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1、DIC基本病理变化 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 Waterhouse-Friderichsen syndrome病病 案案凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶止血的过程内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：接触激活：凝血因子与表面带负电荷物质接触而激活（胶原、基底膜、免疫复合物等）酶性激活：
2、因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活，并水解出分子量不同的活性片段f(激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶等）外源性凝血系统：外源性凝血系统：主要作用主要作用 组织损伤可释放出组织因子（组织损伤可释放出组织因子（因子），组织因子），组织因子在因子在Ca2+的协助下于血浆中的凝血因子的协助下于血浆中的凝血因子结合，形成复合物a-,并进一步激活凝血因子并进一步激活凝血因子，启动，启动外源性凝血系统。外源性凝血系统。外源性凝血系统：外源性凝血系统：主要作用主要作用组织因子组织因子(tissue factor,TF)为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平滑肌细
3、胞等恒定表达的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、脑、肺、胎盘胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）组织因子的活性组织组织因子活性（/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子
4、Ca 2+-Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa2+血液凝固过程血液凝固过程凝血系统凝血系统1.1.1.1.因子因子因子因子FXFXFXFX激活成激活成激活成激活成FXaFXaFXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.2.2.凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（FIIFIIFIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa(FIIa(FIIa）凝血酶
5、的形成凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：抗凝系统抗凝系统血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞
6、和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。蛋白质蛋白质C系统系统蛋白质蛋白质C(Protein C，PC)：肝合成抗凝作用：抗凝作用：(1)灭活凝血因子灭活凝血因子a、a等等(2)抑制凝血酶原激活物形成抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(
7、tissue factor pathway inhibitor，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI)纤溶系统功能纤溶系统功能纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶抑制物(PAI-1(PAI-1(PAI-1(PAI-1等等等等
8、)-内源性凝血时内源性凝血时内源性凝血时内源性凝血时PKPKPKPK分解产生激肽分解产生激肽分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶释放酶释放酶外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPAtPAtPAtPA和和和和uPAuPAuPAuPA血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质血液凝固和不凝的双向性质 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗
9、凝平衡过程中发挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常 DIC:在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物质入血,微血管内有广泛的微血栓形成,而引发的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。DIC属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：简单回
10、顾：DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulation coagulation，DICDIC）是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内凝血酶增加，引起血管内凝血酶增加，引起血管内凝血酶增加，引起血管
11、内微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成(高凝高凝高凝高凝状态状态状态状态)同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因消耗了大量凝血因消耗了大量凝血因消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进子和血小板或继发纤溶亢进子和血小板或继发纤溶亢进子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）（低凝状态）（低凝状态）（低凝状态）,使使使使机体止凝血功能障碍，从而出现机体止凝血功能障碍，从而出现机体止凝血功能障碍，从而出现机体止凝血功能障碍，从而出现出血出血出血出血,贫血，贫血，贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器
12、官功能障碍的病理过程的病理过程的病理过程的病理过程.一、一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制一、一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制DIC的病因分的病因分类类类 型型 主主 要要 疾疾 病病 感染性疾病感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒
13、血症、羊水栓塞、胎感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等盘早剥等 创伤及手术创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等手术等 DIC的发病机制外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活血细胞大量破坏，血小板激活其它促凝物质入血(一一)、外源性凝血系统激活、外源性凝血系统激活严重组织损伤外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶(+)(+)(二）二）、内源性凝血系统激活、内源性凝血系统激活细菌、病毒、螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)
14、TF释放外外激肽释放酶内内（三）（三）、血细胞破坏、血细胞破坏单核中性粒细胞单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病放疗化疗红细胞破坏红细胞破坏ADP激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成DICDIC的发病机制的发病机制 RBCRBC破坏，释放大量破坏，释放大量破坏，释放大量破坏，释放大量ADPADP，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集 WBCWBC破坏释放破坏释放破坏释放破坏释放TFTF样物质，样物质，样物质，样物质，WBCWBC受刺激表达受刺激表达受刺激表达受刺
15、激表达TFTF PLT PLT激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞破坏血细胞破坏血小板激活（四）（四）、其他促凝物质入血、其他促凝物质入血胰蛋白酶胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子锯磷蝰蛇毒(+)凝血酶DICDIC的发病机制的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激
16、活凝血酶原蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活FFFF，FFFF等，促进等，促进等，促进等，促进DICDICDICDIC发生发生发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激VECVECVECVEC表达表达表达表达TFTFTFTF，损伤，损伤，损伤，损伤VECVECVECVEC促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大二、DIC的发生、发展的影响因素单核吞噬
17、细胞系统功能障碍肝功能障碍血液高凝状态微循环障碍吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物凝物清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDP，内毒素、坏死组织，细，内毒素、坏死组织，细菌等菌等“封闭封闭”其功能其功能（一）、单核吞噬细胞系统功能受损（一）、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC（二）、肝功能严重障碍（二）、肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放DIC已激活凝血因子灭活不足（三）、血液高凝状态（三）、血液高凝状态妊娠妊娠 促凝物质促凝物质，抗凝物质，抗凝物质
18、，PAI (纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物)酸中毒酸中毒pH凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞DIC（四）、微循环障碍（四）、微循环障碍休克休克血液淤滞血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低血容量低血容量肝肾功能障碍肝肾功能障碍DIC三、三、DIC的分期和分型的分期和分型（一）、（一）、DICDIC的分期的分期分期分期分期分期凝血状态凝血状态凝血状态凝血状态表现表现表现表现高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态血液高凝状态消耗型低
19、凝消耗型低凝消耗型低凝消耗型低凝期期期期凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活血液低凝血液低凝血液低凝血液低凝出血出血出血出血继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成出血明显出血明显急性型发病急，数小时或1-2天,促凝代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、严重创伤等亚急性型数天、数周内发病,部分代偿慢性型起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期表现器官障碍（二）、（二）、DICDIC的分型的分型按临床经过
20、：按临床经过：失代偿型常见于急性DIC。凝血因子和血小板的消耗超过了合成，患者出现明显的出血和休克。代偿型常见于轻度的DIC。凝血因子和血小板的消耗与合成基本平衡，无明显出血现象。过度代偿型见于慢性DIC。凝血因子和血小板的代偿迅速甚至超过消耗，出血和栓塞不明显。（二）、（二）、DICDIC的分型的分型按机体代偿：按机体代偿：四、DIC的主要临床表现出血休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血（一）、出血（一）、出血出血出血凝血物质消耗而减少继发性纤溶亢进FDP的形成纤维蛋白降解产物代偿不足凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放PA富含
21、PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原)“3P3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患者患者“3P3P”试验阳性。试验阳性。FDP在DIC诊断中的意义凝血酶凝血酶FbgFbn纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-二聚体反映继发性纤溶亢进的重要指反映继发性纤溶亢进的重要指标D-D-二聚体检查二聚体检查（二）、休
22、克（二）、休克广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心血量严重不足回心血量严重不足广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出量心输出量 激肽激肽扩血管扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管扩张及通透性升高加重了微血管扩张及通透性升高休休克克（三）、器官功能障碍（三）、器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭肾肾皮皮质质坏死坏死Waterhouse-Friderichsen syndrom
23、eSheehans syndrome（四）、微血管病性溶血性贫血（四）、微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂3.红细胞自身因素如变形性降低等微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高
24、，容易发生溶血，继而导致贫血。（四）贫（四）贫 血血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片 是是DICDIC伴发的一种特殊类型的贫血。伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。易发生溶血，继而导致贫血。微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞碎片红细胞通过红细胞通过纤维蛋白网纤维蛋白网裂体细胞裂体细胞五、五、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