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1、各科室：医院等级评审创建知识题库（第一期）已出台，根据等级评审工作进展将不断补充更新题库内容。第一次评审创建知识考试范围及时间安排已下发，请各科室认真组织学习，做好考试准备,祝大家取得好成绩。医院创建三甲知识题目（第一期）（三甲医院评审基本知识）全员知晓一、选择题I、三级综合医院评审标准实施细则，第一至六章共设置几条几款？（）A、378 条 588 款 B、378 条 636 款 C、342 条 588 款 D、342 条 636 款2、三级综合医院评审标准实施细则中有多少条核心条款（）A、30 条 B、40 条 C、50 条 D、60 条 E、48 条3、核心条款是最基本、最常用、最易做到、
2、的标准条款？（）A、必 须 做 好B、无 需 做 好C、可 做 可 不 做 的D最 不 好 做 的E、最能完成的4、三级综合医院现场评审标准采取的方法有访谈法、追踪法和 相结合。（）A、JCI B、PDCA C、传统检查方法 D、看资料 E、跟踪法5、三级综合医院评审中甲等基本标准C级大于多少？（）A、80%B、三90%C,S100%D、S70%E、S65%6、三级综合医院评审中甲等基本标准B级大于多少？（）A,叁 70%B、M80%C、M60%D、S90%E、M20%7、三级综合医院评审中甲等基本标准A级大于多少？（）A、S10%B、叁 20%C、30%D、叁 50%E、60%8、三级综合医
3、院评审中甲等48项核心条款要求C级达到？（）A、100%B、90%C,70%D、50%E、20%9、三级综合医院评审中甲等48项核心条款要求B级达到？（）A、100%B、80%C、70%D、50%E、20%10、三级综合医院评审中甲等4 8项核心条款要求A级达到？（）A、10%B、7%C、6%D、20%E、10%11、医院评审突出“_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _L的医院系统性评价。（）A、以病人为中心 B、提高医疗服务质量 C、提高管理水平 D、提高服务效率12、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，重 点 评 价 分 值 应
4、不 低 于 周 期 性 评 审 标 准 项 目 的%。（）A、20 B、40 C、50 D、30 E、1013、医院评审包括周期性评审和 重点检查。（）A、日常 B、定期 C、不定期 D、季度 E、年度14、医院评审周期为 年。（）A、2 B、4 C、5 D、3 E、615、申请评审的医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 个月的自评工作。A、2 B、4 C、5 D、3 E、616、落实 负责制，急危重症患者实行“先抢救，后付费”（）A、会诊 B、首诊 C、分诊 D、检诊二、填空题I、医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的评审原则。2、第三周期医院评审工作方针是：“以评促建、以
5、评促改、评建并举、窜在内涵3、医院评审重点是质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心,实现对医院科学化、规范化、标准化分级管理的目标。4、三级综合医院评审标准实施细则共设置乙章73节幽条标准与监测指标。其中核心条款强_ 项。5、医院评审周期为生年，医院在提交评审申请材料前，要开展不少于此旦的自评工作。6、按医院评审标准与评审方法，要通过甲等三级医院评审，必须达到：A级220%,B级，60%,C级-90%,其中，48项核心条款，A级20%,B级三70%,C级=100%。7、开展全员应急培训和演练，各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。8、落实创建“平安医院”九点要求：要切实加强医德医
6、风建设；要强化医务人员的执 也管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通；要规范投诉管理;要做好预约诊疗服务；要建立医疗纠纷应急处理机制预案;要建立医疗安全责任追究制度；要做好宣传工作。9、院开展法律法规教育，每年至少开展绒法律法规全员培训，达到A级标准要求员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%10、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。要求各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率290%。规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。11、医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训I,相关管理人员接受培训人数N8O96,培训时数每人每年2 12个
