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1、会计学1临床医学颅内压增高临床医学颅内压增高 颅内压增高是神经外科常见颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤临床病理综合征，是颅内肿瘤 、颅脑损伤、脑出血、脑积水、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。和颅内炎症等所共有征象。概概 述述 当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。第1页/共59页颅内压的形成与正常值脑 组 织脑 脊 液血 液 颅腔内容物成人的颅腔容积固定不变，成人的颅腔容积固定不变，为为1400ml-1500ml1400ml-1500ml0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，
2、称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压儿童颅内压第2页/共59页颅内压的测量颅内压的测量n n临床还可以通过颅内压监护临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察装置，进行持续地动态观察一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压第3页/共59页颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切收缩期收缩期呼气时呼气时颅内压增高颅内压增高舒张期舒张期吸气时吸气时颅内压降低颅内压降低第4页/共59页颅内压的调节与代偿主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收
3、减少脑脊液的分泌减少第5页/共59页颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿n n当颅腔总容积超过当颅腔总容积超过5时，颅时，颅内压开始增高，当颅腔总容积内压开始增高，当颅腔总容积超过超过810时，则会产生严时，则会产生严重的颅内压增高重的颅内压增高颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脑脊液的总量占颅腔总容积的10，约150ml第6页/共59页颅内压增高的原因颅内压增高的原因1.颅腔内容物的体积增大脑水肿脑积水脑血流量增加静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内血肿脑肿瘤脑脓肿3.颅腔的容积变小狭颅症颅底凹陷症第7页/共59页颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生
4、理（一）影响颅内压增高的因素1.年龄 小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。第8页/共59页颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅释放一
5、定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。内压下降迅速。内压下降迅速。内压下降迅速。2.病变扩张的速度VP容积容积-压力曲线压力曲线第9页/共59页颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理3.病变的部位颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变阻塞脑脊液循环易导致颅内压增高易导致颅内压增高梗阻性脑积水第10页/共59页颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 脑寄生虫病、脑脓脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。肿，故症状出现早。4.伴发
6、脑水肿的程度第11页/共59页颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理5.全身系统性疾病尿毒症毒血症酸碱平衡失调继发性脑水肿颅内压增高高热也可加重 颅内压力增高的程度第12页/共59页颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血血液进入颅内液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进通过脑血管的自动调节功能进行调节行调节 （二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低 第13页/共59页脑血流量的调节脑血流量的调节 n n脑血流量（脑血流量（CBFCBF）n n平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压=脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)n n即即 脑血流量（脑血流
7、量（CBF)=CBF)=脑灌注压(CPP)脑血管阻力(CVP)脑血管阻力(CVP)平均动脉压颅内压第14页/共59页 脑血流量的调节n n当当ICPICP增高时：增高时：CPPCPP降低，同时血管降低，同时血管扩张使扩张使CVRCVR降低，维持降低，维持CBFCBF不变不变n n当当ICPICP进一步增高时：血管调节功进一步增高时：血管调节功能失效使能失效使CPP/CVRCPP/CVR比值变小，导致比值变小，导致CBFCBF减少减少n n当当ICP=mSAPICP=mSAP时：时：CPP=0 CPP=0 即即CBF=0CBF=0第15页/共59页颅内压增高的后果颅内压增高的后果 2.2.脑移位
8、和脑移位和脑疝脑疝 （详见急（详见急性脑疝）性脑疝）第16页/共59页颅内压增高的后果颅内压增高的后果3.脑水肿颅内压增高脑的代谢脑血流量脑水肿脑的体积增大影影响响第17页/共59页血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使 血管的通透性增加毒素使 脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留脑水肿的分类第18页/共59页颅内压增高后果颅内压增高后果 1990年库欣通过实验发现：年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细潮式
9、呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。而导致死亡。4.库欣氏反应第19页/共59页颅内压增高的后果颅内压增高的后果n n颅内压增高时可导至下丘颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。功能紊乱。5.胃肠功能紊乱及消化道出血第20页/共59页颅内压增高的后果颅内压增高的后果6.神经源性肺水肿 n n较少见较少见 5-105-10n n多见于急性颅高压多见于急性颅高压n n病人表现呼吸急促、痰鸣音、病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰大量的泡沫状血性痰第21页/共5
