急重症护理常规.docx

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1、第一章 急重症护理常规16第一节 急诊抢救护理常规16一、心跳呼吸骤停抢救护理常规二、急性左心衰抢救护理常规三、休克抢救护理常规四、急性中毒急救护理常规五、急性有机磷中毒抢救护理常规六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规七、中暑抢救护理常规八、溺水抢救护理常规九、电击伤抢救护理常规十、大咯血抢救护理常规十一、急性心肌梗死抢救护理常规十二、颅脑损伤抢救护理常规十三、上消化道出血抢救护理常规十四、多发伤的抢救护理常规十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规十六、急性脑出血急救护理第二节 重症护理常规22一、重症监护室一般护理常规22二、昏迷护理常规三、休克护理常规24四、高热护理常规24五、压疮护理常规25六、多

2、器官功能衰竭护理常规26七、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）护理常规九、有创呼吸机使用护理常规十、无创呼吸机使用护理常规十一、连续性血液净化治疗护理常规30十二、心电监护仪使用护理常规64十三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规十四、单针双腔置管护理常规十五、镇痛镇静护理常规31第二章 内科疾病护理常规34第一节 内科一般护理常规34第二节 呼吸系统34一、呼吸系统疾病一般护理常规二、肺炎护理常规三、慢性支气管炎护理常规四、慢性阻塞性肺疾病护理常规五、慢性肺源性心脏病护理常规六、呼吸衰竭护理常规七、肺血栓栓塞护理常规八、支气管哮喘护理常规九、结核性

3、胸膜炎护理常规十、原发性支气管肺癌护理常规十一、肺脓肿护理常规十二、支气管扩张护理常规十三、咯血护理常规十四、纤维支气管镜检查护理常规第三节 循环系统47一、循环系统疾病一般护理常规47二、心力衰竭护理常规三、急性心肌梗死护理常规四、心源性休克护理常规51五、心律失常护理常规51六、心脏瓣膜病护理常规53七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛)54八、原发性高血压护理常规55九、心肌疾病护理常规十、心包疾病护理常规57十一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规58十二、封堵术护理常规59十三、心脏起搏器植入术护理常规61十四、射频消融术护理常规62十五、主动脉内球囊反搏术护理常规64十六

4、、 心脏电复律术护理常规第四节 消化系统66一、消化系统疾病一般护理常规66二、胃炎护理常规66三、消化性溃疡护理常规67四、胃癌护理常规68五、溃疡性结肠炎护理常规69六、肝硬化护理常规70七、原发性肝癌护理常规72八、肝性脑病护理常规73九、急性胰腺炎护理常规74十、结核性腹膜炎护理常规75十一、上消化道出血护理常规76十二、胃镜检查护理常规77十三、 纤维结肠镜检查护理常规十四、胶囊式内镜检查护理常规78十五、电子内镜下高频电切除结肠息肉术护理常规第五节 泌尿系统79一、泌尿系统疾病一般护理常规79二、急性肾小球肾炎护理常规三、慢性肾小球肾炎护理常规80四、肾病综合征护理常规81五、急性

5、肾盂肾炎护理常规82六、急性肾衰竭护理常规82七、慢性肾衰竭护理常规83八、腹膜透析护理常规84九、自动化腹膜透析护理常规（APD）86十、腹透患者并发腹膜炎的护理常规86十一、肾穿刺活检术护理常规87第六节 血液系统89一、血液系统疾病一般护理常规89二、贫血护理常规三、特发性血小板减少性紫癜护理常规四、血友病护理常规五、白血病护理常规六、淋巴瘤护理常规七、多发性骨髓瘤护理常规八、造血干细胞移植一般护理常规九、造血干细胞移植术护理常规十、造血干细胞回输术护理常规十一、成份输血护理常规98第七节 内分泌代谢系统99一、内分泌代谢疾病一般护理常规二、甲状腺功能亢进症护理常规三、甲状腺功能减退症护

6、理常规四、原发性甲状旁腺功能亢进症护理常规五、甲状旁腺功能减退症护理常规六、原发性醛固酮增多症护理常规七、腺垂体功能减退症护理常规八、库欣综合征护理常规九、糖尿病护理常规十、安置胰岛素泵护理常规十一、胰岛细胞移植护理常规十二、尿崩症护理常规第八节 风湿免疫疾病一、风湿免疫疾病一般护理常规二、系统性红斑狼疮护理常规三、类风湿关节炎护理常规四、多发性肌炎/皮肌炎护理常规五、强直性脊柱炎护理常规六、干燥综合征护理常规七、白塞病护理常规八、痛风护理常规第九节 神经系统118一、神经内科疾病一般护理常规二、面神经炎护理常规三、脊髓疾病护理常规四、吉兰巴雷综合征护理常规五、缺血性脑血管病护理常规六、出血性

