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1、会计学1临床医学胺碘酮临床应用临床医学胺碘酮临床应用主要内容主要内容胺碘酮药理基础胺碘酮药理基础胺碘酮应用与指南胺碘酮应用与指南胺碘酮副作用与注意事项胺碘酮副作用与注意事项第1页/共76页心律失常病因心律失常病因n n心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭n n遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病n n其它系统疾病的心脏表现其它系统疾病的心脏表现其它系统疾病的心脏表现其它系统疾病的心脏表现n n水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱n n药物药物药物药物n n理、化因素理、化
2、因素理、化因素理、化因素第2页/共76页第3页/共76页抗心律失常药物评价抗心律失常药物评价n n药物控制心律失常的药物控制心律失常的有效性有效性安全性安全性：n n药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性脏器毒性n n远期预后影响远期预后影响第4页/共76页抗心律失常药物评价抗心律失常药物评价第5页/共76页 盐盐 酸酸 胺胺 碘碘 酮酮化学结构式化学结构式OOC C C C2 2H H5 5-O-O-CHCH2 2-CH-CH2 2-N HCl-N HCl C C2 2H H5 5(CH(CH2 2)3 3-CH-CH3 3I II IAmi
3、odaroneAmiodaroneOO第6页/共76页六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展：GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮发展简史第7页/共
4、76页电生理特性电生理特性n n频率依赖性的纳通道阻滞作用频率依赖性的纳通道阻滞作用n n非竞争性的非竞争性的b肾上腺素能抑制作用肾上腺素能抑制作用n n钾通道阻滞作用钾通道阻滞作用n n钙通道阻滞作用钙通道阻滞作用 静脉用药第静脉用药第1小时：主要表现为小时：主要表现为，类抗心律失常药物的作类抗心律失常药物的作用，用，类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚第8页/共76页抗心律失常作用抗心律失常作用 减慢窦性心律减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室
5、旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用药理作用(1)(1)第9页/共76页抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用药理作用(2)(2)第10页/共76页药代动力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结
6、合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异第11页/共76页药代动力学特点药代动力学特点l l 极高的脂溶性，分布容积大（极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg）l l易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积l l口服生物利用度口服生物利用度3030-50-50，口服达峰时，口服达峰时间间2
7、.5-52.5-5小时小时l l静脉达峰时间静脉达峰时间15-3015-30分钟分钟第12页/共76页l l属三室模型属三室模型l l 血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关l l 需要数月达到血浆稳态需要数月达到血浆稳态l l 血药浓度与临床疗效及毒性作用血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好相关性不好l l 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄乎不从肾脏排泄l l 清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:口服口服 35-11035-110天天 l l 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的酮亦具有药
8、理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长清除半衰期更长 nn1 1第13页/共76页不同剂型的作用不同剂型的作用l l静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同l l 静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IVI,II,IVI,II,IVI,II,IV类抗心律失常药物的作用，类抗心律失常药物的作用，类抗心律失常药物的作用，类抗心律失常药物的作用，IIIIIIIIIIII类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚l l 较