10、9页颅内压增高颅内压增高n n神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现n n易引发脑疝、呼吸循环衰竭、易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡死亡n n正确诊断和及时处理正确诊断和及时处理第22页/共59页颅内压增高的类型根据病因不同弥漫性局灶性根据病变发展的快慢不同急 性亚急性慢 性第23页/共59页弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高n n特点特点特点特点 1.1.压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差 2.2.脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位 3.3.释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效
11、果很好释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好 4.4.压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水第24页/共59页局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高n n特点特点 1.颅内有局限性的扩张病变颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差明显的压力差 3.脑组织、脑室、脑干及中线脑组织、脑室、脑干及中线结构移位结构移位 4.病人耐受力低，压力解除后病人耐受力低，压力解除后功能恢慢功能恢慢 5.极易形成脑疝极易形成脑疝 常见于脑肿瘤、颅内血肿等第25页/共59页急性颅内压增高急性颅内压增高病
12、因急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等特点病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈第26页/共59页亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高病因发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等特点发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显第27页/共59页慢性颅内压增高慢性颅内压增高n n发展慢，可长期无发展慢，可长期无颅内压增高的症状颅内压增高的症状和体征，病情发展和体征，病情发展时好时坏。时好时坏。病因特点多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。第28页/共59页引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病第29页/共59页引起颅内压增
13、高的疾病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧第30页/共59页颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现n n是颅内压增高的最常见症状之一是颅内压增高的最常见症状之一n n以早晨或晚间较重以早晨或晚间较重n n程度随颅高压的增高而进行性加程度随颅高压的增高而进行性加重重n n性质以胀痛和撕裂痛多见性质以胀痛和撕裂痛多见 头 痛第31页/共59页颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现n n头痛剧烈时可伴有呕吐头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心和恶心n n呈喷射性呈喷射性n n可发生电解质紊乱可发生电解质紊乱呕 吐第32页/共59页颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现视神经乳头水肿颅内压增高的
14、重要体征视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩（早期）（早期）（进展期）（进展期）（晚期）（晚期）第33页/共59页三三 主主 征征n n头痛、呕吐、视神经乳头水肿头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现是颅内压增高的典型临床表现n n“三主征三主征”可以其中一项为首可以其中一项为首发症状发症状第34页/共59页颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 血压升高、血压升高、脉搏变缓、脉搏变缓、呼吸深大、呼吸深大、体温升高、体温升高、最后呼吸循最后呼吸循环衰竭死亡环衰竭死亡 意 识 障 碍生命体征变化嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏
15、迷第35页/共59页颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现n n头晕，猝倒，头皮静脉怒张头晕，猝倒，头皮静脉怒张n n小儿可头颅增大、颅缝增宽或小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起分裂、前囟饱满隆起n n一侧或双侧外展神经麻痹和复一侧或双侧外展神经麻痹和复视视其它症状和体征其它症状和体征第36页/共59页诊诊 断断n n全面而详细地询问全面而详细地询问病史病史n n认真细致地神经系认真细致地神经系统检查统检查n n准确而科学的辅助准确而科学的辅助检查检查第37页/共59页CTCT和和MRIMRI检查检查n n是诊断颅内占位性病变首选的是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施辅助检查措施
16、n n可对绝大多数占位性病变作出可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断定位诊断，有助于定性诊断n n无创伤性易于被患者接受无创伤性易于被患者接受n nMRI对中线部位、颅底及后颅对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势窝的病变具有较大的优势第38页/共59页其它辅助检查其它辅助检查n nDSA（数字减影）：（数字减影）：主要用于脑血管畸形主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断和动脉瘤的诊断n n头颅头颅X线片线片n nSPECT 第39页/共59页治治 疗疗 原原 则则n n一般处理一般处理n n病因治疗病因治疗n n降低颅内压治疗降低颅内压治疗n n激素应用激素应用n n冬眠低温疗
