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1、最新资料推荐目录手术安全管理一、术前讨论制度二、手术医师资格分级授权管理制度与程序三、手术医师能力评价与再授权制度及程序四、手术风险评估制度五、手术部位识别标示制度六、术后并发症管理制度七、急诊手术管理制度与程序八、非计划再次手术管理制度九、手术查对制度十、手术或有创操作前沟通制度十一、手术正点制度十二、围手术期管理制度手术室管理一、手术室工作制度二、消毒隔离制度三、手术室交接班制度四、手术患者安全转运制度五、手术物品清点制度六、手术留送标本制度七、手术室安全用药制度八、手术室用血查对制度九、手术室弹性排班制度十、手术预约制度十一、手术室术前访视制度十二、手术体位安全管理制度十三、术中无菌操作
2、原则十四、无菌物品管理制度十五、手术室器械外借制度十六、手术室着装管理规定十七、手术室专业护士准入制度十八、手术室职业安全防护制度十九、层流手术室管理制度二十、手术间管理制度二十一、感染手术管理制度二十二、硬式内镜清洗工作制度二十三、硬式内镜的清洗程序二十四、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案二十五、手术室突发意外事件应急预案二十六、手术中突然停电应急预案二十七、手术室火灾应急预案麻醉科管理一、麻醉科工作制度二、室内质控制度三、麻醉操作分级管理制度四、麻醉医师资格分级授权管理制度五、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序六、麻醉方案审评制度七、会诊制度八、急救复苏抢救管理制度九、麻醉恢复室工作制度
3、十、麻醉术前访视制度十一、麻醉术前讨论制度十二、麻醉知情同意书签字制度十三、麻醉记录单管理制度十四、麻醉后随访制度十五、麻醉病例讨论制度十六、药品管理制度十七、疼痛治疗管理制度十八、不良事件报告制度十九、麻醉差错事故防范制度二十、麻醉记录单管理制度二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉仪器设备管理制度二十三、麻醉科消毒隔离制度手术安全管理一、术前讨论制度1、对于二级以上手术、特殊手术（以我院手术医师资格分级授权管理制度与程序中规定的范围为准），必须进行术前讨论。2、对于疑难、复杂、重大等手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前邀请麻醉科、手术室及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。3、讨论由
4、科主任或主任医师（副主任医师）主持，组织相关人员参加，手术医师、责任护士必须参加。4、讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。5、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其防范措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。6、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解，主持人最后总结完善、确定治疗方案。7、将讨论结果记录于记录本及病历中。各级医师必须遵守、落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请
5、示主持讨论的医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。二、手术医师资格分级授权管理制度与程序为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。1、手术分级根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术
6、过程复杂、风险度大的各种手术。 2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。（1）住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （2）主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 （3）副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以
7、内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 3、各级医师手术权限(1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。 (4) 高年资主治医师：可主持二级手术。 （5）低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。(6) 高年资副主任医师：可主持三级手术。 (7) 主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风
8、险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。 (8) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 4、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(1)常规手术 四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写手术审批单，签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。 二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。 一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。各级医