9、长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用l l 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量负荷量负荷量负荷量越大，起效越快越大，起效越快越大，起效越快越大，起效越快l l 静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时第14页/共76页胺碘酮生物利用度比较及其临床意义胺碘酮生物利用度比较及其临床意义中国医
10、学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍、李君宜中国医学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍、李君宜中国循环杂志1991；vol.6,No 3:238-239产地 剂型 相对生物利用度(%)可达龙 片剂 100.0常州X厂 胶囊 55.6北京X厂 片剂 77.0上海X厂 片剂 83.4天津X厂 胶囊 91.7第15页/共76页适应症适应症n n广谱高效抗心律失常药物广谱高效抗心律失常药物n n 房性心律失常房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律窦性心律)n n 结性心律失常结性心律失常n n 室性心律失常室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩治疗威胁生命的室性期前收
11、缩及室速，及室速，n n预防室速及室颤预防室速及室颤)n n 伴伴-P-P-的心律失常的心律失常n n可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时第16页/共76页首选适应症首选适应症l l在下列适应征中首选可达龙：在下列适应征中首选可达龙：l l威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者猝死存活者猝死存活者)l l心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常l l心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全l l房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的
12、维持房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持第17页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮治疗胺碘酮治疗VT/VFVT/VF的疗的疗效效第18页/共76页胺碘酮治疗胺碘酮治疗VT/VFVT/VF的中国胺碘酮治疗的中国胺碘酮治疗指南评述指南评述 可达龙已被证明可以改善院外心肺可达龙已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率！复苏患者的入院存活率！n n在室速或室颤造成心脏骤停时，在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏，应用肾上腺素和经常规心肺复苏，应用肾上腺素和电复律电复律 无效的患者，在持续进行无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选
13、静脉可达心肺复苏的情况下应首选静脉可达龙，剂量是龙，剂量是300mg 稀释后稀释后10min静静脉注射完毕，然后再次电复律。并脉注射完毕，然后再次电复律。并可于可于15min后重复注射后重复注射150mgn n转复后给与静脉维持转复后给与静脉维持2-3天或更天或更长时间，一般不应超过一周。长时间，一般不应超过一周。第19页/共76页胺碘酮在治疗快速室性心律失常的疗效胺碘酮在治疗快速室性心律失常的疗效 20012001年北京阜外医院杨艳敏等对合并器质性心脏病的反复发作年北京阜外医院杨艳敏等对合并器质性心脏病的反复发作年北京阜外医院杨艳敏等对合并器质性心脏病的反复发作年北京阜外医院杨艳敏等对合并器
14、质性心脏病的反复发作VTVT和和和和/或或或或VFVF的的的的5656例患者胺碘酮疗效观察：例患者胺碘酮疗效观察：例患者胺碘酮疗效观察：例患者胺碘酮疗效观察：胺碘酮应用时间疗效24小时内48小时内72小时内96小时内168小时内240小时内55.3%（31/56例）69.6%（39/56例）75.0%（42/56例）80.3%（45/56例）84.0%（47/56例）85.7%（48/56例）第20页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在高危患者中的一胺碘酮在高危患者中的一级预防级预防第21页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用
15、中国胺碘酮指南评述：中国胺碘酮指南评述：对于已经有恶性室性心律失常，（无脉搏室速，对于已经有恶性室性心律失常，（无脉搏室速，室颤）病史者即使置入了室颤）病史者即使置入了ICD，30%-70%的患的患者仍需要同时口服可达龙。者仍需要同时口服可达龙。有恶性室性心律失常病史的患者，口服可有恶性室性心律失常病史的患者，口服可达龙不应过分强调小剂量。根据目前临床使用达龙不应过分强调小剂量。根据目前临床使用情况，多数患者可以用情况，多数患者可以用200mg-300mg/d维持而维持而无发作。最大的维持剂量无发作。最大的维持剂量400mg/d应该是安全应该是安全的。的。第22页/共76页胺碘酮在室性心律失常