7、脑血管病护理常规七、蛛网膜下腔出血护理常规八、癫痫护理常规九、重症肌无力护理常规十、周期性瘫痪护理常规十一、帕金森病护理常规十二、中枢神经系统感染性疾病护理常规十三、腰椎穿刺术及脑脊液置换术护理常规十四、脑室、脑血肿穿刺和持续引流术护理常规十五、数字减影脑血管造影（DSA）护理常规十六、颅内动脉瘤介入护理常规第三章 外科疾病护理常规136第一节 外科一般护理常规136一、外科一般护理常规136二、外科围手术期护理常规136三、全身麻醉手术护理常规138四、硬脊膜外腔阻滞麻醉手术护理常规139五、PACU护理常规第二节 普通外科140一、普外科手术护理常规140二、单纯性甲状腺肿手术护理常规三、

8、甲状腺癌手术护理常规142四、乳腺疾病手术护理常规143五、急性乳腺炎手术护理常规144六、乳腺癌手术护理常规144七、乳管镜检查护理常规八、麦黙通活检术护理常规九、急性腹膜炎手术护理常规十、疝手术护理常规十一、结、直肠癌手术护理常规十二、肠梗阻手术护理常规十三、肠瘘护理常规十四、急性阑尾炎手术护理常规十五、肛周疾病手术护理常规十六、胃大部分切除术护理常规153十七、2型糖尿病胃肠转流术护理常规154十八、肠造口术护理常规十九、浅表性化脓性感染护理常规二十、全身性外科感染护理常规二十一、破伤风护理常规二十二、气性坏疽护理常规二十三、肝叶切除术护理常二十四、门静脉高压症护理常规二十五、胆道疾病护

9、理常规二十六、胰腺疾病护理常规164二十七、急性胰腺炎手术护理常规165二十八、胰、十二指肠切除术护理常规166二十九、“T”管引流护理常规167三十、胆道镜取石术护理常规167三十一、内窥镜下十二指肠括约肌切开取石术（EST）护理常规168三十二、逆行胰胆管造影术（ERCP）护理常规168三十三、鼻胆导管引流术(ENBD)后护理常规三十四、经皮肝穿刺胆道造影术（PTCD）护理常规三十五、食管静脉曲张套扎术护理常规三十六、内镜下胃底曲张静脉人体组织黏合剂注射治疗护理常规170三十七、食管狭窄患者探条扩张和支架置入术护理常规171三十八、内镜水囊扩张治疗食管狭窄术护理常规171三十九、痔疮结扎术

10、护理常规171四十、血管外科手术护理常规四十一、下肢静脉曲张护理常规四十二、主动脉夹层动脉瘤护理常规四十三、下肢深静脉血栓护理常规四十四、下肢动脉硬化闭塞症护理常规四十五、血管造影术（DSA）护理常规四十六、急性动脉栓塞护理常规第三节 骨外科一、骨科一般护理常规179二、骨科手术护理常规180三、骨牵引护理常规180四、石膏固定护理常规181五、骨盆骨折护理常规182六、截肢护理常规183七、断肢（指）再植护理常规八、化脓性骨髓炎护理常规186九、四肢骨折护理常规187十、骨筋膜室综合征护理常规188十一、人工关节置换护理常规189十二、关节镜手术护理常规191十三、脊柱矫形术护理常规192十

11、四、颈椎手术护理常规193十五、创伤性高位截瘫护理常规194十六、腰椎手术护理常规196十七、脊柱骨折护理常规197第四节 心胸外科198一、普胸外科一般护理常规198二、胸腔闭式引流护理常规199三、自发性气胸手术护理常规200四、胸部外伤护理常规200五、肺癌手术护理常规201六、食管癌手术护理常规202七、纵隔肿瘤手术护理常规204八、心脏外科手术护理常规204九、心包、纵膈引流护理常规206十、缩窄性心包炎手术护理常规206十一、心脏粘液瘤手术护理常规207十二、先天性心脏病手术护理常规208十三 心脏瓣膜置换手术护理常规209十四、冠状动脉搭桥手术护理常规210第五节 神经外科211