7、学时。12、医院应根据 医疗机构执业许可证登记范围,在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动13、水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员、职责明确、按规定持证上卤,实行作业人员24小时值班制。14、消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定 期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。15、在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院符合卫生行政部门相关规定。16、医院有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。17、科主任是科室质量与安全管理第责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。18、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。19、医院要
8、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强 化“基础理论、基本知识、基本技能”的培训和考核。20、经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作。21、医院要建立相应的资格许可授权程序及考评组织,对资格许可授权实施动态管理。22、院评审包括周期性评审和不定期重点检查。23、医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等多种评价方式。24、医院应急指挥系统，院 长 是医院应急管理的第一责任人。25、三级综合医院评审标准中，员工相关应急预案与流程的知晓率达到理；员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%,26、三好一满意包括服务好，质
9、量好,医 德 好，群众满意。27、医院开展的预约方式有：电话预约,网络预约，现场预约，短信预约,诊间预约。患者最长可以预约2天的的专家或者普通号。三、问答题1、医院等级评审的方针是什么？评审重点是什么？答：第三周期医院评审工作方针是：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。评审重点是：以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点。行政后勤题库（应知应会135题）全员知晓一、选择题1、卫生部九点要求推动平安医院创建第一点是（）A、加强医德医风建设 B、强化医务人员执业管理 C、要增进医患沟通D、要规范投诉管理 E、做好预约诊疗服务2、建立健全医院应急管理组织利应急指挥系统谁是医院应急管理第一
10、责任人？（）A、院长 B、分管院长 C、医务科长 D、科主任 E、护士长3、根据评审要求C级标准，各科室部门每年至少组织几次系统的防灾训练？（）A、1次 B、2次 C、每季度次 D、每半年一次 E、每月2次4、我 院 职 代 会 每 年 常 规 召 开 的 时 间。A、12 月 B、3 月 C、6 月 D、10 月 E、1 月5、医院服务实施多种形式的预约诊疗与分时段服务C级标准要求医院至少开展几种以上的预约诊疗服务？（）A、2种 B、3种 C、4种 D、5种 E、6种6、C级标准中主动报告医疗安全（不良）事件中要求每百张床位年报告M （）件A、5 件 B、6 件 C、7 件 D、8 件 E、
11、10 件7、根据医院开展法律法规教育C级标准每年至少开展几次法律法规全员培训（）A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 E、5次8、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、医院对三重一大须经集体讨论。（）A、大额资金使用 B、大批人才引进 C、大型设备购置9、“医院志愿者”活动是 开展的。（）A、2 0 0 0 年 B、2 0 10 年 C、2 0 0 5 年 D、1995 年 E、2 0 12 年二、填空题1、医院院训：仁爱、严谨、诚信、奉献2、医院宗旨：全心全意为人们健康服务3、医院愿景：赣鄂皖知名肿瘤、肝病、结核病专科医院享有区域品牌效应的综合性医院4、医院服务理念：困难留给自己温馨送给病
12、人5、医院发展战略：做优感染专科做强肿瘤专科做大综合全科6、6院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等“三重一大”事项经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，通过多种渠道和方式公开“三重一大”信 息,由职工监督，职工知晓率280%7、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室王能自行接待，医院办公室为突发公共事件管理协调部门，建立新闻发言人制度。三、问答题1、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？答：不能。医院办公室为突发公共事件管理协调部门，有新闻发布领导小组及新闻发言人制度。2、我院院务公开的主要渠道有哪些？答：（1）职工代表大会；（2）院务公开栏
13、；（3）适时召开的各种会议（院周会、科主任护士长例会、科周会）；（4）医院通讯、公告栏、通告栏；（5）门诊自助查询系统；（6）医院网站（院内内网系统、医院外网系统、局域网）；（7）杏林春暖院报编印；（8）国内人才招聘网站等渠道向员工、社会公众公开信息。（临床类）临床组综合类一、单项选择题1.根据死亡病例讨论制度，凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后-内完成。A.3 天 B.5 天 C.7 天 D.10 天2.死亡病例讨论山主持，全科医生、护士长及相关护理人员必须参加，必要时报请医务科派员参加。A.经 管 医 师 B.主诊医师 C.科主任 D.医务科科长3.因治疗疾病需要，
