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1、学习目标【掌握掌握】1 1慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的诱因诱因、评估重点评估重点、主要护理问题及主要护理问题及护理措施护理措施、保健指导保健指导；2 2急性肺水肿的临床表现与处理急性肺水肿的临床表现与处理。【熟悉熟悉】慢性心力衰竭的病因、慢性心力衰竭的病因、临床表现、心功能分级、临床表现、心功能分级、有关检查及治疗要点。有关检查及治疗要点。【了解了解】心力衰竭的临床分类、发病机制、诊断要点、预后。心力衰竭的临床分类、发病机制、诊断要点、预后。第1页/共45页定 义 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）是由于各是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈
2、种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。或射血能力而导致的一种复杂的综合征。第2页/共45页临 床 类 型 急性急性 按其发展速度按其发展速度 慢性慢性 左心衰竭左心衰竭 按其发生的部位按其发生的部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 第3页/共45页慢性心力衰竭 1 1基本病因基本病因：原发性心肌损害：原发性心肌损害：心脏负荷过重：容量负荷心脏负荷过重：容量负荷/压力负荷压力负荷 第4页/共45页慢性心力衰竭 2 2可能诱发或加重心力衰竭的因素：可能诱发或加重心力衰竭的因素：（1 1）感染感染 以呼吸道感染为最常见。以呼吸道感染为最常见。（2 2）身心过
3、劳身心过劳（3 3）严重心律失常严重心律失常 快速型心律失常快速型心律失常（4 4）血容量增加血容量增加（5 5）其他其他 药物使用不当、环境与气候的突变、合并药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。第5页/共45页急性心力衰竭 定义：定义：是指由于急性心脏病变引起是指由于急性心脏病变引起心排血量心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，由于肺水肿，由于左心
4、室排血量急剧下降或左心室充左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍盈障碍引起肺循环压力骤然升高而导致急性肺水引起肺循环压力骤然升高而导致急性肺水肿。肿。第6页/共45页急性心力衰竭 基本病因基本病因：与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心脏瓣膜性反流；急性心脏瓣膜性反流；其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）、输液过多、过快等。、输液过多、过快等。第7页/共45页病 理 生
5、理（一）（一）Frank-StarlingFrank-Starling机制机制心脏指数左室舒张末压（mmHg)正常心力衰竭18充 血低 排2.2L/(min.m2)第8页/共45页病 理 生 理（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并心肌纤维增多，细胞数并不增多不增多第9页/共45页心 肌 肥 厚 向心性肥大离心性肥大第10页/共45页病 理 生 理（三）神经内分泌激活（三）神经内分泌激活1.1.交感神经兴奋性增强：交感神经兴奋性增强：NENE2.2.肾素肾素-血管紧张素系统激活：血管紧张素系统激活：肾素、肾素、A-IIA-II和和ALDALD1.1.心钠肽（心钠肽（ANPANP）
6、和脑钠肽（）和脑钠肽（BNPBNP）2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）分泌增多）分泌增多3.3.内皮素（内皮素（ETET）第11页/共45页病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血 劳力性呼吸困难 夜间阵发呼吸困难 端坐呼吸 气体交换受损 活动无耐力 第12页/共45页病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿 潜在并发症:第13页/共45页病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿 体液过多有皮肤完整性受损的危险 颈静脉怒张肝颈静脉返流征 水肿 肝肿大压痛肝功能异常 第14页/共45页病理生
7、理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿 活动无耐力 颈静脉怒张肝颈静脉返流征 水肿 肝肿大压痛肝功能异常 皮肤苍白发绀 疲乏无力失眠嗜睡 尿量心源性休克体液过多 潜在并发症:第15页/共45页病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿 颈静脉怒张肝颈静脉返流征 水肿 肝肿大压痛肝功能异常 皮肤苍白发绀 疲乏无力失眠嗜睡 尿量心源性休克慢性左心衰竭录像慢性右心衰竭录像第16页/共45页肝 肿 大第17页/共45页心功能分级(NYHA,1928)I I级级：病人患有心脏病但体力活动：病人患有心脏病但体力活动不受限制。不受限制。级级：心脏病病
