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1、如何在临床循证如何在临床循证一、概述一、概述背景问题与前景问题n背景问题q对一种疾病的一般知识提出问题q包括两个基本成份 n一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何等)，加上一个动词n一种疾病的一个方面n前景问题q对处理病人的特殊知识提出问题q具有 4种(或3种)基本成份PICO原则PPatients,population or problem病人、群体、感兴趣的问题 IIntervention暴露因素、诊断试验、干预措施、预后因素CComparison另一暴露因素、诊断试验、干预措施OOutcome临床结局，确定观察期限注意事项nP、I是必须的，C、O是可选的n病因学问题是PECOn预
2、后问题无Cn关键词不是凭空臆测的，应是临床常用的规范术语，必要时应联用MESH检索n如检索结果不满意，应根据检索结果修改关键词n检索临床证据有别于进行二次研究时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率n可以提出多个问题，分开查证病例n男性，32岁，司机，因“头痛半月加重3天”入院。入院前半月“感冒”后出现枕部持续性胀痛，打喷嚏时加重，服用止痛药后缓解。3天前额部及眶周持续性胀痛，伴恶心及喷射性呕吐。无发热、意识障碍、肢体运动障碍。n既往无特殊疾病史n入院查体：神清，痛苦面容，右眼外展受限（露白2mm），双侧视乳头边界不清，动静脉比例2:3，余神经系统检查无阳性体征。n血 常 规：WBC 15.5
3、6109/L,N 88.2%,L 9.2%,RBC 4.181012/L,Hgb 134 g/L,Plt 78109n凝血：PT 14.9s,INR 1.22,APTT 35.5s,TT 16s,FIB 2.85 g/Ln腰穿：脑脊液无色透明，初压270mmH2O，终压180mmH2O，蛋白、糖含量正常，白细胞2106/L，红细胞450106/L，细菌培养(-)。n脑血管造影示颅内静脉窦和双侧颈内静脉区域广泛充盈缺损。n诊断：颅内静脉窦血栓形成n入院后给予静脉注射甘露醇、甘油果糖及罗氏芬治疗7天，症状无缓解。n有研究认为抗凝和溶栓治疗可提高静脉窦的血管再通率，改善临床预后，并有效预防复发和肺栓
4、塞，但会增加颅内外出血的危险性。提出问题n抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？安全性如何？n溶栓治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？n溶栓和抗凝治疗哪个更有效？n若有证据显示溶栓或抗凝治疗有效，该患者是否属于证据支持受益的患者类别？临床问题转换成便于检索的问题nP：颅内静脉窦血栓intracranial venous sinus thrombosisnI：抗凝治疗anticoagulantnC：溶栓治疗thrombolysisnO：死亡率、残疾率、安全性mortality OR disability OR safety提炼检索词ncerebral OR intracranial OR
5、cranialn(vein*OR venous)AND sinus*nthrombosisnanticoagula*nthrombolysis(二)获取最佳证据(重点)1.证据分类按研究方法分类按研究方法分类按研究问题分类按研究问题分类按用户需要分类按用户需要分类按获得渠道分类按获得渠道分类原始临床研究证据原始临床研究证据病因临床研究证据病因临床研究证据系统评价系统评价公开发表临床研究证据公开发表临床研究证据二次临床研究证据二次临床研究证据诊断临床研究证据诊断临床研究证据临床实践指南临床实践指南灰色文献灰色文献预防临床研究证据预防临床研究证据临床决策分析临床决策分析在研临床研究证据在研临床研究
6、证据治疗临床研究证据治疗临床研究证据临床证据手册临床证据手册网上信息网上信息预后临床研究证据预后临床研究证据卫生技术评估卫生技术评估健康教育材料健康教育材料n一次研究：q根据作者的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。分为：n试验性研究(随机对照试验、非随机对照试验)n观察性研究(队列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道)n二次研究：q对一次文献的系统阅读、综合分析、提练和概括论述。包括：nMeta-分析、系统评价、综述、临床实践指南、决策分析、经济学分析等2.证据分级不同类型证据的优先级证据的分级水平和推荐级别(Oxford Centre)推荐
