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1、二二O O一一O O年十月年十月 贵溪华润燃气“8.27”事故发生至今已整整2个月了，每每经过建设大道事故发生地，尚未修复的破损门窗映入眼帘。伤者在病床上痛苦的表情不禁在脑海中浮现，2010年8月27日原本是一个普普通通的日子，因为一起事故，改变了许多人的命运。痛苦的往事不堪回首，每一次回忆都是一次心灵的刺痛。（爆炸现场）（爆炸现场）（在爆炸中的伤者）（在爆炸中的伤者）48.278.27事故情况介绍事故情况介绍1238.278.27事故产生原因分析事故产生原因分析8.278.27事故应吸取的教训事故应吸取的教训8.278.27事故的反思与检讨事故的反思与检讨1 1、事故发生的经过、事故发生的经
2、过 2010年8月27日凌晨3时36分，贵溪市公安消防值班室接到报警：贵溪市教育局对面发生爆炸，引起火灾。贵溪市消防大队在3点38分左右赶到现场，开始灭火、救援、警戒并运送伤员救治。我在3点51分接到119指挥中心报警电话，立即通知应急小组立即赶到现场并采取相应的行动，巡线抢修组值班人员在4点07分赶到现场，4点20分关闭此管道前后的阀门，大火被扑灭。（消防救援）（消防救援）（现场狼藉不堪）（现场狼藉不堪）2 2、事故造成的损失、事故造成的损失1 1、人员伤亡情况：、人员伤亡情况：事故造成1人当场死亡、3人受伤，其中一名男性伤者于29日凌晨伤重死亡，另两人目前在上海接受治疗，恢复情况良好。2
3、2、财产损失情况：、财产损失情况：四间店面损坏、店内财产损毁，建筑物主体安全。3 3、停气损失情况：、停气损失情况：中压管道两公里停气，所带7个楼盘800户居民、4家商业用户停气。4 4、事故垫付费用：、事故垫付费用：目前公司配合政府预付理赔金、医疗费用约168万元。3 3、事故调查的初步结论、事故调查的初步结论 事故发生后，贵溪市政府成立了以公安、消防、建设、安监、质检、卫生、街道办等部门负责人为成员的领导小组，成立了事故调查、安全保卫组、安抚组、伤员救治组、现场清理组和宣传报导组六个工作小组。8月29日，事故调查组对爆炸店面门口埋设的天然气管进行开挖，贵溪公司配合氮气置换升压检漏，停气管段
4、压力上升至0.03Mpa时查出爆炸店面门口处天然气管道下方距离来气方向管道接头2.2米出现泄漏点。事故调查组结合询问、走访和现场勘察、试验等分析，以事故调查组名义，出具了贵溪市“8.27”爆炸燃烧事故初步调查报告，报告中指出事故初步结论为：贵溪华润燃气有限公司天然气管道泄漏，造成爆炸燃烧事故。3 3、事故调查的初步结论、事故调查的初步结论9月1日14:00事故调查组对事故管段进行现场测量、切割取出、清洗试压、查勘破裂部位、封存。（管段裂缝情况图（管段裂缝情况图）可见沿管道纵向有0.5米长的裂缝。之后，贵溪公司对已切割管道2端的管道进行打压，压力升值0.46MPa,稳压1小时，结果合格。证明该裂
5、缝即为管道唯一裂口。9月19日事故管道（福建振云公司生产）被送至北京化学建筑材料监督检验中心进行测试，测试周期需2个月，测试结果是判断管道开裂原因的主要依据，也是鉴定事故责任的依据。4 4、事故发生后的应对、事故发生后的应对 （1）贵溪华润公司的应对措施）贵溪华润公司的应对措施事故发生后，贵溪公司按照应急预案积极开展应对工作，在第一时间成立了事故应急管理小组，就配合事故调查、舆论引导控制、受损统计理赔、死伤家属安抚、抢险施工、改造方案等开展工作。人员分工情况如下：应急小组总负责人陈建清（总经理）对外统一口径新闻发言人刘良勇（副总经理）配合事故调查负责人陈方（副总经理）受损统计、理赔负责人董锋（
