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1、麻醉手术中血流动力学监测重点循环系统的监测可通过心电图获得心脏节律的信息，通过循环状态的判断来间接了解心排量及回心血量监测，也可能直接血管内测压，测定心排量。间接了解心排量及循环血量的指标有： 外周脉搏； 动脉血氧饱合度； 外周灌注； 尿量； 动脉血压。一、 血压的监测(一) 无创测压1 袖带法注意事项：(1)袖套宽度要适当，太窄或包裹太松，压力读数偏高；袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应为上臂周径的1/2，约1214cm，小儿袖套宽度需覆盖上臂长度2/3；(2)绑袖带的肢体部位及体位可影响测定值；(3)袖带放气速度应适当(2ml/s)。不同年龄段应选袖带宽度见表28-3表28-2年龄和袖
2、带宽度年龄1岁以下14岁48岁成人袖带宽度(cm)468122 无创测压仪测压 (non-invasive blood pressure，NIBP)：优点：(1)操作简便；(2)重复性好，为无创性；(3)可定时测量；(4)与袖套法、直接测压法相关性好。(二) 动脉穿刺插管测压法(invasive blood pressure，IBP)1 适应证：各类重症休克；体外循环心内直视手术；严重心肌梗塞；低温和控制性降压；呼吸心跳停止复苏后；嗜铬细胞瘤手术；各种复杂的大手术。2 测压途径：首选桡动脉，其次为股动脉，也可选足背动脉、颞浅动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉。3 桡动脉穿刺操作方法(1) Allen
3、试验判断尺动脉通畅和掌浅弓循环。具体方法是将病人手臂抬高、术者的双手拇指分别摸到桡动脉和尺动脉搏动后，令患者作三次握拳和放松动作，昏迷和全麻病人可被动挤压，接着压迫阻断桡动脉和尺动脉的血流，手部发白，待手臂放手后，解除对尺动脉的压迫，手部肤色转红，平常转红时间3 秒，应57 秒为 Allen试验阴性，说明尺动脉通畅和掌浅弓完好。Allen 试验阳性即转红时间7秒，则不宜选用桡动脉穿刺插管；(2) 通常先用左手，将患者手臂固定在木板上，腕下垫纱布卷，背屈抬高60o；(3) 左手中指摸到桡动脉，在桡骨茎突近端定位，食指在远端轻轻牵拉，穿刺点在两指间骨茎突处远端约0.5cm左右；(4) 常规消毒铺巾
4、，局麻后穿刺；(5) 20G套管针与皮肤呈15o对准中指摸到桡动脉方向，将导管和针芯接近桡动脉后刺入动脉，直到针尾出现血液止；(6) 拔出针芯，若套管已进入动脉，则有血向外喷出，即将套管向前推进，血流通畅，示穿刺成功。若无血喷出，应将导管慢慢退出，直到有血喷出为止，再将套管向前推进，血流通畅后接上测压导管系统，并用肝素冲洗套管以防凝血；(7) 妥善固定，用丝线在皮下缝一针，固定动脉套管和连接管，同时用胶布贴牢，固定手臂即可测压。4 并发症 血栓形成，栓塞、感染、局部皮肤坏死、出血及动脉瘤等。5 抗凝药物配制及零点的校准的方法(1) 肝素生理盐水的常用配制方法为：500ml生理盐水中加入肝素12
5、502500 IU，即1020mg。(2) 在测压前务必正确进行零点校准：将测压导管与换能器接头处的三通旋塞拧到开放位置，换能器的高度放在与心脏呈水平位，调出有创血压监测的零点校准选项进行零点校对，等仪器提示零点校准成功后再将三通旋塞打到动脉测压导管开通的位置即可。二、 中心静脉压测定 (CVP)中心静脉压反映右心系统的静脉压。正常值 512cmH2O。(一) 适应证1 各类重症休克；2 脱水、失血和容量不足；3 心力衰竭；4 大量输血；5 心血管及其他大型复杂手术；(二) 测压途径以颈内静脉及锁骨下静脉为多，其它静脉如颈外静脉，股静脉、大隐静脉、肘部静脉都可用。(三) 颈内静脉穿刺技术(有三