12、一、神经外科一般护理常规二、神经外科手术护理常规三、颅脑外伤护理常规四、颅内血肿护理常规五、后颅窝肿瘤护理常规六、脑血管疾病护理常规（动脉瘤、动静脉畸形）七、脑膜瘤护理常规八、鞍区占位病变护理常规（垂体瘤、颅咽管瘤）九、听神经瘤护理常规十、脑脓肿护理常规十一、脊髓病变护理常规十二、脑积水护理常规十三、脑室外引流护理常规十四、经鼻蝶垂体瘤手术护理常规十五、立体定向手术护理常规十六、CT检查护理常规十七、磁共振成像(MRI)护理常规第六节 泌尿外科225一、泌尿外科一般护理常规225二、泌尿外科手术护理常规225三、肾肿瘤手术护理常规四、肾部分切除及肾切除手术护理常规五、肾挫伤护理常规227六、肾

13、、输尿管结石手术护理常规228七、膀胱肿瘤手术护理常规八、乙状结肠扩大膀胱手术护理常规229九、尿道损伤、尿道狭窄护理常规230十、尿道下裂护理常规十一、睾丸或附睾肿瘤手术护理常规232十二、前列腺增生手术护理常规232十三、经皮肾镜手术护理常规十四、 皮质醇增多症（库欣综合征）手术护理常规十五、嗜铬细胞瘤手术护理常规十七、肾造瘘护理常规十六、原发性醛固酮增多症手术护理常规235十八、膀胱镜检查护理常规236十九、超声导向下前列腺穿刺活检术护理常规237第七节 烧伤整形外科237一、烧伤外科一般护理常规237二、烧伤休克期护理常规238三、烧伤感染期护理常规239四、烧伤康复期护理常规五、头面

14、部烧伤护理常规240六、呼吸道烧伤护理常规241七、会阴部烧伤护理常规241八、电击伤护理常规242九、整形外科手术护理常规十、瘢痕手术护理常规十一、隆乳术护理常规十二、脂肪抽吸术护理常规十三、皮片移植术护理常规十四、皮瓣移植术护理常规十五、皮肤软组织扩张器植入术护理常规十六、伤口持续负压引流护理常规十七、血管瘤铜针植入术护理常规第四章 妇产科疾病护理常规251第一节 妇 科一、妇科一般护理常规二、妇科手术护理常规三、子宫肌瘤护理常规四、高强度聚焦超声护理常规五、子宫内膜异位症护理常规六、卵巢肿瘤护理常规七、异位妊娠保守治疗护理常规八、异位妊娠手术护理常规九、子宫切口部位妊娠介入治疗护理常规十

15、、子宫脱垂护理常规十一、卵巢癌护理常规十二、子宫内膜癌护理常规十三、宫颈癌护理常规十四、功能失调性子宫出血护理常规十五、盆腔炎护理常规十六、前庭大腺脓肿护理常规十七、绒毛膜癌护理常规十八、先兆流产护理常规十九、宫腔粘连护理常规二十、宫腔镜检查护理常规第二节 产 科267一、 产前一般护理常规二、 正常分娩护理常规三、 康乐待产护理常规四、产褥期护理常规五、剖宫产手术护理常规六、母婴同室新生儿护理常规七、前置胎盘护理常规八、妊娠合并心脏病护理常规九、臀位妊娠护理常规十、胎儿宫内窘迫护理常规十一、妊娠期肝内胆汁淤积症护理常规十二、妊娠期糖尿病护理常规十三、子痫前期护理常规十四、子痫护理常规十五、妊

16、娠合并系统性红斑狼疮护理常规十六、妊娠合并梅毒护理常规十七、产后出血护理常规十八、妊娠合并病毒性肝炎护理常规十九、胎膜早破护理常规二十、婴幼儿游泳护理常规第五章 耳鼻咽喉、头颈科疾病护理常规284一、耳鼻咽喉、头颈外科一般护理常规284二、耳鼻咽喉头颈外科手术护理常规284三、耳部手术护理常规285四、慢性化脓性中耳炎护理常规286五、特发性耳聋护理常规288六、鼻部手术护理常规288七、慢性化脓性鼻窦炎护理常规八、鼻腔、鼻窦肿瘤护理常规291九、经鼻内镜下垂体肿瘤切除术护理常规292十、鼻出血护理常规293十一、鼻咽纤维血管瘤护理常规294十二、翼管神经切断术的护理常规295十三、咽部手术护

