头痛的鉴别诊断--ppt课件.ppt

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1、 头痛的鉴别诊断及中医治疗n 头痛 指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛n 面痛 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念n 2.继发性头痛继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因颅颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛11)因精神疾病的头痛头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-）（三类14组）n 1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛n3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛发病形式神经系统检

2、查病因神经系统异常（）（）神经系统异常（+）神经系统异常（）（）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛脑血管疾病（慢性期）、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性（以小时、

3、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点1.1.头痛的发病形式和经过头痛的发病形式和经过突突然然发发生生的的突突发发病病(蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、脑脑出出血血、三三叉叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等舌咽神经痛、枕大神经痛等)数数小小时时至至数数日日内内进进展展的的急急性性发发病病(细细菌菌性性/病病毒毒性性脑脊髓膜炎、眼耳鼻喉齿科疾病等脑脊髓膜炎、眼耳鼻喉齿科疾病等)在在数数周周内内进进展展的的亚亚急急性性发发病病(结结核核性性/真真菌菌性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、硬硬膜膜下下血血肿肿、脑脑肿肿瘤瘤、脑脑脓脓肿肿、颞颞

4、动动脉脉炎等炎等)在数月内逐渐加重的慢性发病在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等脑肿瘤等)长长期期反反复复发发作作(偏偏头头痛痛、丛丛集集性性头头痛痛、反反复复发发作作性性紧张型头痛等紧张型头痛等)2.2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位、性质和程度头痛的部位：头痛的部位：一侧性一侧性(偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛)两两侧侧性性(紧紧张张型型头头痛痛、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、脑脑膜膜炎炎、脑肿瘤脑肿瘤)局局限限性性(颞颞动动脉脉炎炎、三三叉叉/舌舌咽咽神神经经痛痛、枕枕大大神神经经痛、眼耳鼻喉齿科疾病痛、眼耳鼻喉齿科疾病)性质和程度方面：性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛与脉

5、搏同步的搏动性跳痛(偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛)非搏动性头痛非搏动性头痛(紧张型头痛紧张型头痛)从未经历过的剧烈爆炸疼痛从未经历过的剧烈爆炸疼痛(蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血）头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点3.3.持续时间、频率和日内变化持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：头痛的持续时间：瞬间瞬间(三叉三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛舌咽神经痛、枕大神经痛)持续数小时持续数小时(偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛)持续数日持续数日(反复发作性紧张型头痛、脑膜炎反复发作性紧张型头痛、脑膜炎)持续数月持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛脑肿瘤、慢性紧张型头痛)每日几乎定时反

6、复发作每日几乎定时反复发作(丛集性头痛丛集性头痛)头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点4.4.先兆和伴随症状先兆和伴随症状先先兆兆包包括括闪闪辉辉性性暗暗点点或或者者手手脚脚的的异异常常感感觉觉等等(先先兆兆偏头痛偏头痛););伴随症状包括：伴随症状包括：与与疼疼痛痛同同时时出出现现的的结结膜膜充充血血、流流泪泪、流流涕涕、额额部部出汗、颜面潮红等自主神经症状出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛丛集性头痛)发热发热(脑膜炎脑膜炎)头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点5.5.诱发因素和加重因素诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等偏头痛的诱发因素包括月经

7、、精神紧张、空腹等脑脑肿肿瘤瘤等等颅颅内内压压增增高高导导致致的的头头痛痛,会会在在咳咳嗽嗽用用力力时时疼痛加剧疼痛加剧脑脑脊脊液液漏漏或或者者分分流流术术后后引引流流过过度度所所造造成成的的低低颅颅压压症症,在坐位或立位时头痛在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失而卧位时疼痛消失三三叉叉舌舌咽咽神神经经痛痛,触触及及特特定定部部位位(触触发发点点)时时会会诱诱发发疼痛疼痛头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点6.6.家族史和既往史家族史和既往史偏头痛有家族史者较多偏头痛有家族史者较多既既往往史史要要明明确确是是否否有有头头部部外外伤伤史史、眼眼耳耳鼻鼻喉喉齿齿科科疾病、高血压等疾病、高血

8、压等头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点偏头痛Migraine(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍病因病因(2)内分泌与代谢因素:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期和绝经后发作减少或停止1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),4.发作频度不等临床表现1.有先兆的偏头痛 -典型偏头痛(1)先兆期:视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形、物体颜色改变 躯体感觉先兆,如一侧肢体、面部麻木、感觉异常,运动先兆少见