16、中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用中国胺碘酮指南评述：中国胺碘酮指南评述：发生于器质性心脏病患者的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆。如果患者很可能是恶性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或电生理检查又发出有血流动力左心功能不全或电生理检查又发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，药物应首选可达学障碍的持续性室速或室颤，药物应首选可达龙。龙。对此种潜在恶性心律失常的患者，起始对此种潜在恶性心律失常的患者，起始负荷剂量剂量不必过大，可以采用目前常规用负荷剂量剂量不必过大，可以采用目前常规用法：即法：即200mg,每日三次，共每日三次，共5-7天
17、；天；200mg,每每日二次，共日二次，共5-7天，以后天，以后200（100-300）mg,每每日一次维持。日一次维持。第23页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用一级预防研究：一级预防研究：潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常(心梗后心梗后)BASISBASIS-评价抗心律失常治疗对心评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的心律失常患者死亡率的影响影响,胺碘酮组显著降低胺碘酮组显著降低 总死亡总死亡率率61%61%，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66%66%CAMITCAMIT-心梗后伴随频
18、发室早患心梗后伴随频发室早患者者降低需复苏的室颤或心律降低需复苏的室颤或心律 失常死亡的危险失常死亡的危险48.5%,48.5%,对对总死亡率无影响总死亡率无影响 EMIATEMIAT-对心梗并伴随左室射血分对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险失常死亡的危险 3535，对总死亡率无影响对总死亡率无影响第24页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用有器质性心脏病的室性早搏：有器质性心脏病的室性早搏：n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n
19、n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗n n一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早搏很类抗心律失常药，如果早搏很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物 第25页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用有器质性心脏病的非持续性室速：有器质性
20、心脏病的非持续性室速：n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速：诱发持续室速：安装安装ICDICD无条件安装者按持续性室速进行药物无条件安装者按持续性室速进行药物治疗治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病-阻滞剂有助于改善症状和预阻滞剂有助于改善症状和预室速发作频繁，症状明显者可以按持室速发作频繁，
21、症状明显者可以按持续室速用药续室速用药第26页/共76页胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在二级预防中的胺碘酮在二级预防中的作用作用第27页/共76页胺碘酮的二级预防胺碘酮的二级预防n n威胁生命威胁生命VT/VFVT/VF CASCADCASCAD胺碘酮对胺碘酮对VFVF存活者降低心存活者降低心脏性死亡、脏性死亡、VT/VFVT/VF ScheinmanScheinman等等威胁生命威胁生命VTVT患者应患者应用剂量调整胺碘酮研究用剂量调整胺碘酮研究 KoweyKowey等等随机双盲比较胺碘酮和随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗溴苄胺治疗VT/VFVT/VF 由于上述
22、临床试验结果，由于上述临床试验结果，FDAFDA批准胺批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的的血流动力学不稳定的VTVT和和VFVF的治的治疗疗第28页/共76页胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防二级预防:AVID,MAIDT,CIDS,CASH AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及药物，但有效率不及ICDICD第29页/共76页持续室速持续室速/室颤：预防发作室颤：预防发作n n可以排除急性心机梗死、电解质可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等
