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1、2016整形外科学主治医师考试专业知识相关专业一、伤口愈合（一）伤口愈合的类型1、一期愈合：组织的修复以原来组织细胞为主，仅含少量纤维组织，愈合后外形功能良好。2、二期愈合：组织的修复以纤维组织为主，存在瘢痕增生或挛缩，引起畸形或功能不良。又称瘢痕愈合。（二）病理生理过程病理生理伤口愈合时，组织的修复可分为3个阶段：1、纤维蛋白充填 受伤时伤口的裂隙为血凝块及纤维蛋白所充填，以止血及封闭伤口。2、细胞增生期：伤口周围炎性反应，成纤维细胞、内皮细胞及新生血管构成肉芽肿充填伤口间隙，并逐渐转化为纤维组织牢固连接伤口。3、组织塑形 增生的细胞和基质继续变化调整，适应机体的功能需要。（三）相关的生长因
2、子伤口愈合过程中，有多种细胞及介质参加。巨噬细胞可释放行为成长因子、上皮生长因子、转化生长因子等，淋巴细胞、血小板也释放出多种因子参与组织修复过程。（4）伤口良好愈合的临床相关因素感染、异物存留、血运不佳、局部固定不良、全身情况底下等因素，都会影响组织修复过程。二、整形外科基本技术（一）整形外科操作的基本原则1、严格无菌操作。2、减少组织损伤。3、消灭死腔，防止血肿。4、适度张力缝合。5、无创面遗留。整形外科基本操作包括：切口、剥离、止血、清洗、引流、缝合、包扎与固定。缝合距创缘3-5mm，每个线结相距3-6mm。包扎敷料压力：25-30mmHg。（二）皮肤切口设计的选择依据：1、隐蔽部位，不
3、影响功能 2、自然解剖形态单位的交界线3、颜面部要于皮肤褶皱线平行或一致4、跨四肢关节部位避免做与长轴平行的直线切口5、切口方向应尽量与神经和大血管走形平行6、不能兼顾上述各项，则做成弧形、W形或S形。（三）切除方法1、病变直接一次切除缝合为首选。2、根据皮肤病变的大小、形状、位置，决定选用做椭圆形切除、S形切除、圆形切除、楔（xie)形切除等常用办法。如果有组织错位或瘢痕挛缩，还可酌情选用V-Y成型术或Z成形术（对偶三角形皮瓣成型术）椭圆形切口切除皮肤小肿块时，最理想的情况下长轴应为短轴的4倍。Z皮瓣成形术（对偶三角形皮瓣成型术），三角瓣的角度一般在45-60度。3、如果病变范围较大，一次切
4、除难以拉拢缝合可选用分次切除法。分次切除遗留的切口瘢痕较一次全部切除的瘢痕短小。4、切口尽量与皮纹皱（zhou)褶线及区域之间分界线一致，使缝合后瘢痕不明显。切口应有足够的长度，以缝合后两端平整，不形成猫耳朵为宜。5、切口时手持刀刃应与皮肤表面垂直，形成垂直的伤口切面，这样才能够保证缝合后的伤口对合整齐。切口两端汇合处如有皮肤多余形成皱褶，即猫耳朵样畸形，应在缝合前略加修剪。（四）闭合方法1、较深或较大的伤口，应分层缝合，使伤口中不留死腔，组织各层对位良好，皮肤的缝合无张力，皮肤切口自然合拢。2、伤口放置引流拔出的时间，一般在术后24-48小时。三、移植的基本概念（一）移植免疫1、人和高等动物
5、体内的免疫系统具有识别摧毁排斥移植到体内异体组织和器官的能力，这种反应即为免疫应答，宿主对抗移植物的反应免疫反应为排斥反应。2、根据排斥反应的快慢将排斥反应，可将排斥反映分为超急性、急性和慢性。3、超急性排斥反应发生在移植术后24小时内，甚至在手术吻合中吻合血管刚完毕，血流恢复几分钟、几小时内。超急性排斥反应是一种体液免疫反应。4、急性排斥反应，发生在移植器官功能恢复后，在术后几日或1-2周后首次发作，以后在术后半年至一年内反复发作，起主要作用的是细胞免疫。5、慢性排斥反应，发生在术后几周或几个月后。主要是体液免疫反应。（二）免疫抑制机体对特定抗原无免疫反应性。（三）免疫耐受免疫耐受只特异性抑
6、制宿主对供体器官或组织的免疫排斥而不影响宿主全身的免疫功能，保证移植器官场能长期存活。器官移植后，控制异体免疫排斥最理想的方法是：诱导特异性免疫耐受。（四）移植概念1、移植术：将个体的某一将某一部分经手术或其他途径移植到自身的另一部分或移植到另一个个体的方法叫做移植术。被移植的部分叫做移植物，献出移植物的个体叫供体；接受移植物个体叫受体。目前应用最多的是同种异体移植，即相同种族的不同个体之间的移植。2、自体移植：其中供者和受者为同一个体。3、游离移植：移植时，移植物完全脱离供者，全部血管淋巴管切断，不进行吻合，移植后从宿主组织生出新生血管长入移植物内，建立血液供应。4、带蒂移植：移植物与供者大