17、理常规296十四、慢性扁桃体炎、腺样体肥大护理常规十五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征护理常规298十六、声带息肉护理常规十七、气管异物护理常规300十八、食道异物护理常规301十九、急性会厌炎护理常规302二十、喉癌护理常规303二十一、喉阻塞的护理常规304二十二、气管切开护理常规二十三、耳鼻咽喉、头颈科常用护理技术操作常规307第六章 眼科疾病护理常规309一、眼科一般护理常规二、眼科手术护理常规三、青光眼护理常规四、白内障护理常规五、视网膜脱离护理常规六、眼球外伤护理常规七、眼球化学烧伤护理常规八、急性虹膜睫状体炎护理常规九、角膜溃疡护理常规十、泪囊炎护理常规十一、斜视护理常规十二、眼科常用

18、护理技术操作常规第七章 口腔、颌面外科疾病护理常规318一、口腔外科手术护理常规二、先天性唇裂、腭裂护理常规三、口腔、颌面部肿瘤护理常规四、舌癌护理常规五、颌面部外伤护理常规第八章 器官移植护理常规323一、器官移植一般护理常规323二、肝移植护理常规324三、肾移植护理常规326四、心脏移植护理常规327五、冷极射频消融治疗护理常规329六、移植肾穿刺活检术护理常规330第九章 血液透析护理常规332一、血液透析护理常规二、血液透析滤过护理常规三、CRRT护理常规四、血液灌流护理常规五、血浆置换术护理常规六、动静脉内瘘护理常规第十章 儿科疾病护理常规338第一节 儿科一、儿科一般护理常规二、

19、小儿腹泻护理常规三、小儿急性喉炎护理常规四、小儿急性上呼吸道感染护理常规五、小儿支气管哮喘护理常规六、小儿肺炎护理常规七、过敏性紫癜护理常规八、小儿川崎病护理常规第二节 新生儿科344一、新生儿疾病一般护理常规二、早产儿护理常规三、新生儿肺炎护理常规四、新生儿窒息护理常规五、新生儿呼吸衰竭护理常规六、新生儿机械通气护理常规七、新生儿颅内出血护理常规八、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规九、新生儿肺出血护理常规十、胎粪吸入综合征护理常规十一、新生儿败血症护理常规十二、新生儿化脓性脑膜炎护理常规十三、新生儿脐炎护理常规十四、新生儿病理性黄疸护理常规十五、新生儿腹泻护理常规第十一章 肿瘤科疾病护理常规35

20、4一、肿瘤科疾病一般护理常规二、放疗护理常规三、化疗护理常规四、大功率微波聚焦深部热疗护理常规五、肿瘤介入治疗护理常规六、腔内放疗护理常规七、鼻咽癌内科治疗护理常规八、经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理常规九、置入式静脉输液港（Port）护理常规第十二章 感染科疾病护理常规一、感染科疾病一般护理常规二、病毒性肝炎护理常规三、流行性出血热护理常规四、伤寒护理常规五、细菌性痢疾护理常规六、流行性腮腺炎护理常规七、麻疹护理常规八、水痘护理常规九、手足口病的护理常规十、甲型H1N1流感的护理常规十一、流行性乙型脑炎护理常规十二、人工肝治疗护理常规第十三章 中医科疾病护理常规一、中医科一般护理常规

21、二、肺胀护理常规三、胃脘痛的护理常规四、胸痹的护理常规五、痹证的护理常规第十四章 皮肤科疾病护理常规一、皮肤科一般护理常规二、皮肤病外用药疗护理常规三、荨麻疹护理常规四、湿疹和皮炎护理常规五、重型药疹剥脱性皮炎护理常规六、带状疱疹护理常规七、大疱性皮肤病护理常规八、银屑病护理常规九、过敏性紫癜护理常规十、化脓性皮肤病护理常规第一章 急重症护理常规第一节 急诊抢救护理常规一、心跳呼吸骤停抢救护理常规确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救，立即抢救。立即予以胸外心脏按压或用萨勃机复苏。开放气道，清除口鼻分泌物，简易呼吸气囊辅助呼吸(30:2)，尽早气管插管机械通气。迅速建立静脉通道，按医嘱给予各种抢救药