9、 先兆持续数min1h临床表现(2)头痛期:先兆症状同时或随后出现一侧颞部、眶后搏动性头痛 伴恶心呕吐畏光畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出,活动时（上楼梯或其它类似活动）头痛加重,睡眠后减轻 发作时间多为2h1d 频率不定,50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现 临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见颞部/眶周疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛临床表现2.无先兆的偏头痛-普通偏头痛 偏头痛发作持续时间72h，可有4h的缓解期 临床表现4.偏头痛持续状态 根据偏头痛发作临床表现家族史 脑部CTMRIMRA检查正常 排除

10、颅内动脉瘤占位性病变等可确诊偏头痛的诊断 偏头痛的诊断 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h3)具有以下特征,至少2项：单侧性;搏动性;中至重度(影响日常活动);上楼或其他类似日常活动使加重4)发作期间恶心/呕吐;畏光/畏声至少1项5)无器质性或其他系统代谢性疾病证据(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准偏头痛的诊断 1)至少有2次下述 2项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状3)单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min

11、4)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2003)诊断标准 1.发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂u 对乙酰氨基酚u 萘普生 u 布洛芬治疗n 为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药(1)曲普坦类：琥珀酸舒马普坦2550mg,p.o 佐米普坦2.55.0mg,p.o治疗n 副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等1.发作期治疗(2)麦角类 二氢麦角胺 0.250.5mg肌肉注射 麦角胺 0.51.0mg,p.o 治疗 副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压2.发作期治疗 n 麦角生物碱、曲普坦类是强力血管收缩剂n 严重高血压、心脏病患者禁忌(4)钙

12、通道拮抗剂 普通型和典型偏头痛均有效 氟桂利嗪5mg口服,每晚1次 尼莫地平2040mg口服,23次/d治疗1.预防性治疗 头痛的中医病因生理头为“诸阳之汇”、“清阳之府”,又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。病理六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳；内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可导致头痛。外感与内伤两类 1 1、感受外邪、感受外邪起居不慎，感受风、寒、起居不慎，感受风、寒、湿、热，以风邪为主要病因。湿、热，以风邪为主要病因。2 2、情志失调、情志失调忧郁恼怒忧郁恼怒 3 3、先天不足或房事不节、先天不足或房事不节 4 4、饮食劳倦或体虚久病、饮食劳倦

13、或体虚久病劳倦、病后劳倦、病后 饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘 5 5、头部外伤或久病入络、头部外伤或久病入络外感头痛外感头痛感感受受外外邪邪三、病机：风邪夹寒风邪夹寒风邪夹寒风邪夹寒风邪夹热风邪夹热风邪夹热风邪夹热 风夹湿邪风夹湿邪风夹湿邪风夹湿邪 凝滞血脉凝滞血脉凝滞血脉凝滞血脉,络道不通络道不通络道不通络道不通,不不通通则则痛痛风热炎上风热炎上风热炎上风热炎上,清空被扰清空被扰清空被扰清空被扰,阻遏阳气阻遏阳气阻遏阳气阻遏阳气,蒙蔽清窍蒙蔽清窍蒙蔽清窍蒙蔽清窍,风寒头痛风寒头痛风寒头痛风寒头痛风热头痛风热头痛风热头痛风热头痛 风湿头痛风湿头痛风湿头痛风湿

14、头痛 内伤头痛内伤头痛情志不遂情志不遂情志不遂情志不遂,肝失条达肝失条达肝失条达肝失条达 气郁阳亢气郁阳亢气郁阳亢气郁阳亢 肝郁化火肝郁化火肝郁化火肝郁化火 阳亢火生阳亢火生阳亢火生阳亢火生 上扰清窍上扰清窍上扰清窍上扰清窍 肝肾肝肾肝肾肝肾阴阴阴阴虚虚虚虚 水不含木水不含木水不含木水不含木 阴不敛阳阴不敛阳阴不敛阳阴不敛阳因于肝因于肝肝阳头痛肝阳头痛肝阳头痛肝阳头痛肝火头痛肝火头痛肝火头痛肝火头痛肝阳头痛肝阳头痛肝阳头痛肝阳头痛脑髓空虚脑髓空虚脑髓空虚脑髓空虚 肾阴虚头痛肾阴虚头痛肾阴虚头痛肾阴虚头痛阴损及阳阴损及阳阴损及阳阴损及阳 肾阳虚头痛肾阳虚头痛肾阳虚头痛肾阳虚头痛肾精久亏肾精久亏肾

