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1、粒缺性发热粒缺性发热血液病研究院血液病研究院从从2010IDSA指南更新到临床实践进展指南更新到临床实践进展篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏/粒缺性发热定义粒缺性发热定义中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：ANCANC0.50.5 10109 9/L/L或预预计或预预计或预预计或预预计4848小时内小时内小时内小时内 ANCANC将将将将0.50.5 10109 9/L/L粒缺性发热的定义：粒缺性发热的定义：
2、粒缺性发热的定义：粒缺性发热的定义：单次口温测量单次口温测量单次口温测量单次口温测量 38.338.3或口温或口温或口温或口温 38.038.0且且且且持续持续持续持续1h1h发热在粒缺肿瘤患者较为常见发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗化疗1个周期的实体瘤患者约个周期的实体瘤患者约10 50%出现出现发热发热 化疗化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上以上出现发热出现发热篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统血液病与粒缺血液病与粒缺 血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤
3、血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤 粒缺的原因（双重打击）：粒缺的原因（双重打击）：粒缺的原因（双重打击）：粒缺的原因（双重打击）：肿瘤细胞骨髓浸润肿瘤细胞骨髓浸润肿瘤细胞骨髓浸润肿瘤细胞骨髓浸润 细胞毒化疗细胞毒化疗细胞毒化疗细胞毒化疗 化疗后白血病患者化疗后白血病患者化疗后白血病患者化疗后白血病患者5077%5077%出现白细胞和粒出现白细胞和粒出现白细胞和粒出现白细胞和粒细胞不同程度的减少细胞不同程度的减少细胞不同程度的减少细胞不同程度的减少 WBCWBC1.0101.0109 9/L/L的的的的ALAL患者医院感染率高达患者医院感染率高达患者医院感染率
4、高达患者医院感染率高达94.1195.28%94.1195.28%1 1 ANCANC 0.50.5109/L109/L是死亡率的重要预测因素是死亡率的重要预测因素是死亡率的重要预测因素是死亡率的重要预测因素之一之一之一之一2 2 ANCANC 0.10.1109/L109/L的的的的患者至少患者至少患者至少患者至少1/51/5发生菌血发生菌血发生菌血发生菌血症症症症3 31.文细毛文细毛,等等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2005;15(1):96-99.2.Lin MY,et al.Antimicrob Agents Chemother.2008;52(9):3188-94.3.
5、Hughes WT,et al.Clinical Infectious Diseases.2002;34:730-51.篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统血液科患者病种分布血液科患者病种分布血液病房住院患者白血病及淋巴瘤的比例血液病房住院患者白血病及淋巴瘤的比例70%北京协和医院血液科北京协和医院血液科1993-2004年年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染的回顾性分析例次住院患者发生细菌和真菌感染的回顾性分析韩冰等韩冰等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;10:664-668.篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间
6、里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统粒缺是血液科患者感染的高危因素粒缺是血液科患者感染的高危因素医院感染医院感染医院感染医院感染B BE EC CD DA A住院天数住院天数30天天 P0.01年龄年龄50岁岁 P0.01WBC2.5109/L P0.01接受放疗和化疗接受放疗和化疗 P0.01使用激素及免疫抑制剂使用激素及免疫抑制剂 P0.01关瑞峰等关瑞峰等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2009;19(6):642-649篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统30301010
7、1414202040400.00.01.51.5时间时间时间时间(天天天天)中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏 1.01.00.50.56060细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染真菌感染真菌感染寄生虫感染寄生虫感染感染致病菌种类与粒缺持续时间相关感染致病菌种类与粒缺持续时间相关1.肖永红主编肖永红主编.临床抗生素学临床抗生素学.2004;355。2.Karp J et al.Rev Infect Dis.1991;13:592-599.3.Pagano L et al.Haematologica.2006;91:1068-1075.4
8、.汪复主编汪复主编.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.2005年版年版.粒缺是血液科患者感染的高危因素粒缺是血液科患者感染的高危因素篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统粒细胞计数越低，感染发生率越高粒细胞计数越低，感染发生率越高感染比例感染比例(%)粒细胞数粒细胞数(mm3)1000粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞减少粒细胞减少Nirenberg A et al.Oncol Nurs Forum.2006;33(6):1193-201.篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种
