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1、1.溶栓过程中，是否导管可以继续使用。2.从医生角度看，是不是一发生有血栓，就立即拔管，何时拔管。3.高凝状态患者，是否有一个判断的标准，来决定是否使用PICC?如果置管，如何减少血栓发生率？4.导管穿刺后一周引起血栓，溶栓和长期服药无明显效果。如何解决？5.如果拔管困难，该如何处理，是否有拴子脱落的风险6.血栓性堵管与非血凝性堵管的区别，具体症状表现差异，溶栓的具体标准方法。7.血栓发生后护士觉得很难寻找到真正的原因？8.怎么样提前观察到早期的血栓？所遇见的临床最难以解答的导管相关性血栓问题是哪些？1.溶栓 原 因 表 现 预 防 处 理主要内容 原 因 表 现 预 防 处 理导管失去功能中
2、超过 40%由此引发 血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞导管堵塞分类导管失去功能中超过 40%由此引发机械性堵管 中心静脉导管 导管打折、盘绕 导管尖端未达到理想位置 导管移位至颈静脉或对侧头臂静脉 左臂穿刺风险-导管尖端贴着右侧SVC血管壁 导管固定差-导管移位。(INS,2006)首选导管固定装置中心静脉导管机械性堵管原因 夹断综合症 导管在锁骨,第一肋和锁骨韧带间的压力 仅出现在通过锁骨中断穿刺的(导管植入）夹断综合症机械性堵管原因药物沉淀性堵管 输注两种或两种以上的不相容药物 药物 pH值改变：抗生素、中成药 管腔内沉淀产生 输入脂肪乳等导致导管壁液体残留输注两种或两种以上的不相容药物
3、药物沉淀原因 导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关 导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应 或对溶栓治疗没有反应 注射泵总是高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积非血凝型导管堵塞的发现导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治 选择适宜的器材:给以充分、正确的导管冲洗 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片非血凝型导管堵塞的预防选择适宜的器材:导管打折、盘绕、异位至其他静脉（颈静脉、腋静脉）-导管复位 导管尖端贴血管壁-改变体位 舒张痉挛的静脉 改变穿刺位置（静
4、脉瓣所致）。导管打折、盘绕、异位至其他静脉（颈静脉、腋静脉）-导管 易溶于酸性药物的沉积 0.1%HCL 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3(碳酸氢钠)脂类的堵塞 70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氢氧化钠)易溶于酸性药物的沉积药物沉淀性导管堵塞的应对血凝性堵管 胸腔压力的变化 肌肉收缩 输液压力的改变（输液袋滴空）冲管技术不当 冲管不充分管腔内血凝性堵管-管内回血相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择药物因素患者自身疾病导管规格和材质 导管末端位置 导管相关感染 导管留置时间 相关导管因素血管内皮置管静脉药物因素患者自导管规格和导管末端 穿刺时皮肤组织将粘附在导管 导管表面异物（
5、粉尘 纤维）数秒钟在导管外壁形成蛋白带5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致导管表面纤维蛋白鞘形成条件穿刺时皮肤组织将粘附在导管WBCPlatelets 血小板和白细胞粘附蛋白带 纤维蛋白鞘形成 24 小时形成1mm 出现在导管内外壁 纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓形成纤维形成WBCPlatelets血小板和白细胞粘附蛋白带 组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织根据患者的凝血状况血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成 同样在导管内形成 金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘导管包裹性血栓组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织WBCPlatelets纤维形成纤维蛋白鞘包裹导管血栓性堵管-纤维蛋白鞘形成
6、WBCPlatelets纤维形PICC导管堵塞的预防及处理_2课件PICC导管堵塞的预防及处理_2课件液体流速正常 不易抽出回血。1.抽不出回血，液体不滴或流速缓慢。2.长满整个管腔后穿刺点渗夜。易抽出回血，液体流速减慢。1少量不影响输液速度2多则流速减慢，或液体不滴。血栓性导管堵塞液体流速正常 不易抽出回血。1.抽不出 部分或全部的回抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的血凝性堵塞的发现部分或全部的回抽或注入困难2 多则流速减慢，或液体不滴。血栓性堵管-纤维蛋
7、白鞘形成预防性应用抗凝药物或溶栓药物抽不出回血，液体不滴或流速缓慢。尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动导管打折、盘绕、异位至其他静脉（颈静脉、腋静脉）-导管复位置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象可以是突然发生的，也可能是持续加重的穿刺时皮肤组织将粘附在导管NaHCO3(碳酸氢钠)利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）输液压力的改变（输液袋滴空）药物 pH 值改变：抗生素、中成药部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）1%NaOH(氢氧化钠)血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成70%
8、ETOH(酒精)所遇见的临床最难以解答的导管相关性血栓问题是哪些？导管末端位置应保持正确 正压封管 脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物2多则流速减慢，或液体不滴。血凝性堵塞的预防导管末端位置应保 处理：检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）导管堵塞的处理处理：堵塞原因：血凝 堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通堵塞原因：血凝堵塞导管的再通脲激酶20mlNS 注射器 保留时间30 分钟-24 小时负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20mlNS注射器20ml 生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml 生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（二）20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，20ml生理盐水脉冲负压谢谢观看谢谢观看