7、部分解剖上的连续性已经切断，但在移植过程中始终通过带有主要血管的蒂保持有效血液供应，这些移植都是自体移植。5、吻合移植：移植物和供者完全脱离，通过移植物主要血管和受体血管的吻合，使移植物得到血液供应。6、输注移植：将有活力的细胞悬液输入供者血液。四、皮肤移植术（一）、游离皮片移植术1、适应证与禁忌证适应证：适用于全身各部位不能或不宜直接拉拢缝合的皮肤全层缺损的覆盖，但其基底须满足血运良好、无重要深层组织器官的暴露等条件。禁忌证：无骨膜或软骨膜的皮质骨面或软骨表面；裸露的神经干表面；无腱膜的肌腱表面；放射治疗后的组织；细菌总数105g的感染创面；溶血性链球菌感染的创面；裸露异物的表面。2、常用分
8、类断层皮片：含有表皮和一部分不同厚度的真皮的皮片，依真皮厚度可分为薄断层皮片（亦称刃厚皮片、超薄皮片）、中厚断层皮片和厚断层皮片。全厚皮片：含有表皮和真皮即皮肤全层的皮片。3、成活过程、要点第一期：血清吸取期前24-48小时，纤维蛋白层形成将皮片与受区粘连，血清渗出，皮片而由此吸取营养。第二期：密切结合漆皮片与受区连接紧密，各自的毛细血管重新排列。第三期：血运形成期72小时后开始，受区的纤维长入，或受区与皮片相通，可能为受区毛细血管长入，或受区与皮片内的毛细血管相吻接，或两种情况兼而有之。4、失败原因及其避免和挽救方法1）血肿受区应仔细，彻底止血。2）感染应严格遵循无菌操作原则，认真准备创面。
9、3）包扎固定不当，过紧或过松，皮片与基底错动。4)受区血运欠佳、失神经等因素会影响皮片的成活。5)全身情况差，如营养不良、贫血、低蛋白血症，糖尿病等。（二）皮瓣移植术1、适应证修复有深层重要组织、器官暴露的创面。修复局部血运差的创面。修复可能需要二期对深层组织器官进行再手术的创面。覆盖和衬里全部缺损的创面。器官再造。2、分类依据和方法1）以血供模式分类，随意皮瓣：由肌皮动脉供血，动脉皮瓣：由间隔皮肤动脉供血。2）以转移方式分类：推进皮瓣，枢轴皮瓣，易位皮瓣。3）依距离远近分类：局部皮瓣，邻位皮瓣，远位皮瓣。4）依形态分类：扁平皮瓣，袋状皮瓣，管型皮瓣5）以成分分类：皮瓣（仅含皮肤和皮下组织），
10、筋膜皮瓣（含深筋膜），肌皮瓣，骨皮瓣，感觉皮瓣（含皮神经保留感觉的存在）4、并发症血运障碍，包括静脉回流不畅和动脉取血，皮瓣下血肿，皮瓣撕脱，感染。5、鉴别皮瓣血运的方法主观指标（1）颜色：色泽红润表示血运佳，发绀表示静脉瘀血。苍白表示动脉缺血。（2）温度：皮肤温暖表示血运佳，反之表示血运差。（3）针刺出血：出血旺盛，色泽鲜红表示血运佳；无出血表示动脉缺血；出血呈紫黑色表示静脉瘀血。（4）毛细血管充盈试验：指压后皮肤苍白，抬起手指后颜色迅速转为红润，表示血运佳。客观指标利用一些药物、仪器检测观察，但效果仍不十分肯定。6、皮瓣的延迟、断蒂和晚期修整（三）肌皮瓣1、定义还有皮肤、皮下组织和肌肉，以
11、动脉肌支和穿过肌皮动脉供血的组织瓣成为肌皮瓣。2、肌肉血供模式1）单一血管蒂，如阔筋膜张肌。2）主要血管蒂加次要血管蒂，如股薄肌。3）双主要血管蒂如臀大肌、腹直肌。4）节段性血管蒂，如缝匠肌5）主要血管蒂加节段性血管蒂，如背阔肌、胸大肌。五、皮肤之外的自体组织移植术（一）种类1、脂肪和真皮脂肪移植2、筋膜移植3、软骨移植4、骨移植5、肌肉移植6、肌腱移植7、神经移植（二）特点1、脂肪和真皮脂肪移植：可整块移植，也可行脂肪颗粒移植，但移植的脂肪组织易被其吸收是其不足，吸收比例由40%，50%，至接近100%不等，与移植量、种类、形状，脂肪的处理、受区的条件等多种因素相关。真皮脂肪复合组织移植可有
12、助于减小吸收比例。2、筋膜移植：易成活，可用于疝修补，硬脑膜修补，面瘫悬吊，胸壁修补等。3、软骨移植：成活不需要血管长入，直接从血浆中吸取营养，易成活，极少吸收，可用于支架的制作或充填缺损，但可能产生变形。4、骨移植：易成活，但吸收也很常见，直接与受区骨面相贴，嵌入植骨等可减少移植骨的吸收。5、肌肉移植：小块儿的去神经支配的骨骼肌，游离移植可用于面瘫的矫正，肛门括约肌的重建等，但其收缩功能的恢复程度尚有争议，体积过大则游离移植的肌肉难以成活。6、肌腱移植7、神经移植六、瘢痕（一）分类1、依病理学特点分类，1）扁平瘢痕，2）增生性瘢痕，3）瘢痕疙瘩，4）萎缩性瘢痕2、依临床表现可分为：1）以表浅