22、，密切观察用药效果。心电监护，如出现室颤，立即除颤，除颤后行5个循环CPR再查看心电示波。及早使用冰帽护脑。严密观察病情：生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等，做好抢救记录。做好基础护理，防止继发感染。积极治疗原发病，防止并发症的发生。向患者及家属及时讲解病情，提供心理支持，取得配合。二、急性左心衰抢救护理常规1绝对卧床休息，半坐卧位或端坐卧位，两腿下垂，上护栏，陪护，防止坠床。2高流量给氧46升/分，或面罩给氧。必要时气管插管机械通气。3尽早开放静脉通道，遵医嘱使用利尿、强心、镇静、血管活性药物，并密切观察药物反应，血管活性药物用输液泵输注。4心电监护，严密观察神志、生命体征等病情变化，监测

23、血气分析及脑钠肽，记录24小时出入水量。5积极治疗控制原发病。6做好健康教育，保持病室安静舒适，保持大便通畅。避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、激动，上感、钠盐摄入过多等。7. 按循环系统一般护理常规。三、休克抢救护理常规1平卧位或休克卧位，保暖。2保持呼吸道通畅,吸氧。呼吸困难时,配合医生气管插管机械通气。3建立多条静脉通道,遵医嘱留取化验标本,监测CVP。4严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢体温度等并详细记录。记录出入水量。5感染性休克者有抗感染治疗，过敏性休克者给予抗过敏治疗。6按医嘱给予血管活性药物,稳定血压。7落实各项基础护理，如口腔护理、管道护理、皮肤护理等，预

24、防并发症发生。8遵医嘱给予饮食指导，选择高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。9积极治疗原发病。四、急性中毒急救护理常规1吸氧，保持气道通畅，呼吸抑制者立即予气管插管机械通气，心跳呼吸停止者立即心肺复苏。2根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：经呼吸道吸入中毒者，立即脱离中毒环境，吸氧。经皮肤粘膜吸收中毒者，立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触毒物的皮肤粘膜、体表、毛发及指缝1530分钟。由伤口进入中毒者，在伤口近心端510cm处扎止血带（每隔3060分钟放松5分钟），清洗伤口1530分钟，包扎。由消化道吸收中毒者，立即进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，腐蚀性毒物中毒者

25、禁忌洗胃，给予蛋清、牛奶口服保护胃粘膜。3及时遵医嘱留取标本送检。4按医嘱使用特效解毒剂，观察药物疗效及副作用。5促排：静脉补液，利尿，血液净化。6严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，做好各项监护及记录。7加强基础护理，预防并发症。8心理指导，尤其是对自杀患者，要针对原因耐心做好开导工作和三防。9昏迷患者按昏迷护理常规。10. 按内科一般护理常规。五、急性有机磷中毒抢救护理常规1按急性中毒护理常规。2立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发、指甲、眼部污染物，持续进行，减少再吸收。3平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。4

26、口服中毒者遵医嘱给予催吐、洗胃。5洗胃出现下列情况及时处理：休克时抗休克处理；心跳呼吸停止者行心肺复苏术。洗胃过程中严密观察患者腹部体征及洗出液性状，若出现胃出血现象应立即报告医生，暂停洗胃予以护胃处理。6迅速开放静脉通道，遵医嘱给予拮抗解毒剂，药物治疗与洗胃同时进行。7严密观察病情变化，维持“阿托品化”，防止阿托品中毒，记录生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤情况，动态监测血胆碱酯酶活性等。8洗胃或催吐后，禁食1天，然后给予高糖、低脂饮食，乐果中毒者不宜过早进食。9做好心理护理，有自杀企图者，专人陪护，加强三防，针对性做好预防有机磷中毒及急救知识的宣教。10昏迷患者按昏迷护理常规。11. 按内科

27、一般护理常规。六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规1立即将中毒者移离现场，开窗通风，解开衣领，保暖。2保持呼吸道通畅，吸氧46升/分，重者用面罩吸氧，流量810升/分。有条件者可行高压氧治疗，必要时行气管插管呼吸辅助呼吸。3开放静脉通路，按医嘱给予各种治疗药物。4观察生命体征、缺氧改善情况，遵医嘱抽血查碳氧血红蛋白，有高热和频繁抽搐者，遵医嘱积极采取对症治疗措施。5给予高热量、高维生素饮食，加强营养，保持水电解质酸碱平衡。6做好心理护理，有自杀企图者，采取安全防范措施。7给予预防一氧化碳中毒的宣传。8昏迷者按昏迷护理常规护理。9. 按内科一般护理常规。七、中暑抢救护理常规1将患者移至阴凉通风的环境