14、个人凭何证明，可以携带单张处方最大用量以内的麻醉药品和第一类精神药品。A.省级以上人民政府卫生行政部门发放的携带麻醉药品和精神药品证明B.省级以上人民政府药品监督管理部门发放的携带麻醉药品和精神药品证明C.麻醉药品、精神药品购用印鉴卡D.医疗机构出具的医疗诊断书、本人身份证明4.根 据 处方管理办法，处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效日期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过。A.1天B.2 天C.3 天D.4 天5.根据三级医师查房制度，主任医师（副主任医师、主诊组组长）查房：每周至少查房一一次。A.1 次 B.2 次 C.3 次D.4 次6 .根据危重患者抢救制度，各
15、科每日须留有张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。A.12 B.23 C.4 D.57.需跨科抢救的危重病人，原则上由或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。A.经管医师B.主 诊 医 师 C.科 主 任 D.医务科8 .根据手术分级管理制度，负责制定、审定各科手术范围及分级，对全院手术医师资质与技术进行审批、管理、监督。A.医 务 科 B.医 疗 质 控 办 C.医院管理办公室D.手术分级管理委员会9 .根据医疗新技术准入及应用管理制度，新技术临床应用实行一类管理。A.三B.四C.五D.六10.根据医疗安全不良事件报告制度，一般不良事件报告时间为几小时以内（D）A.6 B.1
16、2 C.24 D.24 4811.根据会诊制度，危重病人会诊，必须随叫随到，院内急会诊分钟之内到位（B）A.5 B.10 C.12 D.1512.根据会诊制度，普通会诊小时之内到位。（C）A.6 B.12 C.24 D.4813.根据会诊制度，需院外会诊（手术）者，由病人所在科室提出申请，报医务科审批。(C)A.经管医师B.主 诊 医 师 C.科 主 任 D.医务科14.根据病历书写基本规范，抢救记录：抢救结束后多少小时内补记完。（A）A 6小时内 B8小时内 C 1 2 小时内 D 24小时1 5 .根据病历书写基本规范，首次病程记录：入院多少小时内完成。（B）A 6小时内 B8小时内 C
17、1 2 小时内 D 24小时1 6 .根据病历书写基本规范，入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：多少小时内完成。（D）A 6小时内 B8小时内 C 1 2 小时内 D 2 4小时1 7.根据病历书写基本规范，手术记录应当在术后多少小时内完成。（D）A 6小时内 B8小时内 C 1 2 小时内 D 2 4小时1 8 .根据三甲标准，临床科室主任具有正高职称不低于（C）A.70%B.8 0%C.9 0%D.1 0 0%1 9 .根据三甲标准，平均住院日不高于多少天（B）A.1 1 B.1 2 C.1 3 D.1 42 0 .根据三甲标准，医学影像与介入诊疗部门可提供几小忖急诊诊疗服务。（D
18、）A.8 B.1 2 C.1 8 D.2 42 1 我院统一受理投诉的部门是（D）A.医 务 科 B.医 疗 质 控 办 C.护 理 部 D.投诉接待处2 2 .出院病人随访制度，首次随访由以上人员负责。（C）A.住 院 医 师 B.主治医师C.副主任 医 师 D.主任医师2 3 .根据科室质量与安全管理小组管理办法，科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织多少次质量与安全管理活动。（A）A.一 次 B.二 次 C.三 次 D.四次2 4 .根据临床路径管理工作制度，对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于多少。（B）A.4 0%B.5 0%C.6 0%D.7
19、0%2 5根据临床路径管理工作制度，对于符合进入临床路径标准的病例，入组后完成率不得低于多少。（D）A.4 0%B.5 0%C.6 0%D.70%2 6 .根据抗菌药物合理使用管理制度，门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过（A）A.2 0%B.3 0%C 4.0%D.5 0%2 7.抗菌药物合理使用管理制度，1 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过（B）A.2 0%B.3 0%C.4 0%D.5 0%2 8.住院患者抗菌药物使用率不得超过（C）A.4 0%B.5 0%C.6 0%D.70%2 9 .根据三甲标准，下列住院时间超过多少天的患者科室要作大查房重点，有评价分析记录。（0A.1 0
20、B.2 0 C.3 0 D.4 03 0 .根据三甲标准，手术医师对手术医师分级管理制度知晓率应达到（D）A.8 0%B.8 5%C.9 0%D.1 0 0%3 1 .医师开具处方应按照 处方管理办法的要求执行，处方药品通用名使用率达多少。（A）A.1 0 0%B.9 0%C.8 5%D.8 0%3 2 .根据三甲标准，病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到多少。（D）A.8 0%B,8 5%C.9 0%D.1 0 0%3 3 .急诊病人留观时间原则上不超过多少小时。（C）A.2 4 B.4 8 C.72 D.9 63 4 .下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.