13、性瘢痕，2）凹陷性瘢痕3）隆起性瘢痕，4）线状瘢痕，5）蹼状瘢痕，6）桥状瘢痕等等。（二）治疗原则1、手术治疗 可采用瘢痕切除、松解、皮肤游离移植、皮瓣修复，Z成形术等手术方法，手术时机一般应在瘢痕形成半年后，但对于可能造成功能损害的瘢痕则应提前手术，对于瘢痕疙瘩手术应慎重其复发率较高2、非手术治疗 通常是指对增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的治疗。1）加压疗法 早期持续的压迫和抑制瘢痕的增生或是正常的，瘢痕软化。2）局部药物治疗法 局部涂抹某些药物或注射皮质激素干扰素钙离子拮抗剂可抑制瘢痕增生，3、放射疗法七、组织代用品（一）种类组织代用品必须具备的条件是：生物学方面具有优异的组织相容性，不引起毒性反应
14、、炎性反应、异物反应、变态反应，无抗原性无致癌性，生物力学方面具有一定的强度，能耐受一定的拉力和压力，化学性能稳定，长期植入不会发生结构改变，具有良好的耐性，不产生有毒的溶出物，易于加工雕琢，易于消毒灭菌等。（二）优缺点1、硅橡胶2、聚甲基丙烯酸甲脂3、聚四佛乙烯（特氟龙）（三）适应证（四）置入体内后的并发症及处理八、显微外科在整形外科中的应用显微外科是在手术放大镜下借助显微外科手术器械，完成的高度精细，高度武装的外科手术，其高度精细高度准确高度胖的基本特点，贯穿手术操作的每一个环节，包括皮肤切开组织解剖，分离接着直觉以及缝合等，在整形外科领域显微外科基础经常被应用于血管淋巴管及周围神经的显微
15、吻合（1）显微血管外科显微血管吻合技术有缝合法，套管法，粘合法几点吻合法，热，敢问合法无种，以冯科，问何法最为适用，血管吻合的方式有段段尾河段侧吻合，计策侧吻合法3种，吻合血管时的注意事项包括，准确惊人，根据编剧均匀张力适宜防止扭曲无框操作旁边20轮，密切配合，外，反对和减少刺激解除监管，术中配合用药解经抗凝，温度适宜良好之中适当加压。（2）显微周围神经外科有神经外膜封口法及神经束膜封口法是神经队和更加准确。（3）显微淋巴外科将淋巴管远侧端与邻近小静脉近侧端行端端吻合，使淋巴管直接流入静脉，解决肢体慢性淋巴水肿橡皮肿等问题。九、皮肤软组织扩张术（一）扩张器的基本概念是指将扩张器置入正常皮肤软组
16、织深面，透过注射壶不断注入液体，持续扩张皮肤软组织，增加其体表面积，利用新增加的皮肤软组织量，进行组织修复和器官再造。（二）组织的病理生理变化扩张后的，局部皮肤软组织细胞的增殖细胞绝对值增加，细胞间隙被拉开，增宽，局部新生毛细血管和神经末梢有明显增加。（三）扩张技术依据病变的范围和形态，可供扩张的皮肤的大小位置选择扩张器的大小及形状，以及扩张器埋入，持续的注水扩张观察，2期扩张器取出，利用扩张后多余的皮肤软组织修复病变，或缺损，部位。（4）适应证与并发症皮肤软组织扩张术需两次手术及1-2月的扩张时间，术中术后常出现一些并发症，如：血肿、感染、皮瓣坏死，扩张器折叠、渗漏、扩张器外露，扩张器不扩张
17、等。十、体表良性病变（一）病理分型1.黑痣病理分型：交界痣：表皮真皮交界处，婴幼儿或儿童期，有潜在恶变的可能。皮内痣：真皮内，成年常见，通常不发生恶变。混合痣：兼有交界痣与皮内痣的表现，是交界痣向皮内痣演变的过渡表现。2.血管瘤、血管畸形分型：毛细血管型血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤3、神经纤维瘤病临床表现：常具有明确的家族史，体表新生物是其最常见的症状，多出现于儿童期或青春期，可发生于全身各部，表现为大小不等、多发浅在的结节，有压痛。如多个丛状神经纤维瘤融合，则常伴有相应部位的皮下组织增生。多数患者出现牛奶咖啡斑，且常早于瘤体的出现，随着年龄的增大面积增大，颜色加深。还可伴有中枢神经系统肿瘤、