23、可逆性或一过性因紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是素所致的持续性室速是ICDICD的明确的明确适应证适应证 n n无条件安置无条件安置ICDICD的患者可给予胺碘的患者可给予胺碘酮治疗酮治疗,按经验应用胺碘酮，优于按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失其他电生理指导下应用抗心律失常药常药(Prog Cardiovasc Dis.(Prog Cardiovasc Dis.1996 May-Jun;38(6):419-28.1996 May-Jun;38(6):419-28.n n单用胺碘酮无效或疗效不满意者单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用可以合用-阻滞剂阻滞剂 -阻
24、阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰衰病病人人的总死亡率，提倡使用的总死亡率，提倡使用n n心功能正常的患者也可选用索他心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮洛尔或普罗帕酮 第30页/共76页胺碘酮在急性心肌梗死中的应用胺碘酮在急性心肌梗死中的应用第31页/共76页20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速第32页/共76页20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速第33页/共76页20042004年年ACC/
25、AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速第34页/共76页中国中国2004胺碘酮治疗指南中对胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述急性心肌梗死伴心律失常评述 急性心肌梗死时，由于缺血性急性心肌梗死时，由于缺血性心电不稳定可出现室早，室速，室心电不稳定可出现室早，室速，室颤或出现加速性室性自主心律；由颤或出现加速性室性自主心律；由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速，房性早搏，房颤，心性心动过速，房性早搏，房颤，心房扑动或室上性心动过速。急性心房扑动或室上性心动过速。急性心肌梗死并发快速心律失常的治疗必肌梗死并发快速心律失常的治
26、疗必须积极血运重建，改善泵功能及抑须积极血运重建，改善泵功能及抑制过度交感激活的基础上进行。药制过度交感激活的基础上进行。药物治疗以可达龙为首选物治疗以可达龙为首选第35页/共76页中国中国2004胺碘酮治疗指南中对急胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述性心肌梗死伴心律失常评述急性心肌梗死伴发快速室上性心律急性心肌梗死伴发快速室上性心律失常（房颤最多见）失常（房颤最多见）房颤急性发作时如果血流动力房颤急性发作时如果血流动力学稳定可静脉推注可达龙，或复律学稳定可静脉推注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静脉推后窦律不能稳定的维持亦可静脉推注胺碘酮。注胺碘酮。仅在有心衰时可静脉用毛花甙
27、仅在有心衰时可静脉用毛花甙c。第36页/共76页中国中国2004胺碘酮治疗指南中对急胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述性心肌梗死伴心律失常评述急性心肌梗死伴发室性快速心律失常急性心肌梗死伴发室性快速心律失常:可达龙可用于持续单形性室速，可达龙可用于持续单形性室速，ACC/AHA在在ST段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的治疗指南中指出，在血流动力学稳治疗指南中指出，在血流动力学稳定的患者，静脉注射可达龙为首选。定的患者，静脉注射可达龙为首选。第37页/共76页中国中国2004胺碘酮治疗指南中对胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述急性心肌梗死伴心律失常评述 对于心肌梗死后室性心律失
28、常对于心肌梗死后室性心律失常的治疗，有关可达龙在这类患者中的治疗，有关可达龙在这类患者中的临床试验均证明，可达龙可显著的临床试验均证明，可达龙可显著减少心律失常死亡及心脏猝死，荟减少心律失常死亡及心脏猝死，荟萃分析发现可降低总死亡相对危险。萃分析发现可降低总死亡相对危险。因此对于心肌梗死后心律失常的患因此对于心肌梗死后心律失常的患者，在整体治疗和者，在整体治疗和B受体阻断剂基受体阻断剂基础上，可采用低剂量可达龙口服治础上，可采用低剂量可达龙口服治疗。对于伴复发性致命性室性心律疗。对于伴复发性致命性室性心律失常患者，也可与失常患者，也可与ICD联合应用。联合应用。第38页/共76页胺碘酮在心衰中
29、的应用胺碘酮在心衰中的应用第39页/共76页胺碘酮在心衰中的应用胺碘酮在心衰中的应用 器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导障碍者发生室律失常，只能选用可达室内传导障碍者发生室律失常，只能选用可达龙作为防治药物，因为可达龙无论静脉注射或龙作为防治药物，因为可达龙无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。导，基本无促心律失常作用。可达龙用于慢性心衰合并心律失常或猝死可达龙用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治疗及预防，安全性高于其他抗心律失常药的治疗及预防，安全性高于其他抗心律