21、5.7.4 款）的是（D）A.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求B.应 用“临床路径”缩短患者平均住院日。C.有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。D.加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。3 5.下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施”条款C级的内容。（B ）A.有传染病防治与医院感染管理职能部门。B.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。C.有感染性疾病科。I）.有传染病防治工作领导组织和医院感染管理委员会。3 6.下列哪项属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗
22、措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”条款C级的内容（D）A.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。B.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。C.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。D.以上均属于。3 7.下列“重症医学床位设置与人力资源配置符合 重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求”条款C级的内容哪项描述不对（D ）。A.重症医学床位占医院总床位的比例为2%-5%oB.医师人数与床位数之比不低于0.8:1。C.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1 张空床以备
23、应急使用。D.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力，科主任具有主任医师资格。3 8.下列哪项属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续”条款C级的内容（D）A.对医务人员进行维护患者合法权益.知情同意以及告知方面培训；B.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；C.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续；D.以上均属于。3 9.下列哪项属于“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款C级
24、的内容（D）A.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程B.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训C.医务人员对不良事件报告制度的知晓率1 0 0%D.以上均属于4 0.下列哪项不属于“采用卫生部发布的疾病分类I C D1 0 与手术操作分类I C D 9-C M-3,对出院病案进行分类编码”条款C级的内容（A）A.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类B.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定C.疾病分类编码人员有资质与技能要求D.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划4 1.“保持病案的可获得性”条款中C级要求：患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达不低于多少（C）A.7 0%
25、B.80%C.9 0%D.1 0 0%4 2.下列哪种情况应下达特级医嘱（A）A.严重创伤或大面积烧伤的患者B.生活完全不能自理且病情不稳定的患者C.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；D.病情趋向稳定的重症患者4 2.下列哪种情况应下达二级医嘱（A）A.病情稳定，仍需卧床的患者B.生活完全自理且病情稳定的患者；C.生活完全自理且处于康复期的患者D.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者4 3.接受一类清洁切口手术者，若已经预防使用了抗菌药物，而且手术时间超过（），或失血 量 大（），可手术中给予第2剂抗菌药物。（B）A.2 小时，1 0 0 0 m l B.3 小时，1 5 0 0 m
26、lC.2 小时，2 0 0 0 m l D.3 小时，2 5 0 0 m l4 4.麻、精药品实行的三级管理是（A）A.药库管理，门诊、病区药房管理和临床使用管理B.药库管理，门诊药房管理和病区药房管理C.医务管理，门诊、病区药房管理和临床使用管理D.采购管理，药库管理和临床使用管理4 5.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后（C）A.可以在本省内的任何医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方B.可以为自己开具该种处方C.对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求D.执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当为4日用里4 6.制
27、定 处方药与非处方药分类管理办法（试行）的目的是（D）A.使消费者有权自主选购药品B.实 现“人人享有初级卫生保健”C.规范非处方药新药的研制，加强新药的审批管理D.保障人民用药安全有效、使用方便二、多项选择题1 .根据疑难、危重病例讨论制度，下列哪些情况属于疑难病例需要讨论：（）A.入 院 1 周以上诊断不明、疗效较差的病例B.病情复杂疑难或者本院首例发现的疾病C.病情危重或者需要多科协作抢救病例D.有医疗纠纷隐患的病例2 .根据三级医师查房制度，主诊组组长其查房的内容主要包括：（AB C D）A.审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划B.解决疑难病例诊疗问题，审查和决定会诊、讨论病例C.决定
28、重大手术及特殊检查治疗D.进行必要的教学工作3.下列哪些情况应下达三级护理(BD)A.生活完全自理且处于康复期的患者B.生活部分自理的患者C.生活完全自理且病情稳定的患者D.病情稳定，仍需卧床的患者4.根据医师交接班制度，除新入院患者、急危重患者、其他需要提醒值班医师注意的患者的情况和处理事项外，还有哪些情况需要交班。(ABCD)A.当 天 手 术 患 者 B.病情发生变化患者C.危急值 D.当天转入患者5.下列哪些监测指标为工作效率指标(ABC)A.床位使用率 B.床位周转次数C.出院患者平均住院日D.年门诊人次6.根据医疗安全不良事件报告制度，医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分(ABC
29、D)A.I 级事件(警告事件)B.II级事件(不良后果事件)C.III级事件(未造成后果事件)D.IV级事件(隐患事件)7.根据医疗安全不良事件报告制度，下列哪些事件属于不良事件(ABCD)A.病人在院内自行服用或注射管制药品B.检验检查结果判读错误C.治疗或手术后神经受损D.非预期重返ICU或延长住院8.根据医疗安全不良事件报告制度，医疗安全不良事件报告原则有哪些(ABC)A.保 密 性 B.非惩罚性C.主动报告D.惩罚性9.医院预约诊疗服务的方式有(ABCD)A.电 话 B.短 信 C.网 络 D.现场10.根据出院患者随访制度，随访范围包括(ABCD)A.院外继续治疗B.出院后需康复C.