18、虹膜色素错构瘤（lisch结节）、骨骼畸形，如骨纤维结构不良、颅面骨畸形、先天性胫骨假关节等。神经纤维瘤少数会发生恶变，据报道，恶变率在2%-29%。（三）治疗原则体表良性病变1.黑痣治疗原则：较小病变：手术切除直接缝合、激光治疗、化学腐蚀、电烙等方法。稍大病变：手术切除皮瓣修复。较大病变：手术切除，游离皮肤移植修复创面。2.血管瘤、血管畸形治疗原则：1）激光治疗适用于毛细血管瘤。2）放射疗法适用于毛细血管瘤及混合型血管瘤等。3）激素疗法适用于婴幼儿处于增生期的血管瘤，可全身或局部应用。4）硬化剂治疗适用于海绵状血管瘤，可经动脉导管插管注入。5）选择性动脉栓塞适用于蔓状血管瘤。6）电栓塞适用于
19、血窦丰富的血管瘤。7）手术疗法适用于界限较为清楚的血管瘤，尤其是有包膜的血管瘤。3、神经纤维瘤病治疗原则：手术切除无法切净所有病灶，因而只适用体积较大、疼痛严重、导致功能障碍的瘤体，对于颅面、脊柱、下肢等骨骼病变可用骨移植等方法解决。十一、体表恶性病变（一）基底细胞癌1、临床类型a、结节溃疡性：开始为小而有光泽的结节，伴有毛细血管扩张，后结节渐增大，中心形成较大的溃疡，包绕的边缘呈珍珠状。b、色素型：与结节溃疡型相似，但病灶伴有色素增多。c、硬化性：表现为硬化的黄白色斑块，质硬，边界不清，表皮长期完好，晚期可出现溃疡。d、浅表型：病灶呈红斑或脱屑性斑片，逐渐向周围扩大，斑片周围可有珍珠样边缘，
20、表面通常可见小的浅表性溃疡和结痂。2、临床过程：恶性程度较低，肿瘤局限，生长缓慢，少发生转移。相比之下，硬化型的局部侵袭力较强，而结节溃疡型和浅表型的侵袭力较差。3、基底细胞癌治疗原则手术治疗：切除范围一般在肿瘤外5mm ，深应达深筋膜，术中冰冻病理。放射治疗：硬化型不敏感。化疗（二）鳞状细胞癌1、临床表现发于皮肤和黏膜，常在慢性溃疡或其他皮肤病损的基础上发生，早期为浸(jin)润性硬块、结节或疣状病灶，继而形成溃疡或成菜花状，基底浸润、坚实、边界不清。部分鳞癌向深部浸润，侵犯肌肉、骨骼等，易淋巴结转移，少血行转移。2、鳞状细胞癌治疗原则手术治疗：为首选，切除范围最好包括肿瘤周围2cm的正常组
21、织，无局部淋巴结转移时一般不需要作淋巴结清扫。放射治疗：X线和射线治疗，适用于年老体弱、浸润广泛和有局部淋巴结转移者。（三）恶性黑色素瘤1、临床表现白种人高发，早期出现淋巴转移，晚期发生血行转移。2、恶性黑色素瘤治疗原则手术治疗：切除范围应较大，达肿瘤边缘1.53cm，基底应包括深筋膜，创面以植皮或皮瓣修复，位于肢端者，常需行截指（趾）术。 局部淋巴结清扫指征：肿瘤靠近淋巴结，预后较差者和呈侵袭性生长。其他治疗：化疗、放疗不敏感，免疫治疗有一定疗效。十二、头部疾患（一）头皮撕脱伤1、诊疗注意事项2、头皮撕脱伤处理原则a、积极止血、抢救出血性休克，如有颅内损伤等严重紧急情况先予处理。b、如头皮碾
22、挫不重，有颞浅动脉、枕动脉等残留，且损伤轻微，可供吻合，可试行头皮再植、显微外科血管吻合，力争保证再植头皮的成活。c、如无再植可能，有骨膜存在，可行游离断层皮片移植。如无骨膜，可行带蒂组织瓣移植，辅以植皮或凿除颅骨外板，在板障上植断层皮，或在外板上钻孔至板障，待肉芽组织形成后二期再行植皮。（二）秃发手术方法适应证1、毛发移植2、头皮皮瓣法3、头皮扩张术4、秃发分期切除（三）颅骨缺损1、修复材料a、自体骨b、组织代用品2、手术方法选择或调整自体骨、组织代用品的弧度，使其适应缺损颅骨的弧度，面积略大于缺损，边缘以钢丝、微型钢板等方法固定，外覆血运丰富的头皮组织，必要时作头皮瓣覆盖，供区植皮。十三、
23、眼部疾患（一）眉缺损治疗方法及手术适应症1、局部皮瓣法 适于部分眉缺损，以残眉为皮瓣，推进、蠕动、修复缺损部位。头皮全厚组织游离移植眉再造，适用于全眉或部分眉缺损，尤其适于女性。一般取同侧耳后含毛发的头皮组织，适当剔除毛囊间的脂肪组织，但勿损伤毛囊，移植于受区后，加压包扎，术后两周打开包扎，拆线。2、以颞浅动脉为蒂的头皮岛状皮瓣行眉再造术 以颞浅动脉顶支或额支为蒂做头皮岛状皮瓣，通过隧道移植于受区。适用于全眉缺损，因其移植后毛发浓密，故尤其适用于男性。3、显微毛发移植术行单株毛发移植：适用于各类眉缺损。4、纹眉 适用于在无瘢痕的皮肤上纹饰，但无立体感。（二）眼睑外翻1、病因a、先天性睑外翻b、
