4贝那普利(原研品)10mg14片 51.3 10mg qd 3.7培哚普利(原研品)4mg30片 117.0 4mg qd 3.9血管紧张素受体拮抗剂(ARB)缬沙坦(原研品)80mg7片 45.8 80mg qd 6.5厄贝沙坦(原研品)150mg7片 37.4 150mg qd 5.3氯沙坦(原研品)50mg7片 47.250mg qd6.7100mg7片 60.9 4.431 ACEI新机制与心血管保护国家发展和改革委员会文件 发改价格2011440号文32 ACEI新机制与心血管保护Thank you32ACEI新机制与心血管保护