30、定期复诊D.有特殊意义的患者11.根据三甲标准，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血外，还有哪些情况需要应履行书面知情同意手续。(BCD)A.CT检 查 B.使用血液制品C.贵重药品D.高值耗材12.根据紧急情况下口头医嘱制度与执行流程，什么情况可以下口头医嘱。(AB)A.手 术 时 B.紧急抢救时C.非紧急抢救时D.普通查房时13.根据三甲标准，下列哪些部位手术时，对手术侧或部位应有规范统一的标记。(ABCD)A.双 侧 B.手 指 C.脊 柱 D.脚趾14.根据医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节管理办法，薄弱环节包括(ABCD)A.节假日及夜间值班的质量与安全管
31、理B.低年资工作人员的质量与安全管理C.三医院本部与马祖山分院病人转运管理D.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等)的质量与安全管理。15.根据三甲标准，实行高风险技术操作的卫生技术人员要授权制度。高风险技术操作的卫生技术人员主要是指(ABCD)A.腔 镜 诊 疗 B.介 入 C.麻 醉 D.手术16.医院重大(特殊)手术报告审批制度与流程，下列哪些情况视为重大(特殊)手术(ABCD)A.非 计 划 再 次 手 术 B,可能导致毁容或致残的手术C.各种诊断不明的探查手术D.手术分级管理制度中规定的四级手术20.下列哪项属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”
32、条款C 级的内容(ABCD)。A.有诊疗技术资格许可授权考评组织B.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准C.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准D.有复评和取消.降低操作权利的相关规定21.根 据 病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些属于C 级的内容。(ABCD)A.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%B.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一C.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈D.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录22.在“
33、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”条款中，下列哪些属于C 级要求的内容。(ACD)A.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。B.有对员工进行服务流程和相关制度的培训，为患者提供便捷的服务。C.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。D.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。2 3.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库包括(ABCD)A.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症
34、例数。B.手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。C.围术期预防性抗菌药的使用。D.单病种过程（核心）质量管理的病种。24.在“建立出院病案信息的查询系统”条款中哪些属于C 级的内容（ABC）A.有出院病案信息的查询系统B.病案首页内容完整、准确C.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息D.能提供5 年内完整病案首页信息2 5.下列哪些项属于“加强住院诊疗活动质量管理”条款的C 级内容（ABCD）A.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理B.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组C.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的
35、诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全D.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求26.手 术“三步安全核查”，包 括（）。A 麻醉实施前 B 手术开始前C 患者离开手术室前 D 关腹腔前27.下列哪些项属于“科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务”条款的C 级内容（）A.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人B.有科室质量与安全管理工作计划并实施C.有科室质量与安全工作制度并落实D.有科室质量与安全管理的各项工作记录28.下列哪些情况应下达特级医嘱（）A.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；B.重症监护患者；C.各种复杂或者大手术
36、后的患者；D.严重创伤或大面积烧伤的患者；29.下列哪些情况应下达一级护理（）A.病情趋向稳定的重症患者；B.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；C.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；D.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。三、填空题1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。2.根据危重患者抢救制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经三人核对方可弃去。3.根据查对制度，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住 院 号（门诊号）。4.根据临床危急值报告制度，接收危急值报告的医师需及时在病程中 记 录“危急值”报告结果和诊治措施.5.“危急
37、值”报告与接收均遵循“谁 报 告（接收），谁记录”原则。6.根据手术分级管理制度，手术医师开展高一级别的手术前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审后，提交申请材料至院手术分级管理委员会,经其审查批准后，取得相应资质后方可开展。7.根据医疗安全不良事件报告制度,医院全年报告医疗安全不良事件例数不少于 辿 拄/100张床位。8.根据医疗安全不良事件报告制度，严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先旦头上报相关部门，事后在24 48小时内补填 医疗安全不良事件报告表9.根据病历书写基本规范，手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。10.根据病历书写基本规范，每项医
38、嘱应当只包含个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。11.患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊，与患者共同签定输血同意书后,方可输血。12.根据临床用血审核制度，为了保证输血安全，防止意外发生，血液从输血科取走后，律不能再退回输血科。13.急危重症患者实行“先抢救、后付费”。14.科室质量与安全管理小组管理办法，每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。15.根据三甲标准，准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制
39、度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。16.根据三甲标准，对包装相似、听似、看似药品、品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。17.根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。18.根据三甲标准，手术后医嘱必须由王太医师或由手术者授权委托的医师开具。19.“根 据 中华人民共和国传染病防治法和 突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原 携 带 者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。2 0 .科室质量与安