24、痉挛性睑外翻：多见于儿童，因角膜、结膜病变刺激、眼轮匝肌痉挛所致。c、老年性睑外翻：因组织退行性变、眼轮匝肌松弛所致。d、麻痹性睑外翻：面神经麻痹、眼轮匝肌松弛等原因所致。e、瘢痕性睑外翻2、治疗方法a、眼睑紧缩术原理：缩短眼睑横径，增强眼睑水平张力。b、外眦(zi)睑缘粘连术：中内外1/3处，粘连完成后取比受区需要多1/3的皮片移植,适用于严重的麻痹性睑外翻。c、皮瓣手术 适用与瘢痕性睑外翻，可选用V-Y（无广泛挛缩的轻度外翻，V的角度视外翻程度定），Z成形术（垂直条索状瘢痕挛缩的轻度外翻，注意三角形瓣不宜设计过大）d：邻近皮瓣转移（1、上睑皮瓣（轻度，长宽受限，否则易坏死或供区缝合后眼睑闭
25、合不全）2、颞部（上下睑都适用，可设计真皮下血管网薄皮瓣，长宽8：1，术后外观好不臃肿）3、颧部皮瓣（下睑试用，蒂部应略宽，带一定厚度脂肪保证血供，长宽4：16：1，旋转角度不超过90度）D：颞浅动脉额支岛状皮瓣（上下睑大面积挛缩引起的睑外翻，额部供区游离植皮）5、游离皮肤移植术 适用于上下，减，瘢痕，但应同时行，睑缘缝合术以对抗数个皮片挛缩。术前术后术中的注意事项：必须在炎症彻底控制、瘢痕挛缩稳定后进行。手术期间必须采取保护眼球的措施（戴风镜、眼药水、夜间眼膏或油纱覆盖），手术方法根据外翻程度选。（三）眼睑缺损眼睑缺损修复原则：1、直接拉拢缝合：适用与眼睑缺损长度的小于1/3。2、结膜和睑板
26、的修复 通常可用红色或对侧的睑板结膜，旋转推进，修复睑板和结膜的血管，但需充分游离，穹窿部的，睑结膜，如缺损过大，可行鼻中隔粘膜软骨复合组织游离移植，获取身体，其他部位的黏膜，领取，耳廓软骨有理智。皮肤缺损的修复，如基底为简版，结膜瓣儿，和皮肤缺损的修复可用，有利于皮肤移植术或各类皮包，如基底微游离粘膜软骨移植，则皮肤缺损必须，以皮瓣修复，可选用，的枇杷有局部，旋转推进吧，额部的和，而后的岛状动脉皮瓣等等直接缝合；A：先天性缺损多见于上睑，不能闭合，应尽早修复。（四）上睑下垂1、病因a、先天性上睑下垂多为上睑提肌或其支配神经发育异常所致。b、外伤性上睑下垂c、神经源性上睑下垂d、肌源性上睑下垂
27、e、其他 老年、皮肤松弛、肿瘤等均可造成上睑下垂。2、术前上睑功能的测定a、上睑缘与角膜和瞳孔的相对位置 平视前方，正常睑缘位于角膜上缘和瞳孔上缘之间的水平。如上缘位于瞳孔上缘，下垂量约为1-2毫米为轻度下垂；上睑缘遮盖瞳孔上三分之一，下垂量为3-4毫米为中度下垂；上睑缘位于瞳孔中央水平，下垂量为4毫米或以上为重度下垂。b、上睑提肌肌力的测定 压住眉毛部位，以排除额肌的影响，嘱病人有向下看尽量向上看，正常上睑运动幅度为13-16毫米，如为8毫米以上，可认为基本良好，如为4-7毫米，肌力为中等，如为0-3毫米肌力为弱。3、手术方法和要点a、上睑提肌缩短术，适用于肌力中等以上者，入路可为皮肤，也可
28、为结膜，上睑提肌可部分切除直接缝合，亦可折叠前涉，上睑提肌缩短量一般以矫正一毫米上睑下垂切除4-6毫米上睑提肌为原则，一般稍稍过度矫正。b、额肌悬吊术 把额肌与上睑睑板建立联系，通过额肌的收缩带动上睑的运动。适用于中重度上睑下垂。方法可采用阔筋膜、丝线或其他移植物将额肌与上睑睑板连接，或直接将额肌瓣与上睑睑板缝合。c、其他，手术部分，睑板结膜切除、Muller肌短缩、上直肌转移。十四、耳畸形（一）先天性小耳畸形小耳畸形综合征：1、耳廓先天发育不良，常伴外耳道闭锁、中耳畸形、颌面畸形。2、小耳畸形按耳廓发育程度分三度：度：耳廓部分尚可辨认，有小耳甲腔及耳道口，只是耳廓较小，耳道内面常为盲端。度：
29、耳廓多数结构无法辨认，残耳不规则，呈现花生状、舟状和腊肠状，外耳道常闭锁。度：残耳仅为小的皮赘或成小丘状，或者仅有易位的耳垂。耳廓完全没有发育，局部没有任何痕迹的称为“无耳症”，极为罕见。3、支架的选择和制备自体肋软骨为目前最常用和可靠的方法，另外一些组织代用品如硅橡胶多孔聚乙烯，钢丝网等也有在临床上的应用的报道，但假体外漏，甚至排除是其不足。4、手术方法a分体手术法，手术分多次进行，包括肋软骨，窃取雕刻，麦子与路途曲笔下，阶梯而过嫌弃过，制皮，而可以移位等不着，皮肤扩张术，一期手术现在，乳突区皮下埋植扩张器，术后骨髓扩张达到所需皮肤亮后，2期手术，切取肋软骨雕刻，熊耳再造，三，一期手术法其曲