9、师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。(2)特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。 被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的； 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。 各种原因导致毁容或致残手术的； 存在医疗纠纷医患的； 非计划重返手术室的； 高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）； 外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；
10、 属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术； 年龄大于75岁的三级以上的手术。 （3）急诊手术 原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。（4）外出会诊手术 执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定、执业医师法的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展
11、超范围的手术。5、手术医师资格分级授权程序（1）手术医生符合独立承担手术资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写巩义市人民医院手术医师资格申请审核表，交本科主任；（2）科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（3）医务科组织专家组，对其进行理论及及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；（4）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；（5）医疗质量管理委员会主任签批；（6）手术医师资格分级授权结果院内公示；（7）医务科备案。6、监督管理（1）医务科履行管理、监督、
12、检查职责；（2）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（3）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（4）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量管理控制方案的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济配偿责任。三、手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院手术医师资格分级授权管理制度的规定，对手术资格分级授权实施动态化管理。（一）手术医师能力评价：1、手术医师能力评价时间为每两年复评一次。2、评价标准：（1）对
13、本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；（2）预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件： 符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者； 在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例以上者； 承担本级别手术时间满两年度； 承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发
14、生率超过操作标准规定的范围者；(3) 在操作过程中明显或屡次违反操作过程的；（4）对本级别手术种类完成达不到50%的。（二）工作程序： 1、科主任组织科内专家，根据上述规定，对科室各级医师手术分级及手术范围（指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定年度各级医师手术分级及手术范围，提交医务科；2、医务科复核认定后，条件医院质量管理委员会讨论通过；3、复核申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，填写巩义市人民医院手术医师资格申请审核表，交本科主任；4、科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；5、医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感
15、染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；6、对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内专家讨论，形成书面意见后，报医务科。医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；7、医院质量管理委员会主任签批；8、手术医师能力评价与再授权结果院内公示；9、医务科备案。（三）监督管理1、医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院质量管理控制方案的相关规定追究