9、得分类型的系统肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致的发热由感染所致64.5%作者医院作者医院2001-2005年年59例血液恶性肿瘤患者特征分析，患者例血液恶性肿瘤患者特征分析，患者ANC均均 1.0109/L,其中其中70%的患者的患者ANC 0.5109/LSacar S et al.J Infect Developing Countries 2008;2(5):359-363.篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统粒缺性发热的发病
10、率粒缺性发热的发病率/死亡率死亡率粒缺性发热的发病率粒缺性发热的发病率粒缺性发热的发病率粒缺性发热的发病率 AMLAML诱导化疗诱导化疗诱导化疗诱导化疗70 70 90%90%老年人接受老年人接受老年人接受老年人接受CHOPCHOP35 35 45%45%NHLNHL患者化疗患者化疗患者化疗患者化疗10 10 20%20%粒缺性发热的估计死亡率粒缺性发热的估计死亡率粒缺性发热的估计死亡率粒缺性发热的估计死亡率 血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤Solid Solid tumourstumours可达可达可达可达11%11%实体瘤实体瘤实体瘤实体瘤 5%5%G+G+细菌细菌细菌细菌
11、 5%5%G-G-细菌细菌细菌细菌 18%18%篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统感染性发热的死亡率（单中心数据）感染性发热的死亡率（单中心数据）回顾研究：血液病房患者感染发生率达回顾研究：血液病房患者感染发生率达34.3%，病死率达，病死率达6.1%百分比百分比北京协和医院血液科北京协和医院血液科1993-2004年年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况例次住院患者发生细菌和真菌感染情况韩冰等韩冰等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;10:664-668.篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负
12、的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床案例临床案例病例简介和诊断病例简介和诊断病史：病史：65岁女性。以岁女性。以NHL化疗后化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。患者于个月入院。患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗个周期化疗(具体不详具体不详)。1个月前无明显诱因个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次入院后因呼吸困
13、难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次2Gy，共，共18 次。后行全身次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查体：查体：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表淋巴结未扪。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。闻及湿性罗音。辅
14、助检查：辅助检查：WBC0.5109/L，N0.3109/L，L0.1109/L，RBC2.71012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L。大便高倍镜未见到真菌。大便高倍镜未见到真菌。X线胸片显示肺部线胸片显示肺部感染感染诊断：粒细胞缺乏伴发热诊断：粒细胞缺乏伴发热如何处理？如何处理？篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床案例临床案例患者风险评估患者风险评估治治治治疗疗疗疗前前前前对对对对患患患患者者者者进进进进行行行行风风风风险险险险评评评评估估估估，确确确确定定定定患者给药方患者给药方患者
15、给药方患者给药方式式式式（口口口口服服服服或或或或静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药？）及及及及给给给给药药药药地地地地点（院外治点（院外治点（院外治点（院外治疗或院内治疗？）疗或院内治疗？）疗或院内治疗？）疗或院内治疗？）1 2010年年IDSA指南提出应对粒缺性发热患者进行重度感染并发指南提出应对粒缺性发热患者进行重度感染并发 症风险评估，并根据评估结果确定患者给药方式及给药地点症风险评估，并根据评估结果确定患者给药方式及给药地点 常用评估方法有临床评估和常用评估方法有临床评估和MASCC评估评估Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2
16、011;52(4):e56e93篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统感染风险临床评估感染风险临床评估临床评估临床评估临床评估临床评估高风险患者高风险患者高风险患者高风险患者低风险患者低风险患者低风险患者低风险患者粒缺持续时间粒缺持续时间粒缺持续时间粒缺持续时间7 7天且天且天且天且ANC0.110ANC0.1109 9/L/L和和和和/或或或或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新新新新出现的腹痛或神经病学改变出现的腹痛或神