30、调和肋软骨，曲蘖浅筋膜包绕软骨，植皮等步骤一次完成。（二）外伤性耳缺损治疗原则治疗原则1、耳轮缺损，如缺损不大，可直接缝合或做双向耳轮瓣推进后缝合，如耳轮全缺损，可行小皮管耳轮再造。2、耳上部缺损，可用耳甲腔皮肤软骨复合组织瓣旋转修复，创面植皮，或在乳突区制作一袋状或扁平皮瓣，覆盖修复后的耳廓支架，二期皮瓣断蒂；或以颞浅筋膜瓣包绕裸露的软骨支架，外面植皮。3、耳垂缺损，需以局部皮瓣法行耳垂再造。三、招风耳招风耳：又称隆突耳畸形，由胚胎期耳轮形成不全或耳甲软骨发育过度所致。这两部分畸形可能单独存在，也可能同时发生。耳甲与耳舟间的角度大于90度，通常在150度以上。手术方法：1、埋线法，在对耳轮部
31、位进行褥式缝合折叠软骨，将线结埋于皮下。适于轻度招风耳或耳软骨较薄弱的病人2、，软骨管法：先定点，于耳后切开皮肤暴露耳软骨，纵行切开相当于对耳轮的软骨前后两侧，再将中间的软骨相对缘缝合成管状形成对耳轮，最后切除多余的耳软骨，缝合皮肤，此法适用于各种类型的招风耳畸形。十五、鼻畸形（一）鼻大部缺损手术方案的选择和比较一，额部皮瓣法，以滑车上动脉和矿上动脉微血管壁的我不懂麦皮瓣行全鼻再造，此法适用于额部较宽话题较高的患者，有点事必办的学运可好，通过率高，再到皮艇吧，颜色与质地与，等于正常小禁区点事额，需自提，额额部扩张术办法，余额不低于办法相类似不同之处是，现在要不买只扩张器型皮肤扩张术，待达到所需
32、皮肤量后再行皮瓣转移你带到，此法优点是不可以不植皮或少植皮术后外形饺子皮者有所改善，但扩张的皮肤术后有一定程度的回缩，三其他皮瓣形拳比赛吧，以凶死皮瓣或身体其他部位皮瓣，如管型皮瓣转移，以此作为全鼻再造的组织，此类方法优点，伟仔要不不会留一留瘢痕，但手术需多次完成，再倒逼的皮肤质地较软，颜色与皮肤，面部皮肤差别较大。（二）鼻翼缺损手术方案的选择和比较1、耳廓复合组织游离移植，适用于鼻翼全层缺损，此法修复的鼻翼颜色，质地、形态等均接近于正常，效果满意，但移植物不宜过大，原则上复合组织上任何一点不远离有血供组织5毫米。2、局部皮瓣 用于小儿轻微的鼻翼缺损。利用局部皮瓣旋转推进，这行程成形等方法修复
33、。3、鼻唇沟皮瓣 适用于全层和非全层的鼻翼缺损，皮瓣血运可靠，颜色与正常接近，供区瘢痕不明显，可利用皮瓣折叠修复衬里和外覆盖，也可辅以耳廓复合组织游离移植；不足之处为皮瓣稍厚，修复的鼻翼较丰满，有时需二期手术去薄。4、额部皮瓣 适用于缺损较大或半鼻再造，要点与全鼻再造相同。5、耳后皮瓣 利用耳后动脉与颞浅动脉在耳上的交通支行以后者为蒂的耳后动脉皮瓣修复鼻翼缺损。6、眼轮匝肌皮瓣，以下睑眼轮匝肌为蒂耳后动脉皮瓣修复鼻翼缺损。7、远位皮瓣。（三）驼峰鼻畸形1、病因：多为鼻骨发育过度，少数与外伤后鼻骨错位愈合或后期骨痂增生有关，白种人多见、综合说先天性、外伤性。2、治疗原则a、凿出鼻背棘（ji)状突
34、起的鼻骨和软骨部分,表面锉平.b、棘状突凿除后形成的鼻骨开发性缺损，可将切下的古块修整后植入，或植入薄的人工材料，以保留自然圆形的鼻背，严重者可凿断两侧上颌骨额突，然后向中间挤压靠拢，缩窄鼻背。c、驼峰鼻伴有鼻尖过长时（鹰鼻），还需切除过长的鼻中隔软骨，侧鼻软骨下缘及鼻翼软骨上缘，缩短鼻尖。十六、先天性唇腭裂（一）先天性唇裂1、分类及分度单侧唇裂：单侧红唇裂。单侧红唇、白唇裂：裂隙未达到鼻基底。单侧完全性唇裂，南侧隐形唇裂。双侧唇裂：双侧不完全唇裂；双侧混合型唇裂；完全性唇裂。唇正中裂。2、手术基本步骤：定点、切开、分离、缝合。3、手术方法：单侧唇裂：下三角瓣法；矩形瓣法；上三角瓣法，双侧唇裂
35、：直线闭合法，三角瓣法。（二）先天性腭裂1、分类a、腭垂裂隙仅限于腭垂（悬雍垂）。b、软腭裂裂隙局限于软腭。c、不完全性腭裂裂隙已达硬腭但牙槽嵴完整。d、单侧完全性腭裂牙槽嵴及软硬腭裂e、双侧完全性腭裂2、手术方法a、langenbeck 在裂隙的两侧各作一双蒂的 骨膜瓣，充分游离后向中间靠拢。b、Dorrance法 适用于软腭裂单瓣后推c、双侧单蒂瓣法3、术后的护理a、早期注意防止咽喉部水肿，可给予激素；注意呼吸情况。防止舌后坠，必要时使用通气道。b、注意观察有无术后出血，特别是腭大动脉有无损伤出血，必要时结扎或电凝止血。c、术后清醒后可进温凉流食，逐渐过渡到半流食、普通饮食，严禁做吸吮动作