28、，室温控制在2225，卧床休息。2按医嘱给予物理降温，用温水或酒精擦浴，口服含盐冷饮料，有条件者可置于降温毯上。可结合药物降温，体温降至3838.5时终止降温，体温回升可重复以上降温措施。3. 保持呼吸道通畅，吸氧。4开通静脉通道，遵医嘱补充液体，注意补充营养和水分。5. 观察患者生命体征，进行降温治疗时每4小时测量体温1次，物理降温后半小时复测体温1次，预防体温聚降造成虚脱或休克。6加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。7饮食清淡易消化，含丰富维生素，多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。8高热惊厥、抽搐的患者及时予以镇静和约束，防坠床，床边备压舌板或开口器。9加强防暑的卫生宣教，一旦出现中暑症状应及时治疗

29、。10. 昏迷按昏迷护理一般常规。11. 按内科一般护理常规。八、溺水抢救护理常规1从水中救出后立即清除口鼻内污物，保持呼吸道通畅。有心跳者迅速控水，动作敏捷，保暖。2如呼吸心跳停止，立即心肺复苏，就近转院，必要时配合医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。3建立静脉通道，按医嘱静脉药物治疗。4严密观察病情：监测神志、呼吸、心律、血压以及皮肤紫绀的变化，持续心电监护。遵医嘱做好血液生化、血气分析检查，记录出入水量。防治脑水肿、ARDS、DIC、急性肾衰等并发症。5保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。6做好溺水现场急救知识的宣教，自杀患者做好心理护理，防止再次自杀。注：迅速倒水方法：让溺水者俯卧，腹部垫高，头

30、下垂，术者以手拍背。抱住溺水者双腿，让其腹部趴在救护者肩背部，溺水者头下垂，促水排出。7. 按内科一般护理常规。九、电击伤抢救护理常规1立即脱离电源，不用手直接接触患者，以免相继触电。心脏骤停者就地抢救复苏。2密切观察病情和记录：遵医嘱持续心电监护，观察受伤部位皮肤血运，记录尿量。3保持呼吸道通畅，吸氧。4建立静脉通道，防治休克、脑水肿、肾衰、水电解质酸碱平衡紊乱。5予以常规心电图描记，了解心肌缺血情况。6处理电灼伤，清创包扎，观察伤口渗血情况。7预防感染及其他并发症。8给予心理护理，做好安全用电及电击伤现场急救知识的健康宣教。9按烧伤疾病一般护理常规。十、大咯血抢救护理常规1大咯血者立即置抢

31、救室，头偏一侧，协助患者取患侧卧，迅速吸出口鼻血液。2. 鼓励患者将血块轻轻咳出，保持呼吸道通畅，吸氧。3建立静脉通路通畅,按医嘱使用止血药物,如垂体后叶素等。4严密观察患者的生命体征、神志、面色、尿量, 躁动不安者加床栏，专人守护，保暖，记录咯血颜色和量。5观察有无再咯血征象以及窒息的先兆：如出现胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时,应立即并让患者侧卧取头低脚高位,用吸引器吸出血块并报告医生，必要时立即行气管插管解除呼吸道阻塞。6大咯血者暂禁食。咯血停止后，按医嘱给予流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。7向患者及家属做相关知识的健康宣教。

32、8. 按呼吸系统疾病一般护理常规。十一、急性心肌梗死抢救护理常规置抢救室，绝对卧床休息，立即18导心电图描记。嘱患者卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激。吸氧46升/分或面罩给氧。心电监护，密切观察。迅速建立左上肢或下肢静脉通道，化验血标本，床旁检测肌钙蛋白。严密观察病情，遵医嘱进行常规救治：溶栓者：嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg，静脉给予溶栓药物，溶栓过程中需有医生在旁，做好突发心律失常的应急准备。行急诊PCI（经皮冠脉内成形术）者,督促家属尽快办好住院手续，安全护送入介入室。不能住院者继续按医嘱药物保守治疗。饮食宜清淡易消化，忌烟酒，保持大便通畅。8给予患者及家属心理护理，