6、副总经理）受害人家属安抚负责人吴新民（副总经理）抢险施工负责人陈刚（工程总监）管网改造方案负责人孙雪松（运行总监）管网普查、检漏负责人谷旭光（输配经理）应急小组人员每日不定时碰头开会沟通，汇报各自职责工作情况，商议下一步工作开展，预先准备应对措施。4 4、事故发生后的应对、事故发生后的应对（2）集团）集团 公司的指导与帮助公司的指导与帮助1）事故发生后，集团领导王彦副总于27日晚赶赴贵溪指导救援善后工作，集团运营部付孔亮助理总经理、邵山助理总经理、高峰经理，投资部范哲助总也分别赶赴现场指导后续工作的开展。2）针对事故处置以及后续福建振云材料的更换，集团于9月5号在深圳召开专题会议，制定了后续应
7、对措施，决定对福建振云提供的管材按“先中压后低压，先大管后小管”的原则进行全面更换。3）集团领导马国安董事长、王传栋总经理分别先后作出重要批示，对事故处理指明了方向。（3）兄弟公司的）兄弟公司的 支持与帮助支持与帮助1）福州华润公司支持提供LNG瓶组供气装置，配合调查振云公司管材检验报告造假。2）厦门华润公司派人携仪器帮助检测沼气。3）景德镇华润公司提供钻眼机帮助进行全面排查。5 5 5 5、事故管道的情况、事故管道的情况、事故管道的情况、事故管道的情况1）调查组对管道现场测量管中距建筑基础：8087CM管顶埋深：7683cm2）该管道建设时间：2008年7月2008年12月，使用材料为“振云
8、”及“枫叶”管材，管径De315，当时公司该路段工程管理人员及负责人均已离职，建设路停气路段（长2.054公里）使用振云材料数量据现有资料查证初步认定约1200米3）设计、施工等单位信息：设计单位：无锡华润燃气工程设计有限公司（2008.06）施工单位：江西省矿山隧道建设总公司（资质符合要求）监理单位：江西省金洪建设监理公司监检报告、特种设备使用登记证齐全供气时间：2009年1月9日，供应空混气，2010年6月21日置换为天然气供气压力：0.15MPA，设计压力：0.4MPA6 6、使用福建振云管材情况、使用福建振云管材情况 公司燃气管网所使用的福建振云管材均为江西铜城天然气有限公司购买，20
9、07年8月30日，铜城天然气有限公司（以下简称铜城天然气）与福建振云签订了购买合同，以赊账方式先后共采购了14公里的管材，其中DE315为6834.4米，其余规格约7256米 据施工单位回忆，在对该管段施工过程中发现，切割管道时锯至管径2/3时，管道较容易折断。铜城天然气和贵溪华润公司曾怀疑管道质量有问题，并将管道多次送检，具体内容右图：项项目目送送检检时间时间管材管材生生产产日期日期送送检检单单位位送送检检原因原因检验检验机构机构检验结检验结果果第一次第一次送送检检200712.182007.8铜城天然气施工时用锯锯割时，横向出现断裂国家塑料制品质量监督检验中心（福州）样品符合GB1558.
10、1-2003第二次第二次送送检检2008.10.282007.10贵溪华润燃气同上，送不同单位检测北京国家塑料制品质量监督检验中心样品符合GB1558.1-2003第三次第三次送送检检2009.9.13-12.222007.10贵溪华润燃气供气前压力试验保不住压力，管材2处开裂国家化学建筑材料测试中心耐快速裂纹扩展数据检测不符,应大于0.136（实际0.10）第四次第四次送送检检201042007.10贵溪华润燃气和福建振云第三次检测不合格（送检材料有划痕）国家化学建筑材料测试中心合格注：第三次送检，公司采取的措施有：召开专题会议，参加单位：贵溪华润、监理公司、施工单位、管材厂家。检测报告送江
11、西质量技术监督局答复;此为个例，出具合格监检报告。6 6、使用福建振云管材情况、使用福建振云管材情况 铺设的振云管道用绿色标出铺设的振云管道用绿色标出7 7、目前情况进展、目前情况进展（1）事故善后情况）事故善后情况由于政府积极处置与公司的全力配合，事故善后进展平稳。除伤者徐金菊一家理赔尚未完成，其余均已处理完毕。伤者在医院得到良好治疗，康复状况良好。（2）管网改造）管网改造贵溪市政府成立了常务副市长为组长的管网改造领导小组，积极推进涉及振云管网的改造，目前已完成6公里穿管作业、1.4公里的重新铺设工作，320国道沿线用户已恢复供气，电厂小区LNG瓶组临时供气装置已经拆除。（3）停气用户处置）
