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1、 医保局工作总结及2023年工作计划 一、2023年工作总结 （一）工作成绩及亮点 1、扎实推动“学懂精树”活动。以严明纪律为重要抓手，打造高素养过硬队伍为重要举措，争创“让县委放心、让百姓满足”工作部门为重要载体，扎实开展“学理论、懂法规、精业务、树形象”活动。组织开展“精业务”学习培训会22场次，业务牵头人轮番授课，让大家尽快熟识业务，把握流程，提升效劳本事。围绕“最满足、最不满足、最想做”，开展“谈上周说本周”例会43次，“谈上月说下月”例会10次，倒逼大家“思中干、干中思”，较好地将百姓需求落到实处。督导全体干部职工争做“四种人”，即争做带头人、明白人、责任人和代言人，全局上下形成了心
2、往一处想，拧成一股劲，真抓实干，再创辉煌的良好工作局面。 2、开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。制定出台县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案，将活动分为“启动筹备、组织实施、督查推动和总结提升”四个阶段,共计36项任务,详细到单位、明确到科室、细化到个人。召开全县医疗保障暨打击欺诈骗保工作推动会，依法查处医疗保障领域违法违规行为。集中宣传月期间，共收缴违约金30万余，追缴基金13.97万元，约谈定点机构16家。 3、推动异地就医直接结算集中宣传月活动。实行“七字诀、八个一、九讲清、十必进”等措施，推动异地就医直接结算集中宣传月活动，营造“让异地就医政策人人知晓，让
3、异地就医结算更加便捷高效”的社会气氛。截止10月底，共办理异地就医3315人，与比去年同期相比增加103%，其中省内2753人、省外562人；办理转院备案5446人，与去年同期相比增加102%，其中省内4424人、省外1022人。县医保局强化异地就医直接结算集中宣传阅历做法被医疗保障工作简报第17期采纳，向全省推介。 4、创新“医疗保障1+2监管机制”。经十二届县委全面深化改革委员会其次次会议审议通过。重点围绕“六有”要求，即有目标、有责任、有监视、有评价、有考核、有制度，构建定点医药机构闭环治理体系，推行定点医药机构黄、红、黑等级监视治理（简称“3H监管机制”），创立定点医药机构“三无四优”
4、（“无虚假、无欺诈、无骗保”“百姓安康优先、医疗效劳优质、程序扁平优化、基金运行优良”）示范点，环环紧扣、均衡用力，到达目标由宏观变量化、责任由抽象变详细、任务由“虚”变“实”、治理由“敞口”变闭环、考核由柔性变刚性，增加新时代下医疗保障更具针对性、实效性，建立一批具有样板作用和典型效应的定点医药机构，提高医疗保障质量的叠加效应。 5、强力推动“不忘初心、牢记使命”主题教育。对比市委“三个怎么办”和县委“四个反思”，以群众反映的堵点、痛点问题为突破口和切入点，深入城区医院、药店、乡镇医院以及建档立卡低收入户等，组织开展不同层次、不同人员、不同类别座谈会38场次，“查找不满足，追求更满足”，全力
5、落实“四个如何”（如何聚神干事创业、如何聚合当好领头羊、如何聚力“三无四优”、如何聚焦百姓口碑）。坚持以人民为中心，以保障和改善民生为导向，组建“不忘初心、牢记使命”医保政策宣讲团，分成10个宣讲小组，分赴全县40个乡镇场、街道，进展医保政策巡回宣讲，有效提高城乡居民的政策知晓率，使医保政策更加公开透亮、深入人心。组织全体党员参观“家就是岛，岛就是国时代楷模王继才同志先进事迹展览”和“梦笔长征胡粤海作品展”，赴干部教育基地宿北大战纪念馆、彭雪枫纪念馆开呈现场教学，鼓励党员干部进一步提高责任意识、大局意识、效劳意识，在本职岗位上尽职尽责，发挥党员榜样带头作用。 （二）2023年主要目标任务完成状
6、况 1.县政府民生实事工程 落实为民办实事工程，聚焦“两不愁三保障”，抓实“四道保障线”，扎实推动医疗扶贫，坚决打赢安康扶贫攻坚战。全县医疗救助29753人次，救助金额4070.19万元，其中，“一站式”救助29254人次，救助金额3366.72万元；手工式救助499人次，救助金额703.47万元。 2.单位职能工作完成状况 重点做好城镇职工和城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险，药品、医疗器械和医疗效劳价格治理、医疗救助等工作。 （1）审核职工医保零星报销材料2151份，其中转外住院报销材料1363份，门特门慢报销材料788份，费用总额3064.99万元，统筹支付1625.41万