16、其责任。四、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术风险得到科学客观的评估，特制定本制度。1、 手术患者都应进行手术负责评估。 2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、手术风险评估填写内容及流程（1）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（2）第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认；（3）第二步：麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认；（4）第三步：手术护士负责
17、手术持续时间的确认。4、医务科、护理部认真履行对手术风险评估制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。5、手术安全风险核对表应归入病案中保管。五、手术部位识别标示制度为防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，确保手术患者安全，特制定本制度。 1、标示原则（1）凡非经口腔、阴道、尿道等自然腔隙入路的手术，术前均需对手术侧或手术部位做标记；无法标记的手术部位，如口腔、眼睛、鼻腔等手术，可在同侧手术部位旁边标记。（2）手术标记由术者或第一助手向患者及家属沟通，讲明手术标记的目的，并主动邀请患者及家属参与，核对患者的病历资料与腕带信息、手术名称及手术部位信息准确无误后，方可对手术侧或部
18、位做标记。（3）手术标示统一用龙胆紫或专用手术记号笔标记在手术切口部位，并请患者及家属参与认可。（4）如遇过敏体质或皮肤状况不适宜标记、或标记部位在技术上或解剖角度来说是不可行的（例如，粘膜表面）等特殊情况下，可在病程记录中说明原因。（5）手术室护士在病区接患者时，发现体表无标记时（排除特殊情况），禁止将患者接到手术室。2、标记时间规定（1）急诊手术：术者或第一助手在决定手术后即刻进行标记；（2）择期手术：术者或第一助手在手术前一天完成标记。3、标记核对程序（1）手术室护士在病区接患者时，依据手术通知单和病历，与病房护士、患者及家属三方核对，确认手术部位体表标示是否正确，发现有疑问，立即与术者
19、或第一助手联系，共同认定。（2）术者、麻醉医师、手术室护士在麻醉开始前，进行三方核对，特别确认涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术部位，再次确认手术部位及体表标示，准确无误后方可开始麻醉，进行手术。4、监管医务科、护理部负责对本制度执行情况的督查，发现违规人员，按照医院质量控制管理方案处理；由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。六、术后并发症管理制度术后并发症的管理，是围手术期管理的关键环节，预防和及时处理术后并发症，促进病人早日恢复健康，使手术取得良好的效果，特制定本制度。1、充分的术前准备，选择恰当的手术日。（1）对疾病的诊断、手术方法、可能
20、发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨，在术前讨论中体现。（2）对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术方式、风险，可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。（3）适应手术后变化的锻炼： 练习床上大小便； 教会病人正确的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法； 交待病人如何保持良好的心理状态，保证良好的睡眠； 戒烟、戒酒。（4）胃肠道准备： 术前12小时禁食，4小时禁饮； 术前排空大便或灌肠； 胃肠道手术，术前12天始进流质； 结肠或直肠手术，术前服用肠道制菌药。（5）皮肤准备： 术前一日督促或协助病人剪指甲、理发、沐浴、更衣； 手术区皮肤准备：剃除或
21、剪去毛发，清除皮肤污垢；备皮时间以术前两小时为宜，皮肤准备时间若超过24小时，应重新准备；（6）术前全面手术风险评估：对于可能影响术后恢复的合并症如肺炎、血糖异常、心脑血管病变、水、电解质及酸碱平衡紊乱应全面评估，适当准备，以降低术中、术后风险。2、手术后处理，防治可能发生的并发症。（1）在医师的指导下，摆放适宜的术后体位： 颅脑手术：取1520度的头高脚低斜坡卧位； 颈胸手术：多采用高半坐卧位，有利于呼吸； 腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力； 脊柱或臀部手术：常采用仰卧位或俯卧位。（2）术者在术后3天内亲自查看病人12次，麻醉医师术后第2日访视病人，观察病情变化有记录，以预防并
22、发症发生。一旦发生并发症应做到早发现、早处理。（3）术后连续记录3天病程记录，内容包括病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。（4）生命体征尚不稳定的或存在安全隐患的事故后患者，应入重症监护病房观察治疗，早发现、早治疗并发症，直到病情稳定。（5）仔细检查伤口，了解切口情况，发现切口有渗血、渗液及时更换辅料。主管医师应亲自换药，一些特殊伤口、复杂的换药应由主治医师或主任医师亲自处理换药，并严格执行无菌技术操作原则。（6）加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病源微生物、药敏试验选择有效的抗生素，危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。（7）术后护理： 详细了解麻醉种类、手
23、术方式、手术过程、术中输液、输血和用药等情况；根据麻醉方式采取合适卧位； 接病人后及时观测生命体征，检查切口和引流管位置及固定情况； 根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征、病情、切口和各类引流情况；一旦发现切口渗血、渗液及时汇报医师予以处理，并仔细、及时、准确记录在护理记录单上； 根据病情和手术性质的需要认真做好手术后护理及术后康复指导。（8）术后无特殊情况，在全面评估病情的前提下，鼓励病人床上活动或及早下床活动，并逐步增加活动量和活动范围。 卧床活动：病人麻醉消失，自动醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳嗽、翻身、四肢屈伸运动。 离床活动：根据手术种类及身体情况，在对病人进行全面评估后，先