33、适时给予有针对性的健康教育。9. 按心血管疾病一般护理常规。十二、颅脑损伤抢救护理常规1. 卧床休息，头部抬高1530，躁动者加床栏。2. 保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者行气管插管机械通气。3开放静脉通道，及早完善CT检查，送检过程中严密观察病情变化。4. 遵医嘱给予降颅压，止血、镇静、预防感染等药物治疗。5监测生命体征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。6配合医生清创缝合，需急诊手术者，完善术前准备工作。7对耳鼻漏者，头下垫无菌巾，头部抬高，保持局部清洁，切忌堵塞或冲洗。8. 积极处理高热，头部冰帽护脑。9落实基础护理，预防并发症。10神志清醒的患者给予其心理支持。11昏迷患者按昏迷护理常规。

34、12. 按神经外科一般护理常规。十三、上消化道出血抢救护理常规1. 卧床休息,吸氧，保暖。呕血时侧卧位，拍背嘱其咳出血块防止误吸。2迅速建立大口径静脉通道，遵医嘱留取血标本、备血，快速补液，监测CVP，记录出入水量，观察尿量。3持续心电监测，观察生命体征，并记录呕血和黑便的次数、性状、量。4门脉高压症引起的消化道出血,备三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小时将食管囊气囊放气1次，压迫时间不超过48小时。5. 出血期禁食,出血停止后24小时可进低温流质,72小时后可进无渣半流，恢复期宜进软食,少食多餐,忌辛辣刺激性食物。6做好基础护理和心理支持。7. 按消化系统疾病一般护理常规。十四、多发

35、伤的抢救护理常规1置抢救室，监护，根据伤情选择适当体位。2给氧，保持气道通畅，必要时气管插管机械通气。3迅速建立静脉通路，采血送检。4根据病情快速补液，必要时深静脉置管，监测CVP。5协助医生进行伤口、创面处理。6根据医嘱给予升压、止血、抗炎、止痛镇静等对症处理，及时完善各项检查，督促检验结果回报。7病情观察：生命体征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，观察有无致命伤情如：连枷胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血，外伤活动性出血等，随时关注病情变化，及时通知医生并记录。8休克者抗休克处理，心跳骤停者立即心肺复苏。9维护各种管道，保持畅通。10需手术者，尽快完善术前准备，督促办理住院手续，与手术医

36、生一起护送至手术室。11按外科护理一般常规。十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规1置抢救室，半坐卧位，安静休息。2吸氧，心电监护。3测血气分析，根据血气结果判断呼衰类型进行氧疗：使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，需插管者配合医生气管插管。4迅速建立静脉通路，采血送检。5根据医嘱及时给予药物治疗。6病情观察：生命体征、神志、SPO2、紫绀，监测血气观察氧疗效果。7急性期禁食。维护各种管道，保持气道通畅，定时排痰、翻身，预防并发症。8对患者和家属针对性健康教育。9. 按呼吸系统疾病一般护理常规。十六、急性脑出血急救护理置抢救室，平卧，头偏一侧，保持气道通畅，吸氧。心电监护。建立静脉通路，采血送检。尽早完善C

37、T检查。根据医嘱给予脱水、止血、改善脑循环等药物治疗，注意收缩压维持在140mmHg以上。留置导尿。病情观察：记录生命体征，神志瞳孔，尿量，随时观察病情变化，出现呼吸抑制，立即通知总住院气管插管，准备呼吸机辅助呼吸。根据CT检查结果和家属意愿，完善相关术前准备。与家属做好沟通解释，增加配合依从性。基础护理：急性期禁食；加强气道管理；皮肤护理，预防并发症。按神内一般护理常规。第二节 重症护理常规一、重症监护室一般护理常规观察要点1生命体征、SPO2、神志、瞳孔。224小时出入水量，液体管理。3皮肤色泽、温度，有无压疮。4呼吸功能，有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。5伤口及引流管的观察。

38、6有无并发症的发生。护理措施1一般护理：按专科疾病护理常规。体位：视病情需要采取相应体位，床边加放护栏，躁动不安的患者，适当约束四肢。饮食：不能经口进食者，给予鼻饲管注入或静脉输入营养物质。按照重症监护特级护理服务项目要求实施基础护理和专科护理。全麻手术后、低温体外循环心内直视手术后、休克、昏迷、气管切开、使用呼吸机患者分别按相应护理常规。2病情观察：监测患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2等变化并处理。保持患者呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧，必要时气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸。准确记录24小时出入水量，注意观察每小时尿量、尿颜色、尿比重、皮肤色泽、弹性、有无水肿等。观察伤口情况，保持敷料干洁