12、停气用户处置涉及约900户居民用户和9家商业用户的停气期间补偿工作平稳开展，未产生激烈的反应。（4）社会舆论控制）社会舆论控制目前社会反响较为平稳，没有其他舆论媒体报道。48.278.27事故情况介绍事故情况介绍1238.278.27事故产生原因分析事故产生原因分析8.278.27事故应吸取的教训事故应吸取的教训8.278.27事故的反思与检讨事故的反思与检讨 事故发生后，贵溪市政府成立了事故调查小组，江西省质量技术监督局组成了专家组配合调查，目前调查报告还未出台。就配合调查了解的信息以及集团运营部专家实地勘验结果，“8.27”事故产生的主要原因如下：1 1、选用的福建振云管材存在质量问题、选
13、用的福建振云管材存在质量问题 敷设于人行道下的管道，埋设深度达70厘米的情况下，在无明显外力冲击与重物碾压时发生纵向开裂，结合前期管道施工过程中表现出材质脆性大的情况判断，事故管段的材质存在缺陷的可能性很大。9月19日已将事故管段送检，目前得到的信息反馈是管道检验指标存在较大偏差，但最后的检验报告尚未接到。2 2、管道与爆炸房屋的安全间距不足、管道与爆炸房屋的安全间距不足 根据城镇燃气设计规范（GB50028-2006）第6.3.3条规定，中压A燃气管道距建筑物基础的距离不小于1.5米，但事故管道距商铺的基础仅为0.48米，距离不符合要求。虽国标在条文解释中阐述间距与事故发生并无必然因果关系，
14、但“8.27”事故管段产生的泄露正是通过地下土壤和各种管道间隙渗入室内，遇明火产生爆炸。该条管道经过规划审批，事故的临街商铺超出了政府规划红线，政府曾要求退出红线以内，但房东不予理睬，政府也未采取强制措施。3 3、输配管理存在漏洞、输配管理存在漏洞 安全宣传不到位 8月26日下午3时开始，据部分群众已经闻到有臭味，但并不知道是天然气的味道，商铺业主以为是液化石油气钢瓶泄漏或周围有人倾倒残液，还曾把钢瓶从屋内取出，放在外面。事故后，周围群众反映知道这里曾经有天然气管道施工，但不知道是否已经通气，也不知道天然气的味道等知识。反映出贵溪华润公司对管道周围群众的教育不足，安全宣传不到位。巡线管理有漏洞
15、 贵溪公司按照要求制定了安全巡线制度与流程，要求巡线班每月一查漏，对管理的管线周边5米范围内的检漏管、窨井进行查漏；每天一巡查，对管理管线有无占压、第三方破坏进行巡查。巡查人员既是安全巡查员更应是安全宣传员，如果能对沿线群众咨问了解，除能了解到瞬时的重载碾压等情况，也能让群众了解天然气有关常识。场站运行监控失职 根据贵溪公司LNG站出站流量监控，发现从27日凌晨1点开始流量开始增加，到凌晨3点半，流量较平时增加约2000方。厂站监控人员在发现流量异常增大后未采取任何措施，仅仅是认为工厂夜间生产，也未对工厂了解。场站监控如能及时警报，“8.27”事故或许将能够避免。48.278.27事故情况介绍
16、事故情况介绍1238.278.27事故产生原因分析事故产生原因分析8.278.27事故应吸取的教训事故应吸取的教训8.278.27事故的反思与检讨事故的反思与检讨1 1、安全是企业正常平稳运营的基础、安全是企业正常平稳运营的基础 事故发生后，公司一切正常的工作完全打乱了，公司工作中心转移到事故善后以及管网改造上，正常的市场开发、客户服务、行政改革受到极大影响，员工树立的自信心也受到极大打击，配合事故调查、事故理赔、人员安抚救治等等浪费了公司大量精力。事故对公司正常生产经营的影响真真切切地发生着。血的教训告诉我们，没有安全保障的公司就无法正常经营。2 2、安全管理工作是一项系统工程，必须全过程的