6、种不同的穿刺点)1 前侧入路：在甲状软骨水平，颈动脉博动外侧缘，胸锁乳突肌前缘(即内侧缘)中点，作为穿刺点。针身与皮面成30o45o，针尖对向锁肌中线中1/3 与内 1/3 交界外，穿刺时，左手食中两指指尖将该处颈动脉向内抠移，以免误穿颈总动脉。一般而言，能感知动脉搏动点，颈内静脉即在其外侧，穿刺易于成功。2 中间入路：由胸锁乳肌的胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形，三角形内可触及颈动脉博动，于其中点作穿刺点，即为中位进针法。针身与皮肤成30o，针尖对向尾骨，如穿刺失败，针尖可向外倾斜510o，再穿。另一种更多应用的方法，以上述三角形的顶点作穿刺点，针身与皮肤成30o，而针尖则对向同侧乳头。一
7、般进针2 cm即可见回血，如达4 cm仍未进入颈内静脉，则应缓慢退针，边退边回抽。此法简便可靠。3 后侧入路：针从胸锁乳突肌外侧缘(后侧缘)中1/3与下1/3交界处进入，或自外侧缘与颈外静脉交点之后方进针，对准胸骨上切迹与矢状面和水平面呈45o角，一般进针57cm应进入静脉。此法亦较可靠，且易插入导管。颈内静脉不允许粗针多次试穿，为安全起见，先用22号长32mm 穿刺针，接注射器，内盛生理盐水23ml，按上述进针方法作穿针(穿刺点先用粗大针将皮肤先穿一孔)，边进边回吸，出现静脉血，即卸下注射器插入针芯：随即取16号穿刺针或外套针，平行于试穿针刺入，见到回血，即拔去试穿针，再将导管插入或将套针深
8、入而针芯退出，至到达要求深度而止。一般穿刺针进入皮肤至见回血，成人约4cm 以内，极少需深入至57cm，以免发生气胸等意外。从穿刺针点至上腔静脉接近右房的距离，约1520cm。颈内静脉亦可采用 J 形导丝穿刺。(四) 并发症防治1 出血和血肿：防止方法是尽量避免穿破颈动脉，一旦穿破应加压止血；2 气胸和血胸：如有怀疑，应听两侧呼吸音，严密观察病人，以便早期发现及时处理；3 神经和淋巴管损伤；4 气栓：预防方法是穿刺和更换输液器时应取头低位，患者应避免深呼吸及咳嗽，在导管接头脱开时可用手指暂时堵住；5 血栓形成和栓塞：注意液体持续滴注和定期用肝素盐水冲洗；6 血管和心脏穿孔：预防办法有： 置管不
9、宜过深，一般认为导管顶端的位置应在上腔静脉与右心房入口处最合适； 导管妥善固定，尽量不使导管移位； 导管质地不可太硬，用硅氏聚乙烯导管。三、 肺小动脉楔压 (PAWP)(一) 适应证1 估价左右心室功能：PAWP较LAP 高12mmHg，而LAP较LVEDP高26mmHg。PAWPLAPLVEDP。所以可反映左心室前负荷和右心室后负荷。当肺和二尖瓣无病变时较准确。2 区别心源和非心源性肺水肿：平卧位血浆胶体渗透压(COP)与PAWP之差为1018mmHg (8mmHg)，发生心源性肺水肿的可能性小；48mmHg，则可能性明显增加；3mmHg不可避免发生心源性肺水肿。左心衰竭时COP与PAWP的
10、阶差可呈负值。3 休克、严重创伤、心力衰竭和呼吸衰竭；4 心脏大血管手术；5 控制性降压术；6 指导心血管治疗。(二) 插管途径可经颈内静脉、肘前静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺，其中右颈内静脉为最佳途径，导管须右颈内静脉直达右心房，从穿刺点至右心房的距离最短，操作方法易掌握，并发症少。(三) 操作技术1 常规消毒铺巾，测试气囊有否漏气，所有导管用肝素生理盐水冲洗；2 颈内静脉穿刺如前所述。导引钢丝插入后，将85号导管鞘套在静脉扩张器外，在皮肤进针处用尖刀挑开，皮下用蚊式钳轻轻扩张，然后通过导引钢丝插入静脉扩张器和导管鞘。待入静脉后，拔出导引钢丝，从静脉扩张器尾端可抽到回血。接着将导管鞘沿静脉扩张