24、坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床边站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。（9）对于非计划重返手术的患者，严格按照医院非计划再次手术管理制度的规定执行。医务科、护理部对本制度的执行情况进行监管，发现术后并发症应当分析原因，明确责任，逐级追究，按照医院质量管理控制方案的相关规定执行。七、急诊手术管理制度与程序为提高急诊手术质量，确保急诊手术患者得到及时有效的救治，特制定本制度。1、急诊手术需要提前30分钟将急诊手术通知单送至手术室，并进行预约安排手术。手术室在接到通知30分钟内做好人员和物品的准备工作。2、急诊手术安排在急诊手术间进行。在急诊手术间已占用的情况下，由手术室和急诊手术所在科室根据手
25、术需要协助解决。一般情况下，急诊手术所在科室的择期手术服从急诊手术需要。其择期手术进行中，短时间内不能结束时，其他科室择期手术服从急诊手术需要。3、紧急危重抢救手术，开通绿色通道，可先打电话通知，随后送手术通知单及电脑预约。手术室优先妥善安排手术间，以免延误抢救时间，危及病人生命。4、急诊手术没有表面抗原和输血前三抗体检结果者，按照感染手术进行手术间及物品处理和防护。5、如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。为保证急症手术的顺利进行，不得将择期手术按急症手术通知。6、急症手术病人费用不足或身份不明时，应按照“先及时抢救，后补交费用”的原则救治，并向科主任、医务科汇报。7、急症手
26、术通知单需经主管医生或值班医生签字。8、医务科、护理部负责对本制度执行情况的监督管理，对违规行为按照医院质量管理控制方案的规定执行。八、非计划再次手术管理制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本制度。1、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要实施再次手术。2、凡是进行非计划再次手术患者，手术科室一律按照我院手术分级管理制度中四级手术进行审批管理，并填写非计划再次手术上报表，术后48小时上报医务科
27、备案。未履行手术审批程序，手术室禁止接病人。紧急情况下，手术科室主任电话汇报医务科科长，医务科电话通知手术室，方可接病人，术后24小时内补齐手术审批程序。3、科室要对此类病例进行认真讨论，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和在评估结果调整诊疗方案，必要时由医务科组织院级病例讨论。同时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。4、非计划再次手术必须按照我院医疗质量安全（不良）事件报告制度及流程的规定主动上报，并记录在不良事件报告登记本上，内容包括住院号、患者姓名、手术名称、手术时间、再次手术名称、再次手术时间、上报时间、原因分
28、析及（或）整改措施、术者签名等。5、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验。吸取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。6、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为术者定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科、手术（或介入手术）室及各手术科室协作管理。对瞒报、漏报的病例，按照医院
29、质量管理控制方案的相关规定处理。医务科负责再次手术的管理病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预、督导整改等工作。每半年组织开展一次“非计划再次手术”的讨论分析会，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。非计划再次手术将做为手术科室年度质量考核指标之一。九、手术查对制度手术患者的查对是一项多部门合作的工作，涉及到医生、病房护士、手术室护士和麻醉医生，贯穿整个手术过程。为预防错误手术的发生，确保手术患者安全，特制定本制度。1、病区查对：（责任人：手术医生、责任医生、责任护士）（1）术前一天，责任医生查对患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料是否按规定准备齐全；上述资料中，患
30、者的姓名、年龄、性别、病历号、床号、手术名称、手术部位信息准确并相互一致，查对情况在术前病程记录中体现。（2）术前一天下午，病房责任护士再次核查上述内容，确保各项资料的齐全和信息的相互一致性，查对情况在术前护理记录中体现。（3）手术部位的标记：手术当天，手术医生与责任护士携带住院病历到病房，通过患者或家属自报姓名、查腕带、床头牌，核对病历信息、诊断、手术方式及部位，用龙胆紫或不褪色的记号笔标记手术切口，并主动邀请患者或家属参与认定。2、病区交接查对（责任人：病房护士、手术室巡回护士）（1）根据手术通知单所定时间，手术室护士提前到病房接患者。（2）手术室护士、病房护士及患者或家属，共同进行三方核
31、对，通过患者自报姓名、查腕带、床头牌，逐项核对手术通知单与病历信息，再次确认手术部位标示。（3）病房护士与手术室共同核对病历、影像等辅助检查资料及术中特殊用药等物品，进行交接，并在手术护理记录单中记录、签名。（4）病房护士与手术室护士共同检查病人皮肤状况并询问禁食等情况。3、手术室查对（责任人：手术医生、麻醉医生、手术室巡回护士）（1）实施麻醉前，由手术医生、麻醉医生和手术室巡回护士三方参加，由麻醉师宣布开始小组核对。麻醉师根据“患者知情同意书”内容，提供患者姓名、手术名称、手术部位等信息，麻醉医生、手术医生、巡回护士共同确认，核对腕带，并主动邀请患者共同参与认定。手术医生将核对情况记录在手术