8、人体力活动：心脏病病人体力活动轻度受限轻度受限。级级：心脏病病人体力活动：心脏病病人体力活动明显受限明显受限。IVIV级级：心脏病病人：心脏病病人不能从事任何活动不能从事任何活动。休息时亦有症状，。休息时亦有症状，体力活动后加重。体力活动后加重。第18页/共45页心功能分级(AHA,2001)A A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据B B级：客观检查提示有情度心血管病级：客观检查提示有情度心血管病C C级：有中度心血管病的客观证据级：有中度心血管病的客观证据D D级：有严重心血管病的表现级：有严重心血管病的表现第19页/共45页实验室和其他检查 1 1胸部胸部X X线检查线检查
9、2 2超声心动图超声心动图 3 3心电图检查心电图检查 4 4心导管检查心导管检查左心衰竭时可有肺门阴左心衰竭时可有肺门阴影增大、肺纹理增加等影增大、肺纹理增加等表现；右心衰竭的病人表现；右心衰竭的病人可见右心室增大，有时可见右心室增大，有时伴胸腔积液表现。伴胸腔积液表现。第20页/共45页心脏和大血管心脏和大血管 正常正常X X线改变线改变后前位后前位第21页/共45页心脏大血管基本病变 左心室增大第22页/共45页心脏大血管基本病变心脏大血管基本病变 肺充血肺充血第23页/共45页肺动脉高压肺动脉高压肺泡性水肿肺泡性水肿第24页/共45页左心衰竭右心衰竭全心衰竭心脏大血管基本病变心脏大血管
10、基本病变 心力衰竭心力衰竭第25页/共45页实验室和其他检查 1 1胸部胸部X X线检查线检查 2 2超声心动图超声心动图 3 3心电图检查心电图检查 4 4心导管检查心导管检查提示心腔大小变化、心提示心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。瓣膜结构及功能情况。利用利用M M型、二维、多普勒型、二维、多普勒超声技术判断心脏的收超声技术判断心脏的收缩功能和舒张功能。缩功能和舒张功能。第26页/共45页二尖瓣开放面积缩小心脏彩超观察心脏的结构功能变化观察心脏的结构功能变化二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向第27页/共45页实验室和其他检
11、查 1 1胸部胸部X X线检查线检查 2 2超声心动图超声心动图 3 3心电图检查心电图检查 4 4心导管检查心导管检查可有左心室肥厚劳损、可有左心室肥厚劳损、右心室肥大等心电图改右心室肥大等心电图改变。变。第28页/共45页实验室和其他检查 1 1胸部胸部X X线检查线检查 2 2超声心动图超声心动图 3 3心电图检查心电图检查 4 4心导管检查心导管检查测定肺毛细血管楔压测定肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）、心排出量）、心排出量（COCO）、心脏指数（）、心脏指数（CICI）、）、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）。其中）。其中PCWPPCWP反映左心功能状况，反映左心功能状况，CV
12、PCVP反映右心功能状况。反映右心功能状况。第29页/共45页治 疗（一）病因治疗（一）病因治疗 1 1去除基本病因去除基本病因 2 2去除诱发因素去除诱发因素 第30页/共45页治 疗（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 1.1.休息及镇静剂的应用休息及镇静剂的应用 2.2.控制钠盐摄入控制钠盐摄入 3.3.水分的摄入水分的摄入 4.4.利尿剂的应用利尿剂的应用 5.5.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 第31页/共45页治 疗（三）加强心肌收缩力（三）加强心肌收缩力 1.1.洋地黄类药物的应用洋地黄类药物的应用 2.2.非强心甙类正性肌力药非强心甙类正性肌力药 第32页/共45页治 疗（四
13、）急性左心衰竭的处理（四）急性左心衰竭的处理（1 1）坐位，双腿下垂。）坐位，双腿下垂。（2 2）吸氧。氧气宜通过）吸氧。氧气宜通过5050乙醇给氧。乙醇给氧。（3 3）吗啡或哌替啶。）吗啡或哌替啶。（4 4）强心剂。）强心剂。（5 5）快速利尿。）快速利尿。（6 6）血管扩张剂。）血管扩张剂。（7 7）氨茶碱。）氨茶碱。（8 8）地塞米松。）地塞米松。第33页/共45页（1 1）病史：）病史：心衰的病因和诱因心衰的病因和诱因;病程发展经过病程发展经过;心理、心理、社会评估。社会评估。（2 2）身体评估：）身体评估：一般状态一般状态;心肺及与左右心衰相关的心肺及与左右心衰相关的体征体征 （3
14、3）实验室及其他检查：）实验室及其他检查：重点了解胸部重点了解胸部X X线检查、超线检查、超声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分析以判断有无电解质和酸碱平衡失调。析以判断有无电解质和酸碱平衡失调。护 理 评 估第34页/共45页1 1气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。与左心衰竭致肺循环淤血有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。3 3体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴 留有关。留有关。4 4潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒 与