11、器插入静脉，拔除静脉扩张器，装上旁路输液管，同时可以从此通路回抽静脉血。3 F7漂浮导管装上保护外套，助手以手持漂浮导管远端，将漂浮导管插入颈内静脉。导管插入右心房。导管一端通过压力换能器与监测仪相接，在示波仪上可显示 PAP 波形和压力数值。此时可将气囊部分充气，以利导管向前推进。4 导管通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现平方根形 RVP 波形。将气囊完全充气，F7导管充气1.2 1.5ml，F6充气0.6 0.7ml，导管充气后即可减少导管尖端对右心室壁刺激而发生室性期前收缩，又使导管容易向肺动脉推进。若导管进入右心室15cm而未见RVP波形和压力下降支，舒张
12、压明显上升，应将气囊放气，导管退出1015cm，直至显示，典型RVP波形后，再充气向前插入。5 当导管通过肺动脉瓣进入肺动脉即出现PVP波形，将导管向前插入，压力波的上升支与下降支无明显差别，此时将气囊排气，示波仪上显示PAWP 波形，若再次气带充气而又呈上升支和下降支无明显差别的波形即PAWP波形。导管最佳嵌入部位应在左心房肺动脉第一分支。见图28-2。图28-2 a图28-2 b 图28-2 漂浮导管径路相应压力波形演变6 经贵要静脉切开插入漂浮导管者，当导管通过腋下处时，若遇到阻力，可使上臂外展减少成角，必要时可在腋窝摸着进入腋静脉的导管，帮助导管进锁骨下静脉，则极易进入右心房。(四)
13、并发症防治1 心律失常：导管插入心房后宜将气囊充气覆盖导管尖端，同时插管中遇到阻力时切勿用力。插管时，加强心电图监测，并备好治疗心律失常用药；2 气囊破裂：应注意检查和保护气囊，导管储藏室温不应25。插管前应先作充气试验；充气容量应15ml，并注意缓慢充气。若疑气囊破裂，即应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管，有分流的病人宜用 CO2充气；3 血栓形成和栓塞：有栓塞史和休克高凝状态病人需使用抗凝治疗；4 肺栓塞：多见于导管插入较深，位于肺小动脉分支内，气囊过度膨胀和长期嵌楔，血管收缩时气囊受压及导管周围血栓形成。应持续观察肺动脉压力及其波形，充气不可1.5ml。必要时作X线摄片；5 肺出血和肺
14、动脉破裂：多见于肺动脉高压病人。这种病人常见较大的V波，预防的方法是不要过度充气，测量 PAWP 的时间应尽量缩短；6 导管扭曲：打结或损伤心内结构和导管折断，导管扭曲时退出或调换，退管困难时可注入冷生理盐水10ml。打结的可于X线透视下，放松气囊后退出，有时可在导管内插入细钢丝，解除打结后再退出。若不能解除，可将打结拉紧后，轻轻拉出。在气囊充气状态下，易损伤心内结构，气囊必须放气后才退管。导管折断较罕见。插管前应检查导管的质量。7 感染：严格遵守无菌原则，加强导管护理，全身抗生素治疗。四、 心肌氧平衡指标(一) 测量方法1 心率与收缩压的乘积(RPP)：RPP= SBPHR，正常值12000
15、，血压升高和心率加快，MVO2增加，RPP与心电图导联缺血性改变有一定关系，RPP12000提示心肌缺血，15000可能发生心绞痛；2 三联指数(TI)： TI = RPPPAWP正常值15000；3 张力时间指数 (TTI)：为心率和主动脉收缩压曲线以下部分面积的乘积，与 MVO2有密切关系；4 心内膜活力比值 (EVR)：EVR = DPTI/TTI =(DBP-PAWP) Td/SBPTS式中Td为舒张时间，Ts为收缩时间，正常值1.0，若EVP0.1 提示心内膜下心肌缺血；5 冠状动脉灌注压(CPP)：CPP = DBP-LVEDP冠状动脉血流与冠状动脉通畅程度，与DBP 和LVEDP