32、安全核对表中并签名。（2）手术开始前，由手术医生执行叫停程序，宣布开始小组核对。手术医生复述病人信息、手术方式及手术部位，麻醉师和巡回护士再次确认并以口头的方式响亮回答“核对正确”。三方共同确认后方可开始实施手术。（3）手术结束，关闭切口前，由手术医生再次执行叫停程序，宣布开始小组核对，共同确定实施手术名称、清点手术器械和辅料，无误后方可关闭切口结束手术；同时确认手术标本及各种管路和病人皮肤情况等信息，在手术安全核对表中记录。4、医务科、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员，按医院治疗管理控制方案规定处理，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。附件：手术核对流程 T
33、ime out 三项确认内容病人身份、手术部位、手术方式 流程： 查对病人各项信息 填写手术安全核对表 手术开始前 Time out 手术医生 病人身份这时00女士或先生 团队人员共同确认（看腕带和病历） 确认 手术部位左侧或右侧 团队人员共同确认（看影像资料和手术部位） 手术方式例如髋关节置换术 团队人员共同确认 暂停时机 手术开始切皮前 确认方法 手术医生、麻醉医生、巡回护士三方，在同一时间，共同逐项确认 具体：由手术医生逐项叙述，麻醉医生和巡回护士逐项回应。 确认要求 再次核对病人、腕带、病历、患者知情同意书、手术通知单、影像资料和暴露的手术部位。十、手术或有创操作前沟通制度为保护患者合
34、法权益，争取患者及家属的理解、支持和配合，增强医护人员责任意识和法律意识，保证手术或有创操作治疗的顺利进行，提高医疗服务质量，特制定本制度。1、在手术前，术者必须亲自与患者或家属进行一次有效沟通，沟通情况详细记录在病程记录中。记录开头明确标示：“术前沟通记录”的字样，记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医务人员及患者或家属姓名、沟通的实际内容以及沟通的结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的术者签名。2、沟通的范围：（1）各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、烧伤科、美容整形科等各科各种住院患者手术，医学美容、大月份引产、体表小肿瘤切除等局麻
35、下进行的各种门诊小手术。（2）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流、冠脉介入术、各种侵入性的诊疗操作。（3）各种麻醉技术。（4）一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。（5）技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先沟通，征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。（6）其他特殊情况。3、沟通内容术前沟通包括术前诊断、诊断的
36、依据、手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症、手术费用等情况，并明确告之手术风险的程度及其后果及术中病情变化的预防措施、注意事项；听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题。术中改变术式的沟通：术者要及时准确地将术中诊断、改变术式的依据、手术常见并发症、费用、手术风险等与术前沟通有变化的情况，向患者及家属沟通，听取患者及家属的意见和选择，取得患者及家属的理解和配合。麻醉前沟通（麻醉师进行）：拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施及注意事项；术中因病情需要变更麻醉方式时，麻醉师要及时准确地将改变麻醉方式的依据、麻醉风险等与麻醉前沟通不一致的情况，向患者及家属沟通，同时应征
37、得患者本人及家属的同意。4、沟通的注意事项（1）患者意识清楚并有法定的行为能力，谈话时要有患者亲自参加并签字；如果涉及保护性医疗制度、没有法定的行为能力时，按照“紧急避险”的原则，执行请示汇报制度，由医务科（总值班）代理签字后进行手术，并且尽快通知患者亲属。（2）择期手术患者的术前沟通须在术前病例讨论后进行；对手术风险较大、手术效果不佳及考虑预后不良等特殊情况的患者，由术者提出，医疗组长或科主任、护士长共同与患者沟通；必要时可将患者病情上报医务科，组织术前病例讨论，共同与患者或家属进行沟通。5、术前医患沟通作为病程记录中的常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通
38、不当引发医疗纠纷，按违反按我院医院质量管理控制方案及相关规定处理。十一、手术正点制度为了加强手术管理，最大限度地利用与手术相关的资源，更好地为病人服务，特制定本制度。1、 正点手术时间要求： （1）护士到达病房时间以手术通知单时间为准。（2）手术通知单时间的半小时内手术者到达手术室。2、程序：（1）凡需施行手术的病人，手术前一天主管医生必须完善各项检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和手术指证），确定并通知手术者和助手。必要时邀请麻醉师、手术护士共同进行术前讨论，明确手术适应症、手术指证、手术禁忌症、术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策。（2）施行手术前一天