7、元，救助金支付58.35万元，个人账户支付12.36万元，基金支付总额1696.12万元。 （2）审核居民医保材料17834人次，费用总额24139.63万元，统筹支付7246.82万元，其中门特门慢4042人次，总费用1170.75万元，统筹支付372.02万元。 （3）接收县内医院上报意外损害外伤材料13119份，其中不符合正常外伤5440条。审核异地外伤材料915份，其中111份不符合正常意外损害。 （4）生育保险医疗费、生育津贴及一次性养分费分别支出496.6万元、1190.6万元和161.71万元，享受待遇分别为2081人次、1066人次、1371人次。 （5）工伤保险待遇审核110
8、3人次，支付各项工伤保险待遇2332.20万元，其中按月领取抚恤金人员65人、工亡12人、领取伤残津贴9人。 （6）办理门诊慢性病补助证5551人，门诊特别病补助证3097人。 （7）办理异地就医3315人，与比去年同期相比增加103%，其中省内2753人、省外562人；办理转院备案5446人，与去年同期相比增加102%，其中省内4424人、省外1022人。 （三）工作中存在的问题与缺乏 一是医保基金结余率过高问题。估计今年底累计结余15.76亿元，累计结余率为124.09%，累计结余率较大的缘由是2023年原新农合与城镇居民合并，执行市级医保政策（市根本医疗保险付费治理方法（试行）宿政办发2
9、023180号），医疗机构进展受限、门诊报销取消、参保患者报销比例降低（转外就医实际报销比例仅为10%20%），2023年之前累计结余4.78亿元，而2023年、2023年分别结余达3.75亿元、3.81亿元。 二是医保基金监管力气薄弱。全县定点机构多，专业人员配比缺乏，监管不能全掩盖。局部定点医药机构从自身利益动身，通过开大处方、卖高价药、违规收费、重复收费、提高标准收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，使参保群众虽然享受了医疗补助，但实质上多花了很多冤枉钱，得不偿失。 三是乡镇医保效劳经办力量缺乏。乡镇医保效劳人员素养参差不齐，业务力量和水平还需进一步学习、提高，乡镇医保效劳网络、平台设施建
10、立不到位，未能有效开展工作。 二、2023年工作规划 （一）工作目标、思路与措施 1、工作目标 根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，当年度基金结余率掌握在10%以内；定点医院异地就医直接结算掩盖率到达100%；优化报销流程，报销费用在30个工作日内拨付到位；全县建档立卡低收入农户参保率到达100%；城乡居民根本医疗保险参保率96%以上；对符合救助条件人员，对其补偿名目范围内的个人自付费用，按不低于70%比例赐予救助；智能化监管定点医院掩盖率到达100%；做好医药价格效劳和药品耗材招标选购工作；做好其他工作。 2、工作思路与措施 （1）稳固成果，切实解决群众反映的痛点、堵点问题。连续加大
11、医保政策的宣传力度，充分利用各种宣传工具和宣传形式，准时把党和政府的新医保政策送到千家万户。主动做好与税务部门的协调工作，确保城乡居民医保“应保尽保”目标实现。坚持从实际动身，围绕工作中消失的痛点、堵点问题，通过扎实、细致的工作了解群众所想、所盼、所怨、所急，为政府在医保谋划全局，破解难题，做好前瞻性讨论方面供应有效效劳。 （2）强化监管，有效维护参保群众权益。持续推动“医疗保障1+2监管机制”，进一步细化协议治理内容。加大检查和投诉受理的查处力度，对医保的投诉，要仔细受理，对投诉状况属实的要严格根据协议规定，追究责任，切实维护参保人员权益不受侵害。 （3）科学治理，确保医保基金安全运行。始终
12、保持糊涂的头脑，坚决不移地执行“专款专用”收支两条线的医保基金治理规定。大力提高基金的有效使用率，一切从维护参保人员切身利益动身，珍惜慎用医保基金每一分钱，在医保政策内最大限度发挥好医保基金的使用率。积极协作各级财政、审计部门做好医保基金的审计督查工作，确保基金完整性和安全性。 （4）精准施策，加快推动脱贫攻坚工作。聚焦“两不愁三保障”，抓实“四道保障线”，进一步降低建档立卡低收入人口在我县医院住院报销起付线，降低乙类药自付比例，增加大病报销范围，纳入医疗救助行动，提高年度报销限额，确保低收入人口在县域范围内住院费用的自付比例掌握在10%以内，以减轻其个人负担。组织精干力气，借助市县医保系统联动监管平台，但凡涉及建档立卡低收入人口住院待遇保障的，一律纳入监管范围，但凡纳入监管范围的，一律到达“四道保障线”，让医保政策落得了地、兜得住底，确保不落一人，不少一人。 （二）改革创新的重点工作和事项，排出详细清单 持续推动“医疗保障1+2监管机制”落地见效。 （三）结合实际状况，单独排出重点民生事项 落实为民实事工程，扎实推动医疗扶贫。 （四）重大工程、重点工程和时间节点安排。 （五）在全市、全县有望进位次、上台阶的工作 县医保局担当市高质量进展第36项指标“异地就医定点医院联网掩盖率”。