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1、会计学1临床医学急诊思维和常用急救技术临床医学急诊思维和常用急救技术2023/4/262急诊专业的理念及特点“救人治病”原则 “治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情 首要问题救人 第1页/共47页2023/4/263急性救治的时间性急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题n nAMIAMI溶栓溶栓“时间窗时间窗”n n严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时
2、间n nHayesHayes在在ICU/RiversICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异到急诊立即开始，同样积极，后果迥异 在在ICUICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%71%42.3%都是都是Collaborative StudyCollaborative Study，遵循，遵循EBMEBM “黄金时间黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝第2页/共47页2023/4/264急性救治的时间性急性救治的时间性n n 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金
3、时 间，间，n n 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内 成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残 率将至最低。率将至最低。n n“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果第3页/共47页2023/4/265急诊医学独特的临床思维急诊医学独特的临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming第4页/共47页2023/4/266急诊工作内容识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力
4、只有经过训练才能达到第5页/共47页2023/4/267危重病情判断即死的非即死的下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的第6页/共47页2023/4/268急诊病人的病情分级病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断第7页/共47页2023/4/269急诊工作方法确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，确保氧合确保循环稳定第8页/共47页2023/4/2610急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按
5、概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI第9页/共47页2023/4/2611急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘第10页/共47页2023/4/2612思维能力的培养坚 持 实 践 第 一勤 于 思 考 分 析全 面 占 有 资 料逐 步 深 入 本 质不 断 更 新 知 识提 高 扩 展 兴 趣加 强 锻 炼 记 忆第11页/共47页2023/4/2613常用
6、急救技术 心肺复苏技术心肺复苏技术 气道建立和管理技术气道建立和管理技术 呼吸支持技术呼吸支持技术 循环支持技术循环支持技术 肾脏替代技术肾脏替代技术 肝脏支持技术肝脏支持技术 穿刺技术穿刺技术 第12页/共47页2023/4/2614急诊室的故事今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一完啦！我们一晚上消停不了了，今天是晚上消停不了了，今天是大忙命的班！的班！”第13页/共47页2023/4/2615第一个病人第一个病人 院外送来，突然倒地不起院外送来，突然倒地不起第14页/共47页 没有运动或反
7、应 拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去 开放气道，检查呼吸 如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏 如果没有反应，检查脉搏，你能在10秒中内确认脉搏吗？进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100次的速率按压，按压通气比为30：2，直至AED/除颤仪到达。检查心律，可以除颤每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏脉搏确定脉搏确定 电击1次，再立即进行5周期CPR立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动不可除颤可以除颤基本生命支持流程没有脉搏没有脉搏第15页/共47页第二个病人第二个病人 进食过程中突然出现呼吸困难进食过程中突然出现呼吸困难
8、第16页/共47页2023/4/2618Hemlich手法n n当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞第17页/共47页2023/4/2619HemlichHemlich手法操作要领手法操作要领 急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争
9、取把异物排出来。第18页/共47页2023/4/2620第三个病人第三个病人 75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。第19页/共47页2023/4/2621建立人工气道的方法简易人工气道气管插管喉罩气管食管联合导管气管切开第20页/共47页2023/4/2622口咽通气道第21页/共47页2023/4/2623鼻咽通气道第22页/共47页2023/4/2624经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管插管按 路 径第23页/共47页2023/4/2625经口气管插管前需要做何评估经口气管插管前需要做何评估张口度正常为 3.55.6cm，平均
10、4.5cm下颌间隙 甲-颏距6cm舌相对于咽部大小 一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭 二级：只可见咽腭弓、软腭 三级：只可见软腭 四级：仅可见硬腭第24页/共47页2023/4/2626经口困难插管怎么办选择经鼻气管插管应用喉罩应用阻塞食道通气管可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管气管切开第25页/共47页2023/4/2627门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（20 cm H20）喉罩第26页/共47页2023/4/2628可视喉镜第27页/共47页2023/4/2629Videobronchoscope第28页/共47页2023/4/2630纤维支气管镜第29页/共47页2023/4/
11、2631最后一招 球囊面罩通气第30页/共47页2023/4/2632第四个病人第四个病人 25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP02 85%，血气示PaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHg，你怎么办？第31页/共47页2023/4/2633呼吸支持技术无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开第32页/共47页2023/4/2634有创机械通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症 第33页/共47页2023/4/2635第五个病人第五
12、个病人 60岁男性，冠心病史，胸痛4小时来诊，血压70/40 mmHg，ECG示V1-V6、avL ST段抬高，你怎么办？你想到了溶栓、PCI,但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？第34页/共47页2023/4/2636呼吸、循环支持ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation 第35页/共47页2023/4/2637第六个病人第六个病人 70岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，喘憋、不能平卧2小时来诊，血Cr 650 umol/L，血K 6.8 mmol/L，你怎么办？第36页/共47页2023/4/2638第七个病人第七个病人 40岁男性，食用自采蘑菇后恶
13、心、呕吐4天，巩膜黄染2天，意识障碍1天，血TBil 180 umol/L，DBil 65 umol/L，ALT 850 U/L，凝血 PT 30 秒，家属哀求你一定要全力抢救！第37页/共47页2023/4/2639CVVHCVVH和和MARS MARS 都需要建立血管通路都需要建立血管通路第38页/共47页2023/4/2640常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径n n锁骨下静脉锁骨下静脉n n锁骨上路锁骨上路n n锁骨下路锁骨下路n n颈内静脉颈内静脉n n前路前路n n中路中路n n后路后路n n股静脉股静脉第39页/共47页2023/4/2641AB常用中心静脉穿刺包（常用中心静脉穿刺包
14、（A A：单腔管；：单腔管；B B：双腔管）：双腔管）第40页/共47页2023/4/2642充实的一个夜班你一夜没有休息，但你接诊的每一个病人都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成就感！第41页/共47页2023/4/2643又赶上你值班了很不幸，你接诊过的一个病人病情加重了！第42页/共47页2023/4/2644反思 我能想到的抢救手段都用上了，协和医院所具备的仪器设备也都用上了，为什么病人最后还是没有抢救成功！第43页/共47页2023/4/2645解放战争的启示第44页/共47页2023/4/2646急救成功与否关键因素是抢救者，而不是仪器哦！原来是这样！第45页/共47页2023/4/2647谢 谢!第46页/共47页