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1、兵团科技型中小企业技术创新项目申报书技术领域：_项目名称：_企业名称：_推荐单位（盖章）：_ 新疆兵团科技局 二一四年第一部分 报表一、企业基本信息企业名称组织机构代码成立时间注册地注册资本_ 万元实收资本_ 万元开户银行信用等级银行帐号工商注册类型职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数法定代表人学历身份证号码联系人办公电话手机号码电子邮件传真通信地址邮政编码主要股东及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式是否上市或境外公司企业上年度财务状况资产总额 _ 万元 净资产_万元营业总收入 _万元缴税总额 _ 万元税后利润 _万元出口创汇_ 万美元研发资金 _ 万元研发投入占营业总收入
2、比例_%资产负债率 _ %是否高新技术企业是 否证书编号是否在国家级孵化器是 否孵化器名称是否进入国家高新区是 否高新区名称企业已获得质量体系认证情况(不超过200字，没有请填写“无”) 二、项目情况项目名称所属领域项目起止年月年 月 日 - 年 月 日项目技术是否来源于相关计划国家自然科学基金 、“973”计划、“863”计划 、 支撑计划 、兵团计划、各师科技计划 ）项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得（1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它） 项目是否有产学研合作是 合作单位名称：否项目核心技术获得知识产权情况名称类型登记号归属情况说
3、明项目所处阶段样品（样机） 中试或小批量生产本项目产品销售情况 未销售 试销售 批量销售采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况(不超过100字，没有请填写“无”)项目摘要(主要用途、解决的主要问题、功能、关键技术及创新点)(不超过500字)三、项目资金预算1、项目研发总额 合计： _万元其中： 项目已完成投资 _万元 项目新增投资资金 _万元2、项目新增研发费用构成（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助 _万元 方式：无偿 贷款贴息 申请地方创新基金资助 万元企业自筹资金万元银行贷款万元其他资金万元合计万元3、申请资金主要用途（
4、请以进行选项）选择对应复选框后方可填写金额用途金额(万元)用途金额(万元)人工费仪器设备购置和安装费商业软件购置费租赁费试制费材料费燃料及动力费鉴定验收费培训费其他费用四、项目完成预期效益项目完成时主要技术指标（不超过200字）项目产品主要经济指标项目执行期内累计销售收入 项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税 _万元 _ 万元 _万元企业发展预测资产总额营业收入预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数 _万元_万元 _人 _人企业未来融资需求计划上市 股权融资 银行贷款 无第二部分 申请报告一、企业概况1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要管理者）从事企业经营的简历（教育专业背景、从
5、事管理工作的主要经历、已获得的重要奖励等）2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况3、企业现有主要生产装备及研发设备二、项目技术可行性分析1、项目总体技术方案(总体框架、功能、关键技术)2、项目创新点（应用、技术、结构、工艺和商务模式） 3、产品实现的技术路线4、项目完成时主要技术指标5、项目涉及的环保污染治理措施6、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的简历（教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要研发成果等）三、项目产品市场分析1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争
6、优势（列表说明）四、保障条件1、项目新增研发费用筹措方案（对自筹部分资金来源、筹措方式及可行性给予说明）2、资金预算兵团科技计划项目（课题）经费预算（格式）表1 项目（课题）预算表单位：万元序号预算科目名称合计兵团拨款自筹经费1一、经费支出2（一）直接费用31设备费4（1）购置设备费5（2）试制设备费6（3）设备改造与租赁费72材料费83测试化验加工费94燃料动力费105差旅费116会议费127国际合作与交流费138出版/文献/信息传播/知识产权事务费149劳务费1510专家咨询费1611其他支出17（二）间接费用181.管理费192.绩效支出20二、经费来源211申请兵团科技经费/222自筹
7、经费来源/23 （1）其他财政拨款/24 （2）单位自有货币资金/25 （3）其他资金/说明：1.企业承担课题任务，申请兵团拨款与企业匹配自筹经费的比例应不低于12； 2专家咨询费开支标准：第一天每人800元，第二天及以后每人400元；不足半天的按半天计算，咨询费依据规定减半，超过半天的按一天计算。以通讯形式组织的咨询，专家咨询费按每人每次200元计算；3间接费用采用分段超额累退比例法计算并实行总额控制，按照不超过项目经费中直接费用扣除设备购置费后的一定比例核定，具体比例如下：100万元及以下部分不超过15%；超过100万元至500万元的部分不超过8%；超过500万元的部分不超过5%。间接费用
8、中绩效支出不超过直接费用扣除设备购置费后的5%。3.申请兵团科技计划中的“企业技术创新能力与公共服务平台建设计划”“重点实验室与区域创新平台建设计划”、“科技和金融结合计划”、“知识产权推进计划”、“科学技术普及与学术交流计划”、“其他计划”的项目，不得列支间接费用。表2 承担单位与参加单位研究经费支出预算明细表 单位：万元填表说明：承担单位类型分为，A、第一承担单位 B、其他承担单位。序号单 位 名 称承担单位类型研究任务负责人合计兵团拨款自筹经费1234累计表3-1 项目（课题）预算支出测算表（50万元以下项目填写此表）序号支出科目支出内容数量标准金额合计兵团拨款自筹经费支出合计一直接费用
9、1设备费1、2、2材料费1、2、3测试化验加工费4燃料动力费5差旅费6会议费7国际合作与交流费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费劳务费专家咨询费其他支出二间接费用1管理费2绩效支出要求：1、同一支出科目下不同支出内容要分别填报，表格允许增加行，如第一项“设备费”。 2、支出内容中涉及设备、材料、化验等的，需填写具体设备型号、材料种类、化验项目名称等，其他据实填写。表3-2 项目（课题）预算说明书（50万元以上项目填写此表）一、结合项目（课题）任务分工和主要研究内容，对承担单位及参加单位经费筹措及支出安排情况进行详细说明。二、对各科目支出的主要用途、与项目任务的相关性、测算依据及明细支出情况
10、进行详细分析说明。（一）直接用费1设备费2材料费3测试化验加工费4燃料动力费5差旅费6会议费7国际合作与交流费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费9劳务费10专家咨询费11其他支出（二）间接费用（1）须分别说明管理费与绩效支出的总额、支出的内容、依据和标准。（2）承担单位与参加单位管理费和绩效支出分配方案。五、项目未来三年生产成本、销售收入及利税估算第三部分 附件资料 1、企业法人营业执照2、组织机构代码3、企业上年度财务审计报告（或财务报表）4、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等5、环保证明6、销售合同7、检测报告8、高新技术企业认定证书9、知识产权相关证明材料10、医药类产品动物试验报告11、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等12、项目相关的技术交易合同13、其他科技计划立项证明14、质量体系、环境体系等相关认证材料15、其他需要提供的证明材料