15、精久亏肾精久亏因于肾因于肾禀赋不足禀赋不足禀赋不足禀赋不足房劳过度房劳过度房劳过度房劳过度饮食劳倦饮食劳倦饮食劳倦饮食劳倦体虚久病体虚久病体虚久病体虚久病饮食不节饮食不节饮食不节饮食不节,嗜酒太过嗜酒太过嗜酒太过嗜酒太过过食辛辣过食辛辣过食辛辣过食辛辣肥肥肥肥甘甘甘甘脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱,气血气血气血气血乏乏乏乏源源源源 不能上荣于脑髓脉络不能上荣于脑髓脉络不能上荣于脑髓脉络不能上荣于脑髓脉络血虚血虚头痛头痛因于脾因于脾脾失健运脾失健运脾失健运脾失健运,痰湿内生痰湿内生痰湿内生痰湿内生,阻遏清阳阻遏清阳阻遏清阳阻遏清阳,上蒙清窍上蒙清窍上蒙清窍上蒙清窍痰浊痰浊痰浊痰浊头痛头痛头痛头

16、痛气血滞涩气血滞涩气血滞涩气血滞涩,瘀瘀瘀瘀血阻于脑络血阻于脑络血阻于脑络血阻于脑络,不通则痛不通则痛不通则痛不通则痛,跌仆闪挫跌仆闪挫跌仆闪挫跌仆闪挫头部外伤头部外伤头部外伤头部外伤久病人络久病人络久病人络久病人络瘀血瘀血瘀血瘀血头痛头痛头痛头痛病因病机小结：1 1、病机、病机 外感头痛外感头痛外感头痛外感头痛外邪上扰清空外邪上扰清空外邪上扰清空外邪上扰清空,壅滞经络壅滞经络壅滞经络壅滞经络,络脉不通络脉不通络脉不通络脉不通。内伤头痛内伤头痛内伤头痛内伤头痛肝、脾、肾肝、脾、肾肝、脾、肾肝、脾、肾 功能失调功能失调功能失调功能失调肝阳偏亢肝阳偏亢肝阳偏亢肝阳偏亢 痰浊中阻痰浊中阻痰浊中阻痰浊

17、中阻 瘀瘀瘀瘀血阻窍血阻窍血阻窍血阻窍 气血亏气血亏气血亏气血亏虚虚虚虚 肾精不足肾精不足肾精不足肾精不足头窍失养头窍失养头窍失养头窍失养清窍被清窍被清窍被清窍被扰扰扰扰头痛头痛病因病机小结：2 2 2 2、病性：病性：外感头痛属表，属实。如风寒头痛、风湿头痛、风热头痛 内伤头痛虚证气血亏虚、肾精不足 实证肝阳、痰浊、瘀血3、发病特点：外感头痛一般病程较短,预后较好 内伤头痛大多起病较缓,病程较长四、病证辨析辨证要点 1、辨证：1 1）辨外感与内伤辨外感与内伤 外感头痛外感头痛起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；内伤头痛内伤头痛起病缓慢，病程较长，常反

18、复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。病证辨析辨证要点2.头痛部位 头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。太阳头痛太阳头痛多在头后部，下连于项阳明头痛阳明头痛多在前额及眉棱等处少阳头痛少阳头痛多在头两侧，并连及耳部厥阴头痛厥阴头痛在巅顶部位，或连于目系病证辨析辨证要点3.辨疼痛性质辨疼痛性质 因于风寒风寒者头痛剧烈而连项背 因于风热风热者头胀痛如裂 因于风湿风湿者头痛如裹 因于痰湿痰湿者头重坠或胀 因于肝火肝火者头痛呈跳痛 因于肝阳肝阳者头痛而胀 因于瘀血瘀血者头痛剧烈而部位固定 因于虚虚者头隐痛绵绵，或空痛五

19、、治疗治疗原则1、治疗原则 外感头痛外感头痛实证以风邪为主主以疏风散邪,兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛虚证或实证或虚实夹杂证补虚泻实 虚者以滋阴养血,益肾填精为主 实证当平肝、化痰、行瘀 治疗加引经药 2、加引经药:提高疗效提高疗效太阳头痛羌活、蔓荆子、葛根、川芎阳明头痛白芷、葛根、黄芩、知母少阳头痛柴胡、川芎 厥阴头痛吴茱萸、藁本久痛不愈头痛较剧烈者，宜选用搜风通络之虫类药物六、中草药治疗：分证论治外感头痛 1风寒头痛 临床特征：头痛连及项背,常有拘急收紧感；或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴；苔薄白,脉浮紧。治 法:疏散风寒止痛。代表方:川芎茶调散加减。分证论治外感头痛2风热头痛 临床特征：头