30、失常药物。物。第40页/共76页中国中国2004胺碘酮治疗指南中对心功能胺碘酮治疗指南中对心功能不全合并心律失常评述不全合并心律失常评述 心衰高危患者（心衰高危患者（NYHA心功能心功能-级，左室射血分数级，左室射血分数0.35，室，室早早10次次/小时，年龄小时，年龄65岁并伴有室速岁并伴有室速史者）特别是室上性心律失常发作史者）特别是室上性心律失常发作者，从可达龙治疗中能获益，恶性者，从可达龙治疗中能获益，恶性室性心律失常患者药物治疗应考虑室性心律失常患者药物治疗应考虑可达龙治疗。可达龙治疗。器质性心脏病，左心功能不全，器质性心脏病，左心功能不全，左室肥大，室内传导障碍者发生室左室肥大，室
31、内传导障碍者发生室性心律失常只能选用可达龙作为防性心律失常只能选用可达龙作为防治药物。治药物。(因为只有可达龙无论静脉注射或因为只有可达龙无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常响心室内传导，基本无促心律失常作用。）作用。）第41页/共76页胺碘酮在心衰中的应用胺碘酮在心衰中的应用临床研究临床研究:GESICA研究研究-胺碘酮使严重充血性心力衰胺碘酮使严重充血性心力衰竭患者竭患者2年内死亡危险年内死亡危险 降低降低28%胺碘酮降低心衰病人猝死的胺碘酮降低心衰病人猝死的危险危险27%胺碘酮降低心衰患者死亡胺碘酮降低心衰患者死亡和心衰
32、住院的危险和心衰住院的危险37%第42页/共76页胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮在房颤中的应用第43页/共76页胺碘酮与房颤胺碘酮与房颤/房扑房扑胺碘酮的作用胺碘酮的作用直接转复为窦性直接转复为窦性不能转复，但心室率降低不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善血液动力学及症状改善降低电击心房除颤阈值降低电击心房除颤阈值(不同不同于于I I类类)有利于电击复律后窦律的维持有利于电击复律后窦律的维持第44页/共76页胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动 急性复律胺碘酮静注优于奎尼急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁丁(口服口服)急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物(氟卡尼、氟卡尼、普罗帕酮普罗帕
33、酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内内)，ICIC类类药物高于胺碘酮药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮的转复率胺碘酮 略优略优于于ICIC类药物类药物 转复转复48h48h内房颤内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150150300mg300mg静注，静注，20mg/kg 24h20mg/kg 24h静滴静滴 有效转复律可达有效转复律可达55559595 超过超过48h 48h 房颤转复房颤转复 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0 600mg/d 600mg/d一周，一周，400mg/d400mg/d一一周，周，200
34、mg/d 200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律第45页/共76页 胺碘酮用于胺碘酮用于心房颤动转复后窦律的心房颤动转复后窦律的维持维持低剂量乙胺碘呋酮低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心用于心房颤动或心房扑动心脏转复后房扑动心脏转复后维持窦性心律维持窦性心律JAMA JAMA 1992;267:3332-33331992;267:3332-33338989例例心脏转复后心脏转复后1 1、2 2和和3 3年间维持年间维持窦性心律病人的累积百分比分窦性心律病人的累积百分比分别为别为61%61%、56%56%和和53%53%胺碘酮对难治性房胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性颤或房扑维
35、持窦性心律的长期疗效心律的长期疗效Am J Cardiol 1995;Am J Cardiol 1995;76:47-5076:47-50110110例例对慢性房颤对慢性房颤1 1年、年、3 3年和年和5 5年维年维持窦律分别为持窦律分别为95 95、9090和和 8282对阵发性房颤对阵发性房颤1 1年、年、3 3年和年和5 5年年维持窦律分别为维持窦律分别为8080、5757和和 43%43%CTAFCTAFThe New England The New England Journal of Journal of Medicine-Vol.Medicine-Vol.342 March 30
