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1、08.农民专业合作社登记（备案）申请书（一照通行）目录农民专业合作社登记（备案）申请书（一照通行）1附表14附表25附表36附表47附表58附表69附表710附：“一照通行”A1表（食品经营）11附：“一照通行”A2表（食品经营）14附：“一照通行”A3表（食品经营）15附：“一照通行”A4表（食品经营）16附：“一照通行”A5表（食品经营）17附：“一照通行”A6表（食品经营）18附：“一照通行”A7表（食品经营）19说 明21农民专业合作社登记（备案）申请书（一照通行）基本信息（必填项）农民专业合作社类型农民专业合作社 农民专业合作社联合社名称统一社会信用代码（限变更登记、备案填写）住所/
2、主要经营场所联系电话邮政编码设立（仅设立登记填写）成员出资总额 万元申领纸质执照申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。)注: 本申请书适用农民专业合作社申请“一照通行”业务。变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项，可另附页）变更事项原登记内容变更后登记内容注：变更事项包括名称、住所、出资总额、经营范围、法定代表人（姓名）。备案（仅备案填写）事 项章程（章程修正案）成员联络员注销（仅注销登记填
3、写）注销原因成员大会决议解散章程规定的解散事由出现因合并或者分立需要解散依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销。法律、行政法规规定的其他情形 注销方式普通注销 简易注销公告情况通过国家企业信用信息公示系统公告 公告日期:通过报纸公告（仅限普通注销）报纸名称： 公告日期:清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务债权债务清理情况 已清理完毕 无债权债务分支机构注销登记情况 已注销完毕 无分支机构指定代表/委托代理人信息（必填项）委托权限1、同意 不同意 核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意 不同意 修改企业自备文件的错误；3、同意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、同意 不同意 领取营业执
4、照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定
5、、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。法定代表人签字：清算组负责人签字（仅限注销登记）： 盖章 年 月 日注：农民专业合作社（联合社）更换法定代表人的变更登记申请由新任法定代表人签字。3附表1法定代表人信息本表适用于设立及变更法定代表人填写。姓 名移动电话身份证件类型身份证件号码固定电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十七条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十八条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专
6、业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十七条、第三十八条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签字：年 月 日 附表2农民专业合作社成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章成员出资总额： （元）法定代表人签字：年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社法第十九条、二十条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
7、法定代表人签字： 年 月 日附表4联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处，可另附）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表5农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处附表6财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）附表7电子送达确认书 （登记机关名称）：本申请人和签字人同意采用手机短信的方式接受送达行政许
8、可决定文书。其接收送达的手机号码为 。以发送方设备显示发送成功视为送达，以电子文书到达指定手机号码的日期为送达日期。本申请人和签字人承诺提供的手机号码是有效的、正确的，若提供的手机号码不确切，使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达，并自行承担由此可能产生的后果。申请人签署： 盖章 年 月 日注：1、电子送达确认书在办理“一照通行”业务时必须填写。2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行
9、事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字；家庭经营的个体工商户，由全体参加经营的家庭成员签字。变更、延续、备案和注销时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字，农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。还须加盖隶属企业（单位、农民专业合作社）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除
10、外。附：“一照通行”A1表（食品经营） 食品经营许可（新办填写）住所（经营场所）经营场所使用面积（）仓库地址不设仓库 地址同经营地址 另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：主体业态食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 专卖店餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位（每批次最大供应份数： ）小餐饮 饮品店 糕点店 使用自动设备现制现售食品备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷
11、藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒 食品经营许可（变更、延续填写）办理类型 变更（迁址除外） 仅延续 变更（迁址除外）并延续（食品经营许可证号： ）说明：迁址后，属于同一登记机关的，在办理住所变更时，应同时填写“食品经营许可（新办填写）”和“食品经营许可（注销填写）”一栏；迁址后，不属于同一登记机关的，应当分别
12、办理注销、新办业务。食品经营许可证号食品经营条件是否发生变化 无变化 有变化 （若经营条件有变化，涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目，应提交变化后的布局图和操作流程图）变更后的内容社会信用代码： （需填写变化后的内容，下同）法定代表人（负责人）： 经营者名称：住所（仅限实际经营场所未改变的门牌号变更）：主体业态具体类别 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 专卖店食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 使用自动设备现制现售食品集体用餐配送单位（每批次最大供应份数： ）小餐饮 饮品店 糕点店 备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，
13、是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）经营项目具体类别预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品含散装熟食 不含散装熟食含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售 冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒 食品经营许可（注销填写）办理类型 仅注销许可 注销并新办许可食品经营许可证号联系人及电话 食品经营许可（备案填写）备案事项网络食品
14、销售商IP地址、网址等事项：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）食品经营许可证和经营者联系方式公示方法说明：食品安全管理人员变动（填写A2表）外设仓库（注：指在经营场所外设置仓库）信息变动（不够可添加）：自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地址：_ 备注（已取得食品经营许可证，申请“一照通行”的填写）已交回食品经营许可证正本 食品经营许可证副本未交回的原因14附：“一照通行”A2表（食品经营）食品安全管理人员登记表姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号(非必填项)食品经营单位食品安全管理人员应当履行以
15、下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日附：“一照通行”A3表（食品经营）集体用餐配送单位、中央厨房配送门店名单备案表（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消注：本表不够填写可另附有关材料。15附：
16、“一照通行”A4表（食品经营）与配送食品品种、数量相适应的保温、冷藏（冻）设备设施和密闭运输工具清单（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）密闭运输工具工具名称数量备注例：小货车*台具冷藏功能保温冷藏（冻）设备设施设施设备名称数量备注例：冰箱*台例：食品保温箱*台注：本表不够填写可另附有关材料。附：“一照通行”A5表（食品经营）与配送食品品种相适应的检验室说明（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）我单位已设置与加工制作的食品品种相适应的检验室，检验室面积为_平方米, 检验室已配备相应的检验设施和检验人员，检验人员姓名为 ，检验室具有快速检测食品原料中兽药残留、农药残留等理化指标和检验食品菌落
17、总数、大肠菌群等微生物指标以及接触直接入口食品的餐用具大肠菌群等项目的能力。相关检验设施列表如下：检测项目检验设备备注快检 手段兽药残留例：兽药残留快速检测仪农药残留例：农药残留速测卡瘦肉精例：瘦肉精检测三联卡其他*微生物检测菌落总数例：无菌操作台、培养皿、恒温培养箱例：高温蒸汽锅、灭菌均质器大肠菌群例：灭菌均质器、发酵管、琼脂平板例：恒温培养箱其他*其他理化检测*注：集体用餐配送单位、中央厨房设置检验室的面积不小于25；本表不够填写可另附有关材料。附：“一照通行”A6表（食品经营）自动制售设备放置地点清单（仅用于使用自动设备现制现售食品填写）序号设备名称数量具体放置地点备注附：“一照通行”A
18、7表（食品经营）使用自动设备现制现售食品经营条件自查清单（仅用于使用自动设备现制现售食品填写）项 目内 容自查结果1.食品安全管理机构有食品安全管理机构，配备专职高级食品安全管理员。是 否2.食品安全管控有食品制售设备使用和维护操作规范、日常管理记录、食品安全管理制度等，包括：设备内部环境清洗、消毒、保洁、温度显示，原料仓储、投放、过期清理、废弃物管理、人员管理、培训等内容；保证制度落实到位。是 否3.食品制售设备食品制售设备性能设计合理，接触食品的材料符合食品安全标准和卫生要求，具备企业出具的产品检验合格证明。是 否4.设备放置地址设备未放置在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（
19、站）、旱厕等污染源25m以上，在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。是 否5.设备防护设备放置在无淋雨、阳光直射的场所，或有挡雨、遮阳等防护设施。是 否6.食品包材接触食品的包装材料符合食品安全标准和卫生要求；不使用不可降解一次性塑料餐饮具。是 否7.食品原辅料供货来源食品原辅料有固定供货商，食品原料符合食品安全标准或要求，食品添加剂使用符合规定。是 否8.加工制作对原料采购至成品供应的全过程实施食品安全管理，并采取有效措施，避免交叉污染，加工制作的成品符合食品安全标准或要求。是 否9.食品用水接触直接入口食品（包括自制饮品）的水应符合直接饮用水标准，经过水净化设施处理