39、必须征得病人家属及委托代理人（法定代理人）签字同意，并经科主任或医务科或主管院长批准执行。（3）手术前一天上午10：00前填写手术通知单，一式两份，送交手术室统一安排。手术室根据手术需要准备手术物品，如有变动及时与手术室联系。（4）麻醉医师于术前一天访视病人，了解病情，做好麻醉前准备工作；按手术通知单到达手术室，准备麻醉工作。（5）手术前一天由手术者开好手术前医嘱，由护士人员负责实施（包括备皮等），手术当天由手术者或助手与责任护士共同用记号笔作好手术切口标记，并详细检查手术前护士工作的实施情况。（6）各项术前准备工作，必须于手术室护士接病人前完成。（7）手术室护士负责按手术通知单所定时间去病房
40、接病人，核对病人后携带准备好的病历、X线片等手术必需物品和资料。手术者或第一助手陪同病人一起进入手术室。（8）手术者必须按手术通知单时间的半小时内到达手术室，按时进行手术。（9）手术人员在手术前要妥善处理好各项工作，除紧急情况外一律不传电话；手术室做好电话记录，手术结束后通知告知有关手术人员。（10）手术开始前由麻醉医师提供病人信息，与手术者和巡回护士共同确认病人、拟施行手术名称、及手术部位，明确手术方案。（11）急症手术提前半小时预约，手术室及时做好准备（急救绿色通道病人除外）；接台手术，手术室根据手术间占用情况协助安排。3、处罚办法：手术室不能按时接送病人、病人进入手术室后麻醉医师不能及时
41、到位、手术者不能按规定时间到达手术室、对于责任人均给予通报批评并扣当月绩效工资。十二、围手术期管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等有关医疗规章制度，结合我院实际，特制定管理制度。1、术前管理：（1）凡需手术治疗的病人，各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，严格掌握手术适应症，并了解病人及家属的认识、心态、经济状态等，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，做好手术部位的标记。准备输血的病人必须检查血型及病人筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。（2）经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，并严格按照手术
42、分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（3）主管医师应做好术前小结记录。按照我院手术分级管理制度的要求，二级以上手术均需行术前讨论。四级手术及重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，并执行院级手术审批制度。（4）手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人谈话，进行沟通履行告知义务。谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，由病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字，如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，逐级上报医务科，由医院授权负责人签字，主管医师要在病历中详细
43、记录。（5）麻醉医生须于手术前日亲临病房完成术前访视，了解病情、患者身体状况、手术部位、手术方式在决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术，并在病历中写出麻醉评估意见。（6）择期手术，手术前一天上午10：30前详细、准确填写手术通知单，一式两份，送交手术室统一安排。手术室根据手术需要准备手术物品，如有变动及时与手术室联系。急诊需术前30分钟电话通知手术室，同时送急诊手术通知单。（7）手术当日病人作好术前准备后，手术室护士负责按手术通知单所定时间去病房接病人。手术室护士、病房护士及患者或家属，共同进行三方核对，通过患者自报姓名、查腕带，床头牌，逐项核对手术通知单与病历信息，确
44、认手术部位标示后携带准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料，由手术者或第一助手陪同病人一起进入手术室。2、手术当日管理：（1）进手术室后必须遵循手术室管理规章制度，依据手术安全核查制度的要求，有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前实施手术安全核查的内容及流程，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（2）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，及时请上级医生或相关专业医师术中会诊，必要时汇报医务科。（3）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，严密
45、监视生命体征变化，不得擅自离岗。（4）手术中如需更换原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除及使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科报告；并须再次征得患者或授权代理人同意并签字后实施。（5）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码或合格证应贴在护理记录单的背面。（6）术中切除的病理标本须向患者或授权代理人展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送到病理科。（7）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（8）器械护士必须清点所有手术器械辅料数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服，有