36、 2000342 March 30 2000403403例例一年内维持正常窦性心律：一年内维持正常窦性心律：一年内维持正常窦性心律：一年内维持正常窦性心律：胺碘酮：胺碘酮：69%69%传统治疗：传统治疗：39%39%胺碘酮在预防房颤复发方面较胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为索他洛尔或普罗帕酮更为有效有效有效有效第46页/共76页我国关于胺碘酮对房颤转复后窦律我国关于胺碘酮对房颤转复后窦律维持的文献维持的文献 19941994年杨艳敏等年杨艳敏等 8181例慢性房颤，用药后例慢性房颤，用药后9 9例转复，例转复，余余7272例电转复。平均随访例电转复。平均随访14.514.5月月
37、 。维持窦性心律半年。维持窦性心律半年71.6%71.6%，1 1年年63.0%63.0%20012001年任自文等年任自文等 6868例非瓣膜病性房颤例非瓣膜病性房颤(阵发房颤阵发房颤5656例例,持续房颤持续房颤1212例例)。随访平均。随访平均3.83.8年。显效（阵发发作消失，持续转年。显效（阵发发作消失，持续转复）复）72.1%72.1%，有效（阵发发作减少有效（阵发发作减少60%60%，持续转为阵发），持续转为阵发）14.7%14.7%20012001年刘坤申等年刘坤申等 108108例房颤复律后，胺碘酮维持例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率窦律有效率1 1个月，半年，个月，半年，
38、1 1年和年和2 2年分别为年分别为98.1%98.1%，88.3%88.3%，71.8%71.8%，56.3%56.3%。而奎尼丁为。而奎尼丁为65.0%65.0%，20.0%20.0%，0%0%，0 0%第47页/共76页胺碘酮控制房颤心室率胺碘酮控制房颤心室率 胺碘酮口服或静脉给药，虽可胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长期应用可能以降低室率，但长期应用可能有一定副作用（有一定副作用（bb类），但对类），但对危重患者控制室率（危重患者控制室率（）阻滞剂（阻滞剂（）钙拮抗剂（钙拮抗剂（）洋地黄：伴有心功能不全者选洋地黄：伴有心功能不全者选用用第48页/共76页中国胺碘酮治疗指南中对胺
39、碘酮治疗中国胺碘酮治疗指南中对胺碘酮治疗房颤评述：房颤评述：可达龙使房颤转复窦律的可达龙使房颤转复窦律的效果和安全性已被众多试验证效果和安全性已被众多试验证实，国内也应用较广泛：可达实，国内也应用较广泛：可达龙转复房颤，在龙转复房颤，在12小时内占小时内占25%-89%，在重症心血管病合，在重症心血管病合并房颤可达龙为首选适应症。并房颤可达龙为首选适应症。可达龙转复房颤的用量，可达龙转复房颤的用量，目前国内外相近似，不主张用目前国内外相近似，不主张用量过大，以免发生不必要的不量过大，以免发生不必要的不良反应。良反应。第49页/共76页中国胺碘酮治疗指南中对房颤转复后中国胺碘酮治疗指南中对房颤转
40、复后维持窦律的评述：维持窦律的评述：在房颤房扑转复后维持窦律的在房颤房扑转复后维持窦律的效果上，只有可达龙在效果上，只有可达龙在6-12个月时个月时能保持窦律达能保持窦律达50%-73%。（多数抗。（多数抗心律失常药物保持窦律不及心律失常药物保持窦律不及50%）第50页/共76页胺碘酮与房颤胺碘酮与房颤/房扑房扑胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展 可达龙与可达龙与 受体阻滞剂合用，受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低对危险均较单用其一明显降低 可达龙与血管紧张素受体拮可达龙与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明抗
41、剂合用，可使维持窦性心律者明显增多显增多 心脏手术前后用可达龙预防心脏手术前后用可达龙预防房颤发作房颤发作第51页/共76页应用依贝沙坦维持持续型心房颤动应用依贝沙坦维持持续型心房颤动患者的窦性心律患者的窦性心律 Circulation.2002;106:331-336n n房颤持续房颤持续7 7天以上的患者随机分天以上的患者随机分为为2 2组：组：I I组接受胺碘酮合并依组接受胺碘酮合并依贝沙坦，贝沙坦，IIII组只用胺碘酮组只用胺碘酮n n2 2个月窦性心律：个月窦性心律：I I组组84.7984.79，IIII组组63.1663.16（p p0.0180.018）n n多变量分析显示应用
42、血管紧张多变量分析显示应用血管紧张素素受体阻滞剂是复律后与维受体阻滞剂是复律后与维持窦性心律相关的唯一重要变持窦性心律相关的唯一重要变量。用依贝沙坦治疗的患者的量。用依贝沙坦治疗的患者的房颤复发的危险度是房颤复发的危险度是0.350.35n n结论：用依贝沙坦加胺碘酮降结论：用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者可低患者2 2个月内房颤的复发率，个月内房颤的复发率，延长第延长第1 1次心律失常复发的时间。次心律失常复发的时间。在胺碘酮治疗中加入依贝沙坦在胺碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发降低心律失常的复发第52页/共76页胺碘酮使用方法与剂量建议胺碘酮使用方法与剂量建议胺碘酮抗心律失常治疗指南胺