20、或使用直接饮用水。是 否10.进货查验查验食品制售设备、接触食品的包材、食品原料、洗涤剂、消毒剂等的相关资质证明及产品合格证明文件，保存相关凭证，保存期限符合规定。是 否11.清洗消毒定期对设备开展清洗、消毒，洗涤剂、消毒剂无残留。有清洗消毒、维护记录。是 否12.食品安全风险评估开展食品安全风险评估，对设备使用过程可能产生的食品安全风险进行全面评估，并形成食品安全风险评估报告。是 否13.其他项目（由经营者根据实际需要自填）是 否说 明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。1、提交的登记申请文书与其它申请材料应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字
21、笔签字；手工填写的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔工整填写、签字。2、对于现场窗口提交材料的，未注明提交复印件的，应当提交原件（未注明复印件的即为原件）；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由申请人签署，或者由其指定的代表或共同委托的代理人签字。3、通过全程电子化方式申请登记注册的，主体资格证明、身份证明、批准证书、章程、决议等文件可通过全程电子化登记系统提交原件影像（印）件，或通过登记业务系统设置的申请文书格式规范生成相关材料并使用。4、申请人通过电子化登记系统上传的手写签名申请材料图片或影像（印）件，在登记机关审核后，需将纸质资料送达登记注册窗口存档。电子化存档能够满足档案管理要求的，登
22、记机关可以免除申请人提交相关纸质材料。5、提交材料涉及签署，参照申请书中申请人的注，未注明签署人的，自然人由本人签字，法人和其他组织由法定代表人、负责人或有权签字人签字，并加盖公章。涉及代签文书的，需提交授权人委托他人签字的授权委托书，授权委托书应为原件，且授权人应亲笔签字。6、提交材料、公证认证文书为外文的，应对其内容进行准确的中文翻译，同时提交中文翻译件、外文原件两种文书，并注明“翻译准确”字样。翻译单位应在翻译件上加盖翻译单位公章（翻译专用章）或者附营业执照复印件等主体资格证明文件复印件，同时注明翻译人及联系方式。自然人的应在翻译件上签名，注明联系方式，并附翻译人员相应翻译资质复印件或者
23、身份证明复印件。7、在办理登记、备案事项时，申请人应当配合登记机关通过实名认证系统，采用人脸识别等方式对相关人员进行实名验证。因特殊原因，当事人无法通过实名认证系统核验身份信息的，可以提交经依法公证的自然人身份证明文件，或者由本人持身份证件到现场办理。8、 “经营范围”栏应使用国家市场监督管理总局统一制定的经营范围规范表述，可登录“经营范围标准化查询系统”（）或打开微信小程序中搜索“知融经营范围小助手进行查询。9、 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。其中，在市场监管总局没有明确规定食品经营许可证上是否标注
24、预包装食品之前，无需标注，取得食品经营许可即可经营预包装食品。10、 仅销售预包装食品（含保健食品、特殊医学用途配方食品，婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品）的，由食品经营许可改为食品经营备案，请按照广东省市场监督管理局关于仅销售预包装食品备案有关事项的通告的要求办理。11、 食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。12、 申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅“一照通行”提交材料规范。13、 中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其
25、他冷加工糕点的糕点类食品制售。14、 具体业态中的名词解释：（1）商场超市：以销售食品、日用品为主，规模较大，满足消费者日常生活需要的零售业态。通常采取开架销售，也可同时采取在线销售。（2）便利店：以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，有明显统一连锁品牌形象，规模较小，经营方式以零售为主的一种食品经营业态。（3）食杂店：以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象，规模较小，以零售为主的一种食品经营业态。（4）食品贸易商：经营场所主要为办公场所，不以直接面向消费者销售食品为主要经营形式的食品经营者，包括食品批发商、食品代理销售商等。（5）专卖店：无法归类到
26、商场超市、便利店、食杂店，只销售单一的一类食品或者某种品牌食品的食品销售经营者。比如，酒类专卖店、茶叶专卖店、桶装水专卖店、保健食品专卖店等。（6）网络食品销售商：经营者无实体门店，主要业务为通过互联网方式零售食品。（7）大、中、小型餐馆：指加工经营场所使用面积分别为1000以上、200-1000（含1000）、50-200（含200），以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。（8）小餐饮：指加工经营场所使用面积在50以下，农村地区可以适当调整至100以下（含100）的快餐店、小吃店、糕点店、农家乐等规模较小的餐饮服务经营者。（9）饮品店：指加工经营场所使用面积在50以上，以供应现场制作的冷、热饮品为主要经营项目的一种食品经营业态。（10）糕点店：指加工经营场所使用面积在50以上，以供应现场制作的中、西式糕点为主要经营项目的一种食品经营业态。（11）中央厨房：指由餐饮单位建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或者半成品加工制作并配送的食品经营者。（12）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的食品经营者。（13）使用自动设备现制现售：是指经营者在一个或多个场所，通过放置一台或多台自动设备，对经营者预先投放的食品原料自动完成加工、销售非预包装即食类食品的经营活动。22