17、经病学改变出现的腹痛或神经病学改变出现的腹痛或神经病学改变粒缺持续时间粒缺持续时间粒缺持续时间粒缺持续时间 7 7天天天天或或或或无并发症或并发症不明无并发症或并发症不明无并发症或并发症不明无并发症或并发症不明显显显显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性推荐治疗方式：经验性推荐治疗方式：经验性推荐治疗方式：经验性口服给药口服给药口服给药口服给药篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统MASCC感染风险评估感染风险评估
18、MASCCMASCC风险指数评分风险指数评分风险指数评分风险指数评分特征特征特征特征分值分值分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症粒缺伴发热，无明显症状或症粒缺伴发热，无明显症状或症粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻状较轻状较轻状较轻5 5无低血压（收缩压无低血压（收缩压无低血压（收缩压无低血压（收缩压90mm 90mm HgHg）5 5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4 4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史菌感染史菌感染史菌感染史4 4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱
19、水症状不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3 3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3 3无需入院治疗无需入院治疗无需入院治疗无需入院治疗3 3年龄年龄年龄年龄6060岁岁岁岁2 2 高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，可口服给药和分，可口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93篮球比赛是根据运动队
20、在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统早期评估的实验室检查及细菌培早期评估的实验室检查及细菌培养养实验室检查实验室检查全血细胞计数全血细胞计数白细胞分类计数白细胞分类计数血小板计数血小板计数血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿素氮浓度尿素氮浓度电解质浓度电解质浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养至少两组血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同无中心静脉插管：来自不同穿刺部位穿刺部位可疑感染部位血培养可疑感染部位血培养患者体重患者体重40kg时，血培
21、养时，血培养体积应小于总血容量的体积应小于总血容量的1%Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床案例临床案例起始经验性治疗起始经验性治疗2根据患者感染部位或常见致病菌，根据患者感染部位或常见致病菌，根据患者感染部位或常见致病菌，根据患者感染部位或常见致病菌，选用起始选用起始选用起始选用起始经验性抗菌药物，并确定药物给经验性抗菌药物，并确定药物给经验性抗菌药物，并确定药物给经验性抗菌药物，并确定药物
22、给药方案药方案药方案药方案 本例患者临床症状明显，伴肺部感染，符合临床评估高本例患者临床症状明显，伴肺部感染，符合临床评估高本例患者临床症状明显，伴肺部感染，符合临床评估高本例患者临床症状明显，伴肺部感染，符合临床评估高风险患风险患风险患风险患者条件；者条件；者条件；者条件；MASCCMASCC评分评分评分评分21MIC 时间，这种药代动力学的差时间，这种药代动力学的差异也导致了药效学的不同异也导致了药效学的不同亚胺培南亚胺培南 1g(n=10)美罗培南美罗培南 1g(n=10)对于碳青霉烯类，血药浓度维持在细菌对于碳青霉烯类，血药浓度维持在细菌对于碳青霉烯类，血药浓度维持在细菌对于碳青霉烯类
23、，血药浓度维持在细菌MICMIC以上的时间以上的时间以上的时间以上的时间(TMIC)(TMIC)是预测其是预测其是预测其是预测其 临床疗效的一个重要药动学临床疗效的一个重要药动学临床疗效的一个重要药动学临床疗效的一个重要药动学/药效学参数药效学参数药效学参数药效学参数 ，并与临床疗效相关并与临床疗效相关并与临床疗效相关并与临床疗效相关 研究还显示，针对不动杆菌：亚胺培南研究还显示，针对不动杆菌：亚胺培南研究还显示，针对不动杆菌：亚胺培南研究还显示，针对不动杆菌：亚胺培南1g1g血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的时间达的时间达的时间达的时间达3 3小小小小 时，而同剂
24、量美罗培南仅为时，而同剂量美罗培南仅为时，而同剂量美罗培南仅为时，而同剂量美罗培南仅为1.51.5小时小时小时小时亚胺培南具有良好的药代动力亚胺培南具有良好的药代动力学特性学特性篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统亚胺培南杀菌的细菌学达标率高亚胺培南杀菌的细菌学达标率高药代动力学研究药代动力学研究药代动力学研究药代动力学研究(N=5000)(N=5000)显示，亚胺培南杀菌的显示，亚胺培南杀菌的显示，亚胺培南杀菌的显示，亚胺培南杀菌的细菌学达标率高达细菌学达标率高达细菌学达标率高达细菌学达标率高达99%99%对于杀菌效果反