7、级别 证据水平研究类型：治疗/预防，病因/不良反应A1a同质RCTs的SR1b95%可信区间窄的单个RCT1c全或无的病案系列(传统治疗全部无效)B2a同质队列研究的SR2b单个队列研究及低质量RCT2c结局研究3a同质病例-对照研究的SR3b单个病例对照研究C4病例分析或低质量队列和病例对照研究D5基于经验未经严格论证的专家意见不同问题的最佳证据类型问题类型问题类型最佳证据类型最佳证据类型病因/不良反应EBM GL/SR/Cohort诊断EBM GL/SR/诊断性试验治疗/预防EBM GL/SR/RCT/Cohort预后EBM GL/SR/Cohort3.选择数据库n检索证据的思路(获取当前
8、最佳证据的“4S”法)SystemSynopsesSynthesesStudies计算机辅助决策系统：计算机辅助决策系统：UpToDate循证摘要：循证摘要：ACP journal club证据汇总证据汇总(系统评价系统评价)：Cochrane原始研究：原始研究：Pubmed常见医学电子数据库及特点（一）循证临床指南/计算机辅助决策系统数据库特点费用UpToDate图文并茂的综合性循证指南、患者手册及药物间交互作用查询付费GIDEON342种感染性疾病(诊断、流行病学、治疗及微生物学)的计算机辅助决策系统付费EBM Guidelines综合性循证指南、证据总结、医学图片、影音；按专业分类；整合
9、Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论；有推荐意见及强度付费常见医学电子数据库及特点（二）综合资源/集成检索系统数据库特点费用TRIPdatabase同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、二次研究（系统评价）数据库和杂志、医学图片、患二次研究（系统评价）数据库和杂志、医学图片、患者手册及者手册及Medline等；检索方便，结果层次清晰等；检索方便，结果层次清晰免费免费OVID EBM Reviews整合整合Cochrane图书馆和图书馆和ACP Journal Club的电子库，的电子库，有全文有全文付费付费I
10、nfoPOEMs包含Cochrane系统评价摘要、临床指南、infoPOEMs循证摘要，5分钟临床咨询，各种临床计算器，图片等，还可检索Medline，NGC等网站付费SumSearch同步检索同步检索Cochrane图书馆，图书馆，PubMed、NGC等；有检等；有检索式语法检查及一些实用的检索结果过滤功能；更新索式语法检查及一些实用的检索结果过滤功能；更新较及时；不能直接获得全文较及时；不能直接获得全文免费免费常见医学电子数据库及特点（三）二次文献/系统评价数据库特点费用ACP Journal Club针对临床问题；证据（多为系统评价）的针对临床问题；证据（多为系统评价）的简要总结及专家评
11、论简要总结及专家评论付费付费题目题目免费免费Clinical Evidence类似循证临床指南，但更多的是证据的堆积，较少有推荐意见，内容也不够全面付费Cochrane LibraryCochrane系统评价注册库，其他系统评价注册库，对照试验中心注册库，方法学注册库，卫生技术评估库，经济学评价库付费常见医学电子数据库及特点（四）综合资源/集成检索系统数据库特点费用Evidence Matters根据PICO原则设计的检索系统，图形化的结果分析功能，单个研究的量化分析；无全文付费MEDLINE(PubMed)最常用的生物医学索引数据库，可采用最常用的生物医学索引数据库，可采用PICO和和Cli
12、nical queries两种方式检索；每日更新两种方式检索；每日更新免费免费E药学和生物医学索引数据库，可同时检索MEDLINE和EMbase，自动去除重复记录；EMbase每日更新，MEDLINE每周更新付费Scopus便于最大的综合性文摘数据库，含15000种左右期刊或会议集；同步检索Scopus和科技网页；搜索结果的量化分析付费选择数据库时的注意事项（一）n推荐数据库选择的优先级：qUpToDate、EBM Guideline、InfoPOEMsqTRIP databaseqOVID EBM ReviewsqPubMed Clinical Queries、SumSearch、Evide