17、保证安、安全管理工作是一项系统工程，必须全过程的保证安全管控的有效性全管控的有效性 运行管道的泄露事故直接反映出的是工程质量、运行管理的问题，其背后尚有安全文化建立、责任制度落实、绩效考核制度贯彻、安全资金保障等诸多环节，所以作为一项系统工程，就必须系统考虑横向到边、纵向到底的安全体系是否有效。工程建设的可靠性，是公司安全运营的前提工程建设的可靠性，是公司安全运营的前提 “8.27”事故的发生蕴藏在工程建设的过程中。建设大道可以说是贵溪华润接手铜城天然气公司后按程序建设的比较规范的一个项目，该项目手续完备，检验资料、参建单位资质齐全，但就工程管理中依然存在诸多问题。（1）工程监管主体责任未落实
18、。参与工程建设监管的单位如贵溪 质量技术监督局、监理单位、省锅检院、业主单位，管理责任不落实。（2）工程主材的选用不当，过程中没有建立完备的材料追踪体系。（3）施工单位挂靠现象严重，管理力量薄弱。安全运营围绕安全运营围绕安全运营围绕安全运营围绕“两点一线两点一线两点一线两点一线”展开，在高度重视展开，在高度重视展开，在高度重视展开，在高度重视场站管理的同时场站管理的同时场站管理的同时场站管理的同时，更应对处于开放环境中的管线与更应对处于开放环境中的管线与更应对处于开放环境中的管线与更应对处于开放环境中的管线与用户重点关注。用户重点关注。用户重点关注。用户重点关注。1：贵溪管网先天不足，安全供气
19、可靠性差。2：穿越工业园区与国道的管线，存在第三方破坏的隐患。3：燃气开通年限短，用户安全意识比较薄弱。4：安全宣传针对性不强，沿途群众与终端用户的安全宣传与教育不足。事故抢险暴露出抢险协同不足，同消防部门部门事故抢险暴露出抢险协同不足，同消防部门部门事故抢险暴露出抢险协同不足，同消防部门部门事故抢险暴露出抢险协同不足，同消防部门部门的协同演练少的协同演练少的协同演练少的协同演练少3 3、人是安全管控制度落地的核心、人是安全管控制度落地的核心 人、机、环境、制度是安全管理的四个目标，相较而言，由于人存在着很大的不确定性与可塑性，所以，人既是安全管控的主要目标，也是安全管控能否扎实开展的关键。“
20、8.27”事故是一起偶发的管道泄漏事件，但也集中反映了公司安全管控中人的缺失，安全巡检如能建立沿线定点联络人、沿途安全宣传深入人心，场站值守人员如能反应及时，这起事故或许就能避免。“8.27”事故说明了公司安全管理特别是对人的管理存在漏洞。员工责任意识不强员工责任意识不强 燃气行业作为高危公共行业，涉及千家万户，安全管控点多面广，管理难度很大，从业员工必须以高度的社会责任感来看待所从事的事业。我们常说“从事燃气事业要有如履薄冰、如临深渊的感觉”，强烈的责任意识促使我们不放过任何可能的安全隐患，也只有责任意识才会促使员工主动提升自己的业务技能，更好地做好本职工作。员工特别是一线操作员工的业务技能
21、急需加强员工特别是一线操作员工的业务技能急需加强 促进员工责任意识提升、业务技能进步的外部机促进员工责任意识提升、业务技能进步的外部机制尚未有效开展制尚未有效开展 4 4、加大安全资金投入，提高安全可靠性、加大安全资金投入，提高安全可靠性 公司经营资金的匮乏，使得安全投入历史欠账太多公司经营资金的匮乏，使得安全投入历史欠账太多 承接铜城天然气公司原有的资产与在建工程，存在的不规范现象严重，安全承接铜城天然气公司原有的资产与在建工程，存在的不规范现象严重，安全隐患较多，需要投入的整改资金大，更加剧了安全投入的欠账隐患较多，需要投入的整改资金大，更加剧了安全投入的欠账 48.278.27事故情况介
22、绍事故情况介绍1238.278.27事故产生原因分析事故产生原因分析8.278.27事故应吸取的教训事故应吸取的教训8.278.27事故的反思与检讨事故的反思与检讨 “8.278.27”事故的发生，给华润燃气集团的声誉造成事故的发生，给华润燃气集团的声誉造成不可挽回的损害、对贵溪华润燃气的生产经营造成了不可挽回的损害、对贵溪华润燃气的生产经营造成了极大影响，作为公司安委会主任，作为公司安全生产极大影响，作为公司安委会主任，作为公司安全生产的第一责任人，我深感愧对集团的信任和厚爱，我真的第一责任人，我深感愧对集团的信任和厚爱，我真心接受集团对我的任何处分。心接受集团对我的任何处分。痛定思痛，在深