25、应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率(70%T(70%T MIC)MIC)亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南0.5g 0.5g q6hq6h99.1%99.1%亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1g q8h1g q8h98.0%98.0%美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南1g q8h1g q8h87.6%87.6%哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他巴唑坦他巴唑坦他巴唑坦他巴唑坦4.5g 4.5g q8hq8h61.4%61.4%根据根据根据根据50005000例患者的药代动力学资料和例患者的药代动力学资料和例患者的药代动力学资料和例患者
26、的药代动力学资料和Mystic SurveillanceMystic Surveillance研究的研究的研究的研究的MICMIC值值值值(由由由由 Sentrydata 2002 Sentrydata 2002审核审核审核审核)，采用蒙特卡罗，采用蒙特卡罗，采用蒙特卡罗，采用蒙特卡罗(Monte CarloMonte Carlo)模拟模拟模拟模拟 法计算不同暴露法计算不同暴露法计算不同暴露法计算不同暴露 条件下抗生素杀菌效果的范围条件下抗生素杀菌效果的范围条件下抗生素杀菌效果的范围条件下抗生素杀菌效果的范围（%t MIC%t MIC）引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性
27、感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统P=0.40P=0.24P=0.01P 0.05 VS亚胺培南亚胺培南研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当 数据来自数据来自1985-1994年年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果亚胺培南亚胺培南(n=236)亚胺培南亚胺培南+万古霉素万古霉素(
28、n=258)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(n=162)Raad II et al.Cancer 1998;82:244958.篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统不良反应发生率不良反应发生率Raad II et al.Cancer 2003;98:103947.结果来自一项前瞻性、随机、对照研究，患者均接受亚胺培南结果来自一项前瞻性、随机、对照研究，患者均接受亚胺培南500mg IV 每每6h治疗治疗N=124共共17名患者名患者(14%)出现不良反应出现不良反应研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的不良反应发生
29、率低研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的不良反应发生率低亚胺培南具有良好的安全性亚胺培南具有良好的安全性篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床案例临床案例调整起始经验性治疗调整起始经验性治疗方案方案 治疗治疗治疗治疗3 3天后，患者精神明显好转，可下床活动，天后，患者精神明显好转，可下床活动，天后，患者精神明显好转，可下床活动，天后，患者精神明显好转，可下床活动，食欲增加，咳食欲增加，咳食欲增加，咳食欲增加，咳 嗽、咳痰、全身肌肉酸痛、乏力程度减轻。嗽、咳痰、全身肌肉酸痛、乏力程度减轻。嗽、咳痰、全身肌肉酸痛、乏力
30、程度减轻。嗽、咳痰、全身肌肉酸痛、乏力程度减轻。体温由体温由体温由体温由38.738.7降至降至降至降至 37.6 37.6。X X线胸片显示肺部病灶部分吸收线胸片显示肺部病灶部分吸收线胸片显示肺部病灶部分吸收线胸片显示肺部病灶部分吸收 咽部分泌物未培养出细菌咽部分泌物未培养出细菌咽部分泌物未培养出细菌咽部分泌物未培养出细菌3根据患者发热原因，微生物学检查结果及起根据患者发热原因，微生物学检查结果及起根据患者发热原因，微生物学检查结果及起根据患者发热原因，微生物学检查结果及起始经始经始经始经验性治疗反应调整治疗方案验性治疗反应调整治疗方案验性治疗反应调整治疗方案验性治疗反应调整治疗方案篮球比赛
31、是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统起始经验性抗菌治疗的调整起始经验性抗菌治疗的调整起始经验性抗菌治疗的调整起始经验性抗菌治疗的调整经验性治疗后经验性治疗后2-4天天低风险低风险高风险高风险不明原因发热不明原因发热不明原因发热不明原因发热发热持续发热持续病情不稳定病情不稳定入院治疗，给予入院治疗，给予广谱抗菌药物广谱抗菌药物根据细菌培养结果根据细菌培养结果或感染部位调整给或感染部位调整给药方案药方案退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性持续给药持续给药感染感染根据细菌培养根据细菌培养结果或感染部结果或感染部位调整给药方位调整给药方案案治
32、疗持续治疗持续7-14天天或更长或更长发热持续发热持续病情稳定病情稳定退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性不调整初始不调整初始给药方案给药方案持续给药持续给药新发或感染加重部位实验室检查或新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查检查感染加重部位菌培养、活检或引流感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量调整药物种类或剂量加用抗真菌药物加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药物治疗物治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93无效无效有效有效篮球比赛是