13、nce MattersqEM、PubMedqCBM、CNKI、VIPn注意数据库之间的包含关系，避免重复搜索q如：OVID EBM Reviews就不用再搜Cochrane图书馆和ACP Journal Clubn要根据单位订阅情况选择选择数据库时的注意事项（二）n感染性疾病的诊断、治疗首选GIDEONn了解药物或疾病信息或注意事项，选择Micromedexn药物交互作用，选择Micromedex或UpToDaten国内：中华医学会制定的临床指南和部分翻译的国外指南n合理利用Google等搜索引擎nCochrane图书馆主要针对治疗，少有病因预后等研究举例-TRIPdatabase举例-TRI
14、Pdatabase举例-TRIPdatabase举例-TRIPdatabase举例-TRIPdatabase举例-TRIPdatabase举例-TRIPdatabase举例-TRIPdatabase举例-TRIPdatabase检索结果n关于抗凝治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献：q系统评价1篇q随机对照试验3篇q前瞻性队列研究8篇n关于溶栓治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献：q系统评价2篇n关于抗凝治疗与溶栓治疗比较的循证医学文献：q临床对照试验1篇(三)评价证据(难点)n基本内容q真实性q重要性q实用性n评价不同问题的证据时，主要指标、评价方法均不相同举例n抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的
15、风险？安全性如何？q1篇系统评价(1a级)和3篇随机对照试验(1b级)研究证据均不支持抗凝措施用于颅内静脉窦血栓患者的常规治疗，但提示抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势。q8篇前瞻性队列研究(2b级)均报告，采取抗凝治疗的患者预后较好且有较好的安全性，但3篇研究认为抗凝治疗与预后无关。q本例患者情况符合以上研究纳入标准。n溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？q2篇系统评价均没有检索到符合纳入标准的随机对照试验，目前颅内静脉窦血栓的血管内溶栓治疗均为个案报道和无对照研究。q血管内溶栓方式包括经静脉接触性溶栓、机械性破栓、以颈动脑溶栓和静脉窦内支架置入等，尚无研究对这些方法进行比较。q溶栓药物
16、包括尿激酶、r-tpa、降纤酶等，也无关于药物疗效比较的研究。q以上证据为4级，提示溶栓可能是有效和安全的。n抗凝治疗与溶栓治疗相比较哪个更好？q1篇临床对照试验比较局部尿激酶溶栓与肝素抗凝治疗矢状窦静脉血栓的疗效，共纳入40例患者，认为血管内尿激酶溶栓患者耐受良好，出院时神经功能改善情况优于单独肝素抗凝治疗，但发生了2例颅内外出血。(四)应用证据(终点)n应用证据的依据举例n根据循证文献检索及评价结果，对与本例患者基线相似的患者进行抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势且安全性较好。结合该病常规治疗无效后病死率较高，病人及家属要求积极治疗，因此对该患者采取低分子肝素抗凝治疗。n溶栓治疗仅有第4
17、级证据支持，有文献认为仅对预后很差的患者才行溶栓治疗，因此，对本例患者未行溶栓治疗。n告知患者及家属可能的获益和风险，得到他们的同意和配合后，开始治疗方案。(五)后效评价n治疗3周后患者头痛症状逐渐缓解，没有发生肺栓塞、颅内外出血等严重不良反应。出院后改服华法令。10周后患者症状基本消失，停用华法令，未见严重不良反应。三、防止误区n不可“唯循证主义”q不可忽视临床经验的作用，临床经验是循证医学应用的基础q并非任何临床问题都要循证q要尊重上级医师的指导q要遵守医疗法规、制度n循证寻证q获取证据只是临床循证中的一个步骤n循证治疗指南q指南的多样性和权威性q治疗指南不一定全是循证医学的最佳证据q指南不一定适合你的病人，要根据病人的具体情况作出最终决策n循证无证不治q循证医学是一门发展中的科学，最佳证据是不断变化的q循序渐进，实践中不断提高四、小结n临床循证的三要素n临床循证的“5A”步骤n提出临床问题的PICO原则n证据的分类、分级n主要数据库介绍及优先级n文献的评价及应用谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！51