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1、沟槽开挖沟槽开挖报验申请表报验申请表工程名称:致:监理单位我单位已完成了污水管道沟槽开挖 W8W6K0+280K0+212工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件:1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录1 份2、工程基准线定位放样复核记录1 份3、水准测量成果表1 份4、隐蔽验收记录1 份承包单位章工程经理日期审查意见:同意报验不同意报验工程监理机构总/专业监理工程师日期沟槽沟槽(基坑基坑)土方开挖检验批质量检验记录土方开挖检验批质量检验记录工程名称分部工程名称土方工程土方工程分项工程名称沟槽基坑土方开挖施工单位专业工长工程经理分包单位分包工程经理施工班组长工程数量68 米验收
2、部位W8W6K0+280K0+212DN500工程技术负责人交方班组接方班组检查日期2021 年 7 月 18 日检查工程序号检 查 内 容检验依据/允许偏差规定值或偏差值检查数量检查结果/实测点偏差值或实测值范围点数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率%主控项目1原状地基土观察、检查原 状 地 土 不 得 扰动、受水浸泡或受冻全数原状地基未扰动,没有受水浸泡合 格2地基承载力满足设计要求全数满足设计要求合 格3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数满足设计要求合 格一般工程1槽底高程mm土方20两井之间3171919232020197686石方20、-2002槽底中线每
3、侧宽度不小于规定两井之间69139159169169129109109028958951210839029083沟槽边坡不陡于规定两井之间61:51101:0.451:0.501:0.5112108301平 均 合 格 率(%)84%84%施工单位检查评定结论工程专业质量检查员:(签字)年月日监 理(建立)单 位 意见监理工程师:签字(或建立单位工程专业技术负责人):签字年月日注:1、本表由施工工程专业质量检查员填写,监理工程师建立单位工程技术负责人组织工程专业质量检查员等进展验收,并应按上表进展记录。工程基准线定位放样复核记录工程基准线定位放样复核记录城镇道路质检182工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称污水管道工程施工单位施工单位分包单位分包单位工程经理工程经理技术负责人技术负责人施工工长施工工长分部工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称分项工程名称沟槽开挖土方验收部位验收部位W8W6K0+280K0+212 沟槽主要工程数量主要工程数量68 米验收标准及图号验收标准及图号GB50268-2021放放样样记记录录图图示示及及说说明明