39、固定。有引流管者，保持引流通畅，观察引流物量、颜色及性状并做好记录，及时更换引流袋。按医嘱正确留取各种标本并及时送检。3用药护理：正确使用血管活性药物及特殊治疗药物：遵医嘱控制输液量和速度，必要时使用微量泵控制。仔细观察药物疗效并做好药物知识宣教。4心理护理：向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案，护理措施，消除患者的思想顾虑及恐惧心理。5预防并发症。二、昏迷护理常规观察要点1生命体征、SPO2。2神志、瞳孔：瞳孔大小、对光反应。3皮肤色泽、温度，有无压疮。4有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。5有无并发症的发生：肺炎、出血等。护理措施1一般护理：按专科疾病一般护理常规。体位：头偏向一

40、侧，保持呼吸道通畅；翻身时注意各管道的固定防脱出；上床栏，必要时使用约束带，防止患者坠床、摔伤。给予鼻饲流质。不能经胃肠营养者，经静脉输入营养液。2病情观察：观察生命体征及神志、瞳孔变化。记录24小时出入水量。保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量。3用药护理：遵医嘱使用各种药物，观察药物疗效及副作用。4. 预防并发症：预防压疮及坠积性肺炎：给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖，防止烫伤。昏迷、禁食、鼻饲患者每日行口腔护理2次以上，预防口腔感染。眼睑闭合不全者，注意保护角膜，给予四环素眼膏及无菌湿纱布覆盖。留置导尿管者，保持引流通畅，每日会阴抹洗2次，及时更换引流袋，注意无

41、菌操作，预防泌尿系感染。预防便秘,3天未解大便者及时处理。进行肢体功能锻炼，预防废用性萎缩、足下垂、深静脉血栓的发生。健康教育1做好家属的思想工作，帮助树立战胜疾病的信心，配合医疗工作。2昏迷患者机体抵抗力差，告知家属探视前洗手，防止交叉感染。三、休克护理常规观察要点1生命体征、神志、瞳孔、SPO2。2出入水量。3皮肤、面色情况，呼吸道是否通畅。4有无并发症的发生。护理措施1一般护理：按专科疾病一般护理常规。体位：平卧位或休克卧位，注意保暖，防止烫伤；保持环境安静，空气新鲜，避免不必要的搬动，上护栏，防止患者坠床。禁食或鼻饲高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。感染性休克患者有高热时应予

42、降温措施，过敏性休克患者立即停用或消除引起过敏反应的物质。2病情观察：观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢端温度、CVP的变化。留置导尿并准确记录24小时出入水量。观察血气分析、E4A的结果。保持呼吸道通畅,予氧气吸入。呼吸困难时,配合医生做好气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸。重症患者注意有无柏油样大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC现象发生。3用药护理：建立两条以上静脉通道，遵医嘱抽血作血型鉴定和交叉配血，必要时做深静脉置管,监测CVP及快速补液。匀速输入血管活性药物,维持血压稳定。4积极治疗原发病，预防并发症。健康教育1告知家属病情的危险性和治疗、护理方案，使患者家属协助医务人员

43、作好患者的心理支持。2增强机体抵抗力，积极预防治疗疾病。3养成良好的生活习惯，避免接触致敏原。四、高热护理常规观察要点1生命体征特别是热型。2观察有无寒战、抽搐、黄疸、皮肤粘膜出血、皮疹等体征。3采取降温措施后半小时观察疗效。4血常规情况。护理措施1一般护理：按专科疾病一般护理常规。体位：绝对卧床休息，躁动、惊厥、抽搐者加床栏，必要时用约束带，以防坠床。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水。2病情观察：监测生命体征及热型变化，观察有无寒战、黄疸、皮肤粘膜出血等体征出现。体温高于39，可遵医嘱采取头部置冰帽、全身大动脉处置冰袋或醇浴、温水浴、冰水灌肠、室内通风等物理降温法，有条件者可置于降温毯上，避免患者着凉和冻伤。采取降温措施后半小时复测肛温，观察降温疗效，肛温降至3838.5时暂停降温，严密监测体温变化。高热时遵医嘱采血作血培养，采集时间最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。疑为传染病患者应进行隔离处理。3用药护理：熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，以免发生不良反应及