36、，注意口腔卫生。d、伤口内填塞碘仿纱条砂条可于一周后逐渐抽出，术后10-12天时一般可完全抽出，伤口随之愈合。e、术后晚期应开始对患儿进行语言训练，改善发音。十七、手（一）手的解剖（二）手部损伤的早期修复诊疗原则1、开放性损伤的清创术：剪短指甲，以无菌敷料覆盖伤口，用中性肥皂水刷洗伤口周围皮肤，以无菌生理盐水冲洗伤口和伤口周围，反复三遍后消毒铺巾。彻底清除失去活力的皮肤、皮下组织、神经、肌肉、碾挫严重的肌腱、血管等，去除异物。2、皮肤缺损修复1)游离皮瓣移植，适用于无骨骼、肌腱、神经、血管等暴露，基底血运良好的部位；2）邻近皮瓣：适用于手指，尤其是远端皮肤缺损；3）手指为V-Y推进皮瓣：修复指
37、端缺损；4）手指神经血管蒂岛状皮瓣5）鱼际皮瓣6）掌背血管蒂皮瓣7）其他皮瓣：交臂皮瓣、腹部皮瓣，腹股沟皮瓣等。3、肌腱损伤：如肌腱损伤后近端动力肌功能良好，有修复的条件，损伤肌腱的功能无其他肌腱替代，经清创后局部清洁，软组织覆盖良好者，均应行肌腱修复，修复方法可采用端端吻合、肌腱前移、肌腱移位、肌腱移植等方法。4、神经损伤：可采用神经吻合、神经移转、神经移植等方法修复。（三）手创伤（含烧伤）的晚期畸形修复1、爪形手的分型和治疗原则1)轻度爪形手：手背瘢痕增生及挛缩，但可在皮下筋膜层上滑动，掌指关节过伸畸形，但在30度以内，肌腱无损伤，掌指关节主动，被动活动受限，但活动度大于60度，掌横弓变浅
38、，可伴拇内收畸形。2）中度爪形手：瘢痕增生挛缩，与皮下筋膜层和肌腱粘连，无法移动。掌指关节过伸可达30度-60度，掌指关节半脱位，侧副韧带继发挛缩，掌指关节掌屈功能丧失，在过伸范围内可做30-60度活动。伴拇内收畸形，手掌平坦，横弓明显变浅或消失，纵弓变浅。3）重度爪形手：手背瘢痕多半平坦光滑，紧贴在肌腱和骨骼上，掌指关节过伸，呈伴脱位或全脱位，侧副韧带严重挛缩。伸指肌腱部分或全部损毁，手指过伸，几乎没有被动活动。治疗1）瘢痕彻底切除，充分松解因瘢痕挛缩牵拉所致所致的各种畸形。2）矫正掌趾关节向背侧屈曲，半脱位，通常切除或切断一侧或两侧的侧副韧带，即可矫正，如不能矫正，则需行背侧关节囊切开或伸
39、肌腱延长。第一掌指关节侧副韧带一般只可切开一侧，否则会影响关节的稳定性。术后以克氏针固定2-3周。3）矫正指间关节屈曲强直等畸形，一般可行指间关节掌板松解，或关节功能位融合。4）瘢痕切除后创面的修复 一般轻度爪形手均可以游离中厚断层皮瓣移植修复，如关节部位有肌腱，关键的裸露，可在局部行组织瓣修复，重度爪形手或有肌腱等暴露的中度爪形手一般以皮瓣修复，可为带蒂皮瓣，亦可为游离皮瓣。2、瘢痕性拇内收畸形的手术方法1）虎口部Z成形术、四瓣法、五瓣法等方法。2）前臂岛状皮瓣、远位带蒂皮瓣、手掌部位皮瓣等皮瓣修复。3）皮瓣不能完全覆盖着需辅以游离皮瓣移植。3、拇指再造的手术方法1）拇指延长法。2）掌骨指化
40、拇指再造。3）手指转位拇指再造 包括示指拇指化，中指拇指化，环指拇指化，小指拇指化等。4）远位皮瓣转加植骨拇指再造。5）前臂及手背岛状皮瓣加植骨拇指再造。6）显微外科游离组织转移拇指再造 包括第二足趾移植拇指再造、扩大第二足趾移植拇指再造、拇甲皮瓣加植骨拇指再造等多种方法。（四）手的先天性畸形1、并指的分类和治疗方案分类，按并指的范围可分为不完全并指（即相邻手指的部分组织相连）和完全并指（从手指基底至指尖完全相连）。按病变累及的组织成分分为单纯性并指（仅有相邻手指皮肤和结缔组织相连）和复杂性并指（除相邻手指皮肤、结缔组织相连外，还有骨、神经、血管、肌肉、肌腱等组织相连）2、治疗原则手术最好在两
41、岁前完成，最晚不超过学龄前，以免对患儿心理造成不利影响。对母、示及环小指并指等可能影响重要功能或相邻两指长短差距过大而可能限制长的手指发育的并指应早期实施手术，其他并指可稍后进行。手术时指蹼应作成皮瓣，如三角瓣交叉、舌形瓣等，手指两侧切口应呈Z形，皮肤缺损处以游离植皮修复。2、多指的治疗原则应在两岁以内完成手术，以利患儿心理发育。手术方法为切除多指，但应注意勿损伤手的功能，不破坏血管神经等的。十八、瘢痕挛缩畸形（一）颈部瘢痕挛缩（1）分度一度：单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕，仅限于颏颈角以下，无功能障碍。二度：颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕挛缩。瘢痕侵及颈部及颏部，頦颈相连，颏颈角消失。下唇可有轻度外翻，颈