20、痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄，浮数。治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。分证论治外感头痛3风湿头痛 临床特征：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。治法:祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。分证论治内伤头痛1、肝阳头痛 临床特征：头胀痛而眩；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔，脉弦或弦细数。治法:平肝潜阳熄风代表方:天麻钩藤饮加减分证论治内伤头痛 2.痰浊头痛临床特征：头痛昏蒙；胸脘满闷,纳呆呕恶；舌苔白腻,脉滑或弦滑。治法:健脾燥湿,化痰降逆

21、代表方:半夏白术天麻汤加减 天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。半夏、陈皮和中化痰 白术、茯苓健脾化湿 天麻、白蒺黎、蔓荆子平肝熄风止痛分证论治内伤头痛3肾虚头痛 临床特征：头痛而空；腰膝痠软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌质淡，体胖，或舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔，脉沉细无力或细数。治法:养阴补肾,填精生髓。代表药:大补元煎加减。分证论治内伤头痛 4瘀血头痛 临床特征：头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺；或有头部外伤史；舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。治法:活血化瘀,通窍止痛。代表方:通窍活血汤加减。加减：若头

22、痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药搜风剔络止痛。基本治疗基本治疗治则：疏经活络、通行气血，以针为主，虚补实泻。治则：疏经活络、通行气血，以针为主，虚补实泻。处方：以局部取穴为主，配合循经远端取穴。处方：以局部取穴为主，配合循经远端取穴。（1 1）阳明头痛：印堂）阳明头痛：印堂 上星上星 阳白阳白 攒竹透经鱼腰及丝竹攒竹透经鱼腰及丝竹空空 合谷合谷 内庭内庭（2 2）少阳头痛：太阳）少阳头痛：太阳 丝竹空丝竹空 角孙角孙 率谷率谷 风池风池 外关外关 足临泣足临泣（3 3）太阳头痛：天柱）太阳头痛：天柱 风池风池 后溪后溪 申脉申脉 昆仑昆仑 风池风池（4 4）厥阴头痛：百会）厥阴

23、头痛：百会 通天通天 太冲太冲 行间行间 太溪太溪 涌泉涌泉（5 5）偏正头痛：印堂）偏正头痛：印堂 太阳太阳 头维头维 阳白阳白 合谷合谷 内庭内庭 外关外关 足临泣足临泣（6 6）全头痛：百会）全头痛：百会 印堂印堂 太阳太阳 头维头维 阳白阳白 风池风池 合合谷谷 外关外关 各部头痛均可加阿是穴各部头痛均可加阿是穴。八、针灸治疗加减：外感风邪加减：外感风邪加风池加风池 风寒风寒加灸大椎加灸大椎、风门风门 风热风热针泻曲池针泻曲池 风湿风湿针泻阴陵泉针泻阴陵泉 痰浊上扰痰浊上扰加丰隆、足三里加丰隆、足三里 气滞血瘀气滞血瘀加合谷、太冲、膈俞加合谷、太冲、膈俞 气血不足气血不足针补气海、血海

24、、足三里针补气海、血海、足三里 肝阳上亢肝阳上亢治同厥阴头痛治同厥阴头痛八、其他治疗八、其他治疗 （1）耳针法）耳针法 选枕、额、脑、神门，毫选枕、额、脑、神门，毫针刺或王不留行籽压丸。对于顽固性头痛可针刺或王不留行籽压丸。对于顽固性头痛可在耳背静脉点刺出血。在耳背静脉点刺出血。（2）皮肤针法）皮肤针法 用皮肤针叩刺太阳、印用皮肤针叩刺太阳、印堂及头痛处，出血少量，适用于外感头痛。堂及头痛处，出血少量，适用于外感头痛。（3）穴位注射法）穴位注射法 选风池穴，维生素选风池穴，维生素B12注射液，每穴注射液，每穴0.510毫升，每日或隔日毫升，每日或隔日1次，适用于顽固性头痛。次，适用于顽固性头痛。（4）灸法）灸法 百会直接压灸百会直接压灸