33、根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93简化治疗方案简化治疗方案经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗覆盖耐药覆盖耐药G菌、菌、G+菌、厌氧菌和真菌菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实未能证实G+菌感染，菌感染，2天后停药天后停药无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及
34、调整方案需调整初始给药的患者及调整方案不同患者起始经验性抗细菌治疗不同患者起始经验性抗细菌治疗的调整的调整篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床案例临床案例继续起始治疗方案继续起始治疗方案 本例患者采用亚胺培南治疗本例患者采用亚胺培南治疗本例患者采用亚胺培南治疗本例患者采用亚胺培南治疗3 3天后，患者体天后，患者体天后，患者体天后，患者体温下降，症状缓温下降，症状缓温下降，症状缓温下降，症状缓 解，但细菌培养结果阴性，因此继续采用起解，但细菌培养结果阴性，因此继续采用起解，但细菌培养结果阴性，因此继续采用起解，但细菌培养
35、结果阴性，因此继续采用起始治疗方案治疗始治疗方案治疗始治疗方案治疗始治疗方案治疗 同时给予叶酸、维生素同时给予叶酸、维生素同时给予叶酸、维生素同时给予叶酸、维生素B12B12和维生素和维生素和维生素和维生素B6B6口口口口服服服服 治疗期间密切监测血象变化治疗期间密切监测血象变化治疗期间密切监测血象变化治疗期间密切监测血象变化4根据患者中性粒细胞计数或病原体、感染根据患者中性粒细胞计数或病原体、感染根据患者中性粒细胞计数或病原体、感染根据患者中性粒细胞计数或病原体、感染部部部部位确定终止治疗位确定终止治疗位确定终止治疗位确定终止治疗篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因
36、此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？不明原因发热不明原因发热感染引起的发热感染引起的发热治疗终点：治疗终点：ANC0.5109/L或更长；也可根据病原体或更长；也可根据病原体或感染部位确定或感染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5109/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93抗细菌治疗持续时间抗细菌治疗持续时间篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决
37、定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床案例临床案例终止抗菌治疗终止抗菌治疗 患者治疗患者治疗患者治疗患者治疗1010天后血白细胞天后血白细胞天后血白细胞天后血白细胞4.74.7 10109 9/L/L，N3.1 N3.1 10109 9/L/L，plt plt 103 103 10109 9/L/L，T37.4 T37.4，X X线胸片显示肺部线胸片显示肺部线胸片显示肺部线胸片显示肺部病灶完全吸收病灶完全吸收病灶完全吸收病灶完全吸收 继续用药继续用药继续用药继续用药3 3天，天，天，天，白细胞数未再降低，体温正白细胞数未再降低，体温正白细胞数未再降低，体温正白细胞数未再
38、降低，体温正常，患者停止治常，患者停止治常，患者停止治常，患者停止治 疗，出院疗，出院疗，出院疗，出院出院后每周复查白细胞出院后每周复查白细胞4次，后每月复查白细胞次，后每月复查白细胞2次，白细次，白细胞数均在正常值范围内胞数均在正常值范围内篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统小结小结小结小结风险评估风险评估初始经验性初始经验性抗细菌治疗抗细菌治疗初始治疗的初始治疗的调整调整终止治疗终止治疗u粒缺伴发热患者的抗感染治疗流粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程程 放化疗肿瘤患者极易发生粒缺，粒缺患者感染率高放化疗肿瘤患者极易发生粒缺
39、，粒缺患者感染率高 粒缺性发热肿瘤患者应早期选择适当抗生素开始经验性治疗粒缺性发热肿瘤患者应早期选择适当抗生素开始经验性治疗临床评估临床评估MASCC评估评估 推荐单药治疗推荐单药治疗碳青霉烯碳青霉烯头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林-三三唑巴坦唑巴坦根据病情根据病情进展和微进展和微生物学结生物学结果调整果调整ANC0.5109/L或根据病原体及或根据病原体及感染部位确定终感染部位确定终止治疗时机止治疗时机Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93小结小结篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负
40、的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统指南推荐指南推荐三大指南一线推荐碳青霉烯类为中性粒细胞三大指南一线推荐碳青霉烯类为中性粒细胞三大指南一线推荐碳青霉烯类为中性粒细胞三大指南一线推荐碳青霉烯类为中性粒细胞缺乏伴发热单药缺乏伴发热单药缺乏伴发热单药缺乏伴发热单药或联合治疗的一线用药或联合治疗的一线用药或联合治疗的一线用药或联合治疗的一线用药美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南物应用临床实践指南(2010)癌症相关感染防治指南癌症相关感染防治指南(2009)亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南热治疗指南(2005)Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,V.2.2009,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2005;26S:S128-S132.谢谢大家！谢谢大家！