40、全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成,科主任是第一责任人。2 1 .需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。2 2 .确立手术安全核查制度，防止手术患者.手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。2 3 .对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、3 0 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。2 4.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师.责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导
41、等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。2 5 .医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。2 6 .医院应将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。2 7 .非计划再次手术的科室必须主动书面（填 写 非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前2 4小时上报医务科,由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后2 4小时内以书面形式上报医务科。2 8 .对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计戈 V方案。2 9 .病案首页诊断填写完整
42、，主要诊断的正确率达到1 0 0%。3 0 .住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理及一、二、三级护理四种。3 1 .一类清洁切口手术一般不预防使用抗菌药物,，确需使用时，预防用药应在术 前 0.5 2她L内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。3 2 .为 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过贵且常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过1 5 日常用量:其他剂型，每张处方不得超过二旦常用量。3 3 .麻、精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用账册、专用
43、处方、专册登记。3 4 .医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的不良反应。3 5 .住院重点手术监测指标包括总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日和平均住院费用。3 6 .所谓急诊检验项目设置，即检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求,又不过度浪费急诊资源。3 7 .在 2 4 小时急诊检验服务中，达到A级条款要求开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。3 8 .接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检验结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记
44、录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。3 9 .制定医院用血计划，实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度。临床医师合理用血的评价结果纳入科室、个人业绩考核与用血权限的认定。4 0 .按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、H C V、H I V、梅毒抗体）的相关检测。要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。取得患者或委托人知情同意后，签署输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施紧急输血。4
45、1 .输血前检测率1 0 0%,输血治疗知情同意书签署率1 0 0%o4 2 .医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。达到A级需要输血前评估指征或检测指标幽符合规范要求。用血适应证合格率1 0 0%均达到相关标准。4 3 .输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因、输注成分、二型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价等描述内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致;输血量与发血量一致。4 4 .医院输血申请审核登记和用血报批登记制度中要求，用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。临床单例患者用全血或红细胞超过
46、 _ 履 行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。紧急用血必须履行补办报批手续.4 5 .输血前在患者的床旁山两名工作人员准确核对受血者和血液信息。在血液输注过程中不得添加任何药物。输血中要监护输血过程，及时发现输血不 良反应及时处理。四、判断题1 .当病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，医师应下达特级护理医嘱。（V ）2 .使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者医师应下达特级护理医嘱。（J）3 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者医师应下达特级护理医嘱。（X）4 .病情稳定，仍需卧床的患者医师应下达二级护理医嘱。（。）5 .生活完全自理且病情稳定
47、的患者医师应下达三级护理医嘱。（J）6.生活完全不能自理且病情不稳定的患者，医师应下达二级护理医嘱。（X）五、简答题1.患者十大安全目标是什么？目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参
48、与医疗安全。临床组专项试题麻 醉判断题1 .根据三甲标准，麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。（J）填空题1 .根据麻醉科工作制度，实行麻醉科主治医师负责制。2 .根据麻醉科工作制度，麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书。3 .根据三甲标准，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意,家属知情，记录于病历/麻醉单中。4 .根据麻醉科的术中更改麻醉方案规定，更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意,并经患者/患者授权人签字认可。5 .根据三甲标准，麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人说明所
49、选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。6 .根据三甲标准，麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训I,每一位麻醉医师均经心肺复英高级教程培训，能熟练掌握。7 .根据三甲标准，手术麻醉人员配置合理，每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。8 .根据三甲标准的麻醉前讨论制度要求，需对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。9.根据三甲标准要求，建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1 0.麻醉监测指标有麻醉总例数/季/年、由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年、麻醉复苏管理例数/季/年、麻醉非预期的相关事件例数/季/年、麻醉分
50、级管理例数/季/年共六类。单项选择题1 .根据麻醉科工作制度，术后多少小时内要随访患者至少一次。（A）A.4 8 B.3 6 C 2 4 D.1 22 .根据三甲标准，患者对知情同意内容充分理解，麻醉知情同意内容完整性要达到多少。（D）A.7 0%B.8 0%C.9 0%D.1 00%9 .根据三甲标准，麻醉师参加手术安全核查并签字达要达到多少。（D）A.7 0%B.8 0%C.9 0%D.1 00%多选题1.下列“有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程”条款C级的内容哪项描述不对（AB C D ）。A.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。B.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。C.转出的