43、碘酮抗心律失常治疗指南第53页/共76页胺碘酮在室速室颤抢救时的用法胺碘酮在室速室颤抢救时的用法室颤或无脉性室速的抢救室颤或无脉性室速的抢救前提：经连续三次有效放电除前提：经连续三次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次未能颤并在加用肾上腺素后再次未能成功复律者成功复律者即刻用可达龙即刻用可达龙300mg静脉注射，静脉注射，以以5%葡萄糖稀释，于葡萄糖稀释，于10min注射注射完毕（切忌快速推注），然后再完毕（切忌快速推注），然后再次除颤。次除颤。如仍无效可于如仍无效可于10-15min后重复后重复追加追加150mg，用法同前。，用法同前。室颤转复后，可达龙可静脉滴室颤转复后，可达龙可静脉滴注维持
44、量。在初始注维持量。在初始6h内以内以1mg/min速度给药，随后速度给药，随后18h内内以以0.5mg速度给药，在第一个速度给药，在第一个24h内用药总量（包括静脉首次推注，内用药总量（包括静脉首次推注，追加用量及维持量）一般控制在追加用量及维持量）一般控制在2000mg以内。以内。第第2各个各个24h及以后的维持量一及以后的维持量一般推荐般推荐720mg/24h，即，即0.5mg/min。维持的用法要根据。维持的用法要根据病情性个体调整。病情性个体调整。第54页/共76页uu 推荐推荐推荐推荐150mg/10min150mg/10min静注，静注，静注，静注，1mg/min 1mg/min
45、 静滴静滴静滴静滴 6h6h，随后，随后，随后，随后18h 0.5mg/min18h 0.5mg/min静滴。静滴。静滴。静滴。第一个第一个第一个第一个24h24h内内内内2000mg2000mg/d者，低血者，低血压多见压多见uu 通常静脉用药维持通常静脉用药维持34天，天，不能口服者维持不能口服者维持 36周周uu 药液浓度药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖葡萄糖液液)者宜选用大静脉，以免发者宜选用大静脉，以免发生静脉炎生静脉炎(发生率发生率3%)静注胺碘酮静注胺碘酮第57页/共76页应用胺碘酮心电图改变应用胺碘酮心电图改变 RRRR间期延长间期延长 PRPR间期延长间期延长 QTQT间期延
46、长间期延长 QRSQRS波通常不增宽波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波第59页/共76页主要内容主要内容心律失常基础心律失常基础抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类胺碘酮药理基础胺碘酮药理基础胺碘酮应用与指南胺碘酮应用与指南胺碘酮副作用与注意事胺碘酮副作用与注意事项项第60页/共76页窦性心动过缓和窦房阻滞窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍肝硬化或其它肝脏疾病肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）
47、已知碘过敏已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用与可致尖端扭转型室速的药物合用禁忌症禁忌症第61页/共76页绝对禁忌证绝对禁忌证(1)(1)(1)(1)甲亢甲亢甲亢甲亢 (2)(2)(2)(2)肝硬化或其他严重肝脏疾肝硬化或其他严重肝脏疾肝硬化或其他严重肝脏疾肝硬化或其他严重肝脏疾 (3)(3)(3)(3)弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化(4)(4)(4)(4)以前应用过有严重不良反应以前应用过有严重不良反应以前应用过有严重不良反应以前应用过有严重不良反应第62页/共76页禁止与致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用
48、与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，需监测需监测INRINR，调整剂量，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平药物间相互作用药物间相互作用第63页/共76页 不良反应肺毒性不良反应肺毒性不良反应肺毒性不良反应肺毒性(1)(1)(1)(1)(1)(1)(1)(1)最严重的毒性反应，最严重的毒性反应，最严重的毒性反应，最严重的毒性反应，300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d，年发生，年发生，年发生，年
49、发生 率率率率1%1%1%1%(2)(2)(2)(2)表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能(3)(3)(3)(3)停药，可用皮质醇停药，可用皮质醇停药，可用皮质醇停药，可用皮质醇(4)(4)(4)(4)多数病例可逆多数病例可逆多数病例可逆多数病例可逆第65页/共76页不良反应甲状腺毒性不良反应甲状腺毒性不良反应甲状腺毒性不良反应甲状腺毒性(2)(2)(2)(2)(1)(1)最常见，长期服药者最常见，长期服药者最常见，长期服药者最常见，长期服药者1010，甲减比甲亢
50、多，甲减比甲亢多，甲减比甲亢多，甲减比甲亢多2 24 4倍，治疗倍，治疗倍，治疗倍，治疗第一年甲减第一年甲减第一年甲减第一年甲减6 6、甲亢、甲亢、甲亢、甲亢0.90.9 200mg/200mg/片内含碘片内含碘片内含碘片内含碘74.4mg74.4mg(2)(2)甲减诊断甲减诊断甲减诊断甲减诊断 T4T4、rT3rT3、T3T3、TSH TSH 甲亢诊断甲亢诊断甲亢诊断甲亢诊断 T3 T3、TSH TSH，沿海地区较内地少，沿海地区较内地少，沿海地区较内地少，沿海地区较内地少(3)(3)甲亢停甲亢停甲亢停甲亢停AMAM，甲减可不停，甲减可不停，甲减可不停，甲减可不停AMAM，用甲状腺素替代，用