17、法或亚低冬眠低温疗法或亚低温疗法温疗法n n抗生素的应用抗生素的应用n n症状治疗症状治疗第40页/共59页（一）、一般处理（一）、一般处理n n凡有颅高压的病人应留观。密凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化切观察意识及生命体征的变化n n频繁呕吐者应禁食，补液量以频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化多会使颅高压恶化n n吸氧有助于降底颅内压吸氧有助于降底颅内压n n意识不清或咳痰困难者考虑作意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开气管切开n n保持大便通畅保持大便通畅第41页/共59页（二）、病因治疗（二）、病因治疗n n颅
18、内占位病变应首先考虑作颅内占位病变应首先考虑作病变切除病变切除n n良性病变尽量作根治切除良性病变尽量作根治切除n n不能根治者可作部分切除或不能根治者可作部分切除或减压术减压术n n脑积水者可作脑脊液分流术脑积水者可作脑脊液分流术n n脑疝发生时应紧急抢救或手脑疝发生时应紧急抢救或手术处理术处理第42页/共59页（三）、降低颅内压治疗（三）、降低颅内压治疗n n适应于颅高压病因未明或病因适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例虽明但需非手术治疗的病例n n意识清醒者选用口服药物，意意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物或肌肉注射
19、药物n n常用的口服药有常用的口服药有双克双克氨苯氨苯蝶啶蝶啶速尿速尿n n常用有注射剂：常用有注射剂：20甘露醇甘露醇250ml，快速静滴，每日，快速静滴，每日24次，依病情而定次，依病情而定n n浓缩血浆，浓缩血浆，20人血清蛋白也人血清蛋白也有效有效第43页/共59页（四）、激素应用（四）、激素应用n n地塞米松地塞米松510mg静脉或肌肉注静脉或肌肉注射，每日射，每日23次次n n氢化可的松氢化可的松100mg静脉注射，每静脉注射，每日日12次次n n可减轻脑水肿，有助于缓解颅可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高内压增高n n多与降颅压药同时使用多与降颅压药同时使用第44页/共59页（五
20、）、冬眠低温疗法（五）、冬眠低温疗法n n有利于降低脑的新陈有利于降低脑的新陈代谢率代谢率n n减少脑组织的耗氧量减少脑组织的耗氧量n n有助于颅内压的降低有助于颅内压的降低第45页/共59页（六）、抗生素的治疗（六）、抗生素的治疗n n控制颅内感染或预防感染控制颅内感染或预防感染n n根据药物敏感试验选用适当根据药物敏感试验选用适当的抗生素的抗生素n n预防用药应选用广谱抗生素，预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜术中术后应用为宜第46页/共59页（七）、症状治疗（七）、症状治疗n n主要为对症治疗：疼痛者可予主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂镇痛剂n n忌用对呼吸有抑制作用的药物忌用对
21、呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物如吗啡等类似药物n n烦躁病人给予镇静剂烦躁病人给予镇静剂第47页/共59页急性脑疝急性脑疝 当颅内某分腔有占位性病变当颅内某分腔有占位性病变当颅内某分腔有占位性病变当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔时，该分腔的压力大于邻近分腔时，该分腔的压力大于邻近分腔时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低的压力，脑组织从高压力区向低的压力，脑组织从高压力区向低的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、压力区移位，导致脑组织、血管、压力区移位，导致脑组织、血管、压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被神
22、经等重要结构受压和移位而被神经等重要结构受压和移位而被神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体而出现一系列严重临床症状和体而出现一系列严重临床症状和体而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。征，称为脑疝。征，称为脑疝。征，称为脑疝。概 念第48页/共59页脑疝的病因脑疝的病因任何颅内占位病变发展到任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝严重程度均可发生脑疝 1.颅内血肿2.颅内脓肿3.颅内肿瘤4.颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5.医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝第4
23、9页/共59页脑疝的分类脑疝的分类按脑疝的部位分按脑疝的部位分按疝入的内容物按疝入的内容物分分小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝第50页/共59页脑疝的模式图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝第51页/共59页小脑幕切迹疝天幕切迹天幕切迹中 脑海马回、钩回疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位发生的部位发生的部位第52页/共59页枕骨大孔疝发生的部位发生的部位枕骨大孔枕骨大孔疝入的组织疝入的组织小脑扁桃体压迫的部位压迫的部位延延 髓髓第53页/共59页小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现颅内压增高的症状颅内压增高的症状瞳瞳 孔孔 改改 变变病初患侧瞳
24、孔变小随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展影响脑干供血双侧瞳孔散大“三主征三主征”第54页/共59页小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现运动障运动障碍碍意识改变意识改变生命体征紊生命体征紊乱乱肌张力增高脑干受压脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭嗜 睡浅 昏迷深昏迷去脑干强直状态肢体肌力减弱病理征阳性脑干严重受损的信号脑干严重受损的信号 表现为库欣氏反应第55页/共59页枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现n n由于脑脊液循环通路被堵塞导由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头频繁呕吐、颈项强直、强迫头位位n n生命体征紊乱出现较早，意识生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚障碍出现较晚n n由于延髓的呼吸中枢受损，早由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡期可突发呼吸停止而死亡第56页/共59页处处 理理脑室外引流脑脊液分流术减 压 术降颅内压治疗尽快手术去除病因姑息性手术 第57页/共59页第58页/共59页