15、应用洋地黄过量有与应用洋地黄过量有关。关。护 理 诊 断第35页/共45页护 理 措 施（一）减轻心脏负荷，增加心排血量（一）减轻心脏负荷，增加心排血量 1 1适当安排休息与活动适当安排休息与活动 2 2饮食饮食 保持大便通畅保持大便通畅 用药用药 按医嘱使用按医嘱使用 加强心理护理，减轻焦虑加强心理护理，减轻焦虑 第36页/共45页活 动 指 导 心功能心功能级级：不限制病人一般的体力活动，但要：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。避免剧烈运动和重体力劳动。心功能心功能级：级：体力活动应适当限制，增加午睡时体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和
16、家务劳间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。动。心功能心功能级级：一般的体力活动应严格限制，每天：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。理日常生活或在他人协助下自理。心功能心功能级：级：绝对卧床休息。绝对卧床休息。第37页/共45页护 理 措 施（二）缓解呼吸困难（二）缓解呼吸困难 1 1给予氧气吸入。给予氧气吸入。2 2病人取半卧位或端坐位。病人取半卧位或端坐位。3 3控制输液量和速度。控制输液量和速度。4 4鼓励病人在心功能改善后尽早活动，以增加肺鼓励病人在心功能改善后尽早活动
17、，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通畅，防止呼吸道活量。注意保暖，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。感染。第38页/共45页护 理 措 施（三）用药的护理（三）用药的护理-洋地黄洋地黄 1.1.易致洋地黄中毒的原因易致洋地黄中毒的原因 低血钾症（如呕吐、腹泻及使用利尿剂等引起低血钾症（如呕吐、腹泻及使用利尿剂等引起），严重的肝、肾疾病，原发性的心肌疾病，甲），严重的肝、肾疾病，原发性的心肌疾病，甲状腺功能低下和低镁血症、高钙血症等均会改变状腺功能低下和低镁血症、高钙血症等均会改变心脏对药物的敏感性，易引起洋地黄中毒。心脏对药物的敏感性，易引起洋地黄中毒。第39页/共45页洋地黄血药浓度与药效和
18、毒性的关系洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系第40页/共45页护 理 措 施 2.2.洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现1 1）心血管系统心血管系统 快速型心律失常伴有传导阻滞快速型心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现是洋地黄中毒的特征性表现。2 2）消化系统消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常是洋地黄中毒的首发症状。腹泻等，常是洋地黄中毒的首发症状。3 3）神经系统神经系统 头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。激过敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。第41页/共45页护 理 措 施 3
19、.3.洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理1 1）停用洋地黄停用洋地黄。2 2）如）如血钾低应补充钾盐血钾低应补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，可口服或静脉补充氯化钾，同时停用排钾利尿剂。同时停用排钾利尿剂。3 3）纠正心律失常纠正心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，首选利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品首选利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临时起搏。静脉注射或临时起搏。电复律一般禁用，因易致心电复律一般禁用，因易致心室颤动。室颤动。第42页/共45页护 理 措 施 4.4.洋地黄中毒的预防洋地黄中毒的预防1 1）病人服药前，应听）病人服药前，应听1 1分钟心率。指导病人在服地分钟心率。指导病人在服地高辛前听心率、测脉搏，当脉搏高辛前听心率、测脉搏，当脉搏6060次分钟或节次分钟或节律不规则应暂停服药并通知医生。律不规则应暂停服药并通知医生。2 2）严格按医嘱给药严格按医嘱给药。必要时监测血清地高辛浓度。必要时监测血清地高辛浓度。3 3）存在上述诱发因素时，应慎用洋地黄类药物。）存在上述诱发因素时，应慎用洋地黄类药物。第43页/共45页第44页/共45页谢谢您的观看！第45页/共45页