42、后仰受限，饮食、吞咽有轻度影响，不流延，下唇前庭沟存在，能闭口。三度：下唇-颌-颈粘连，自下唇至颈前均为瘢痕，下唇、颏部和颈前区粘连在一起，处于强迫低头位，下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎（xian),饮食困难。四度：下唇-颏-颈-胸粘连。瘢痕上起下唇下缘，下至胸部，四个部位粘连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能平视，不能闭口，流涎不止，饮食、呼吸困难，儿童可继发下颌骨发育不良，出现开颌、错颌。（二）手术方法1、彻底切除、松解瘢痕组织，充分显露下颌角。2、手术游离移植修复创面，采用厚断层皮片或全厚皮片修复。3、局部、邻近随意皮瓣、颈横动
43、脉皮瓣修复，也可先置入扩张器，再行皮瓣转移。4、游离皮瓣移植。（三）术后措施应采取对抗皮片和皮瓣回缩的措施，如石膏颈圈，颈托等，使颈部保持伸直的位置，另外，对移植的皮片起到一定的压迫作用。（二）其他关节部位的瘢痕挛缩手术原则手术原则：肘部、腋窝、腘窝、踝部等关节部位的瘢痕挛缩的手术治疗都遵循一个原则。1、切除或切开缝合，彻底松解挛缩畸形2、移植皮或皮瓣修复创面。尽量避免直线切口，能以局部皮瓣、z成形术等方法解决的问题，尽量在局部解决。3、有条件者应当应用扩张器，以减少或避免植皮，利于关节功能的恢复4、术后必须采取措施对抗皮片收索。十九、男性外生殖器畸形、（一）尿道下裂1、尿道下裂分类A：阴茎头
44、型;B:阴茎体型;C：阴茎阴囊型;D：阴囊会阴型.2、手术要点：A：暂时性尿道改路如膀胱造瘘等，一般讲，进行尿道再造时均需暂时性尿道改路。B：阴茎下弯的矫正 尿道下裂依据尿道开口位置不同一般都会存在不同程度的阴茎下弯，必须予以彻底矫正，切除所有挛缩的纤维条索。C:尿道成形，尿道口前，根据不同类型可与阴茎下弯矫正一次手术完成，也可以在矫正阴茎下弯半年后二期手术进行。手术方法可选用尿道口前移，翻转皮瓣尿道成形，真皮条埋藏法尿道成形、阴囊中隔瓣尿道成形、游离组织如膀胱黏膜和皮片等尿道成形。（二）阴茎缺损阴茎再造：包括：尿道再造、阴茎体再造、阴茎支撑物的种植（一）再造的手术方法1、带蒂岛状皮瓣移植 可
45、选用以腹壁下动脉为蒂的脐旁皮瓣或腹壁浅动脉为蒂下腹壁皮瓣一期完成阴茎和再造。2、前臂皮瓣游离移植阴茎再造。3、远位皮瓣法 如皮管分别再造阴茎体和尿道，分步骤转移到所需部位。（二）阴茎内支撑物的选择自体肋骨、髂骨、硅胶银丝棒、可控性硅胶盐水充注式假体等。2、阴茎内支撑物的选择（三）尿道上裂表现为阴茎背侧、下腹壁、膀胱前壁发育不正常。分类：阴茎头型、阴茎型、完全性（阴茎耻骨型）二十、女性外生殖器畸形阴道闭锁、缺失，手术要点和方法1、阴道腔穴的形成 在肛门前方相当于处女膜处十字切开，做出腔穴。注意，以金属导尿管插入尿道的前方作引导，助手以示指插入肛门，在后方引导，勿剥破尿道或直肠，以免术后形成尿道阴
46、道瘘、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。深度，一般达10厘米即可。2、游离皮肤移植法阴道成形 以游离皮片卷成管状，一端封口，嵌入腔穴内，内填碘仿纱条。术后应放置阴道模具半年以上。3、腹股沟皮瓣法阴道成形 以阴唇后动脉和会阴横动脉为蒂行双侧阴股沟皮瓣，缝合成袋状，肉面向外嵌入腔穴。4、腹壁岛状动脉皮瓣法 以腹壁浅动脉为蒂或以腹壁下动脉为蒂的脐旁动脉皮瓣。5、股薄肌肌皮瓣法 以双侧股薄肌肌皮瓣再造阴道。6、其他，皮管法、羊膜移植、腹膜移植等方法，均曾经见报道。二十一、皮肤的慢性溃疡（一）褥疮1、发病原因、分期a、局部受压缺血b、感染：继发于受压缺血，加重褥疮和全身病状。c、失神经支配：肌张力和神经营养的改变促使褥疮形成、发展。d、全身情况差：营养不良、重病晚期、糖尿病等均可促进、加重褥疮。2、治疗原则：a、加强局部清创换药，改善局部条件。b、加强全身营养，控制严重的全身性疾病。c、手术彻底清创，去除坏死组织，以带蒂的血运丰富的组织覆盖，如肌皮瓣、皮瓣等。3、常用手术方法（二）小腿慢性溃疡1、发病原因a、创伤：因小腿的血运较差，愈合能力欠佳，若再出现影响愈合的全身