16、有关。(二) 临床意义1 心肌氧平衡的维持：维持心肌供氧和需氧的平衡才能有正常的心肌收缩功能，供氧取决于冠状动脉血流、氧输送、血氧饱和度和红细胞压积；需氧与心率、动脉压、心室容量和心肌收缩性有关。2 影响心肌需氧和供氧的因素见表28-3。表28-3 围术期心肌缺血的常见原因心肌氧供下降心肌氧需增加冠脉血流下降心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等室壁张力增加主动脉DBP降低：低BP、主动脉瓣关闭不全等前负荷增加：容量过多等心率增快：麻醉过浅、血容量不足等后负荷增加：高血压等血液携氧能力降低收缩性增强：正性肌力药血红蛋白含量减少：失血，贫血交感-肾上腺系兴奋血氧饱和度下降：肺
17、换气或和通气功能下降氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒3 临床监测中，若发现RPP升高等MVO2增加的征象，可及时采用药物治疗，如用硝酸甘油扩张冠状血管和心得安减慢心率等，以减少心肌缺血的发生率，维持心肌氧平衡。五、 心排血量(CO)测定CO是反映血流动力学最直接最客观的指标。测定CO的方法很多，早先用氧消耗法及指示剂稀释法等，近年来又有很多无创的测定CO的方法。本节主要介绍Swan-Ganz导管方法。(一) Swan-Ganz导管测定CO时最少应是三腔导管，即：两个主腔其中一个开口于管端，另一个开口距管端30cm处(当管端在肺小动脉时该处相当于右心房)的侧壁。还有一小腔距管端开口约12mm处的
18、乳胶套囊内，供套囊充气用。在距管端3.54cm处安置有热敏电阻探头，导管长度110cm，导管尾部有四根管，一根测肺动脉压，一根与右房相通注射冷盐水，也可通过此腔测右房压力，一根供充气囊用，一根为热敏电阻探头的电极，与监测仪连接，它可将温度变化情况传导至监测仪计算出CO。(二) 放置Swan-Ganz导管技术1 放置导管前事先检查套囊是否完好，各个腔是否通畅，并将肺动脉测压管与测压换能器连好，调整零点。用肝素盐水将肺动脉导管及右房管腔内空气排尽。2 右颈内静脉穿刺成功之后，将引导钢丝放入颈内静脉，用尖刀片将皮肤穿刺针孔扩大，用蚊式钳将皮下组织扩松，沿钢丝将8号套有导管鞘的扩张器送入皮下并轻轻捻转
19、扩张器向前推进，待导管鞘已进入静脉，撤出扩张器和钢丝，Swan-Ganz导管由导管鞘腔内送入静脉，当导管送入1520cm时，将气囊充气，并将导管弯度指向左侧缓慢向前推进，当出现右室压力波时继续前进直到出现舒张压明显抬高，说明进入肺动脉，再推进35cm出现肺毛细血管楔嵌压的波形，这时停止前进并将气囊放气，出现肺动脉压波形，说明位置合适并记录深度加以固定。将换能器位置放在与心脏同一水平测量。3 测量CO时先将病人身高及体重输入仪器。将所用导管的型号和注入冷盐水的容量输入仪器，将监测仪的另一个温度电极插入冰盆内，准备好后，开始测量CO。此方法测定CO的原理就是将温度这一物理因素作为指示剂，通过右房管
20、将一定量的冷盐水(也可用室温下的盐水1525)快速注入右心房，随血液的流动冷盐水逐渐被稀释并与血液混合使其二者温度达到一致，当流入肺动脉时便通过导管的热敏电阻探头将此时的血液热量稀释过程的时间传入监测仪，经过微机计算出热稀释曲线下的面积，算出CO并在屏幕显示。各项参数正常值见表28-4所示。表28-4 各项血流动力学参数的正常参考值参数单位正常参考值参数单位正常参考值COL/min48SVRdyneseccm59001500CIL/min/m22.54PVRdyneseccm5180250SVml6090SPAPmmHg1530SIml/beat/m24060DPAPmmHg612LVSWgm6090PAPmmHg917RVSWgm1015PCWPmmHg512LVSWIgm/m24060CVPcmH2O412RVSWIgm/m2510以上各项参数只能反映循环的功能状况，还必须间断配合血气检查以分析组织灌注和氧供/氧耗的关系。