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1、首次病程记录首次病程记录规范书写规范书写安徽医科大学第一附属医院内分泌科安徽医科大学第一附属医院内分泌科 代代 芳芳参考内科病历书写规范内科病历书写规范参照卫生部参照卫生部2010版修订的病历书写基本版修订的病历书写基本规范、安徽省病历书写规范、安徽省病历书写规范规范病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录内容患者的病情变化、重要的辅助检查及临床患者的病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见。意义、上级医师查房意见。会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的会诊意见、医师分析讨
2、论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由诊疗措施及效果、医嘱更改及理由。向患者及其亲属告知的重要事项向患者及其亲属告知的重要事项。首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程录书写首次病程记录应当在患者入院书写首次病程记录应当在患者入院8小时内小时内完成完成。急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后3小小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。记时间。首次病程录首次病程记录需另页书写，书写时首先注首次病程记录需
3、另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，明书写记录日期和时间，同行同行适中位置标适中位置标明明“首次病程记录首次病程记录”。首次病程录内容病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；症状和体征等；拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)：根据病：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步
4、诊治措的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；施进行分析；诊疗计划诊疗计划：对病情评估初步评估，提出：对病情评估初步评估，提出具体具体的检查及治疗措施安排。的检查及治疗措施安排。常见的问题之一记录时间大于记录时间大于8小时或缺少小时或缺少 丙级丙级病历病历病例特点病例特点没特点，未概况现病史没特点，未概况现病史体格检查重点不突出体格检查重点不突出重要的辅助检查指标未体现重要的辅助检查指标未体现专科检查未突出专科特色专科检查未突出专科特色常见问题之二拟诊讨论（诊断与鉴别诊断）部分拟诊讨论（诊断与鉴别诊断）部分诊断依据不充分诊断依据不充分 从现病史中复制拷贝太多从现病史中复制拷贝太多 诊断思路未体现诊断思路未体现举例：糖尿病酮症酸中毒举例：糖尿病酮症酸中毒 糖尿病诊断及分型糖尿病诊断及分型-酮症酸中毒酮症酸中毒-诱诱因因-糖尿病其他急性并发症糖尿病其他急性并发症-糖尿病糖尿病慢性并发症慢性并发症-糖尿病合并症糖尿病合并症常见问题之三鉴别诊断部分拷贝太多鉴别诊断部分拷贝太多常见问题之三诊疗计划不具体，如诊疗计划不具体，如“完善相关检查完善相关检查”缺少病情评估，尤其是病危患者缺少病情评估，尤其是病危患者北京协和医院病例谢 谢