23、深自责检讨的同时，也希望就痛定思痛，在深深自责检讨的同时，也希望就“8.278.27”事故中个人的一些反思与感悟向各位领导进事故中个人的一些反思与感悟向各位领导进行汇报。行汇报。1 1、安全不应心存侥幸、安全不应心存侥幸 “8.278.27”事故的发生根源在于管材不合格，合资公司成立前已经铺设近事故的发生根源在于管材不合格，合资公司成立前已经铺设近1010公里，尚有将近公里，尚有将近4KM4KM管材堆放在路边，为使这批材料不至于报废，工程部门在对材料取样送检合格后，投入到建设大管材堆放在路边，为使这批材料不至于报废，工程部门在对材料取样送检合格后，投入到建设大道工程上。施工过程中暴露的脆性问题
24、被两次送检合格所掩盖，企业没有从振云公司定型检验、道工程上。施工过程中暴露的脆性问题被两次送检合格所掩盖，企业没有从振云公司定型检验、出厂监检等方面追索，由于大量振云管道铺设已完成，如果进行淘汰更换，在当时合资公司资金出厂监检等方面追索，由于大量振云管道铺设已完成，如果进行淘汰更换，在当时合资公司资金状况下是很难做出决定的，另外受到下游用户通气合同的约束，验收合格后的投产通气是当然的状况下是很难做出决定的，另外受到下游用户通气合同的约束，验收合格后的投产通气是当然的选择。应当说建设大道于选择。应当说建设大道于20092009年年1 1月投入使用是有些担心的，但担心主要来自安全间距的不足，由月投
25、入使用是有些担心的，但担心主要来自安全间距的不足，由于县级市城市市政设施管理的混乱，地下管网的资料几乎是片空白，燃气管道是唯一一家办理规于县级市城市市政设施管理的混乱，地下管网的资料几乎是片空白，燃气管道是唯一一家办理规划许可的管线单位，担心相邻管线施工破坏造成事故，并没有担心主材出现问题。施工中发现的划许可的管线单位，担心相邻管线施工破坏造成事故，并没有担心主材出现问题。施工中发现的问题没有高度重视，心存侥幸。问题没有高度重视，心存侥幸。2 2、安全更应夯实基础、安全更应夯实基础 贵溪华润公司脱胎于民营企业，各项管理基础都较为薄弱。合资公司成立后，按照集团贵溪华润公司脱胎于民营企业，各项管理
26、基础都较为薄弱。合资公司成立后，按照集团指引要求，公司加大基础管理工作建设，特别是安全管理体系的建设，即安全组织体系、安指引要求，公司加大基础管理工作建设，特别是安全管理体系的建设，即安全组织体系、安全责任制、安全管理制度、安全宣传体系、应急抢险预案、安全评价体系、安全信息体系等全责任制、安全管理制度、安全宣传体系、应急抢险预案、安全评价体系、安全信息体系等等。这些等。这些体系的建立与完善是一个长期过程。作为夯实安全管理的基础，应当是对内提高员工安体系的建立与完善是一个长期过程。作为夯实安全管理的基础，应当是对内提高员工安全意识、安全责任感，对外提高用户与群众的燃气安全意识。全意识、安全责任感
27、，对外提高用户与群众的燃气安全意识。1 1：加大安全宣传教育力度：加大安全宣传教育力度2 2：加大绩效考核力度，提高员工责：加大绩效考核力度，提高员工责任意识任意识3 3：引进安全风险抵押金制度：引进安全风险抵押金制度4 4：推动合格班组建设，完善最基层：推动合格班组建设，完善最基层管理单元，壮大基层管理能力管理单元，壮大基层管理能力1 1：加大安全宣传教育：加大安全宣传教育2 2：协同政府部门，扩大安全宣传影：协同政府部门，扩大安全宣传影响力响力3 3：改进宣传模式，点面结合，突出：改进宣传模式，点面结合，突出宣传的效果宣传的效果3 3、发展促安全，安全保发展、发展促安全，安全保发展 企业的
28、快速健康发展有力的推动安全软硬件的改善与提高，同时安企业的快速健康发展有力的推动安全软硬件的改善与提高，同时安全条件的改善又将很好地为企业发展保驾护航。安全与发展本是相辅相全条件的改善又将很好地为企业发展保驾护航。安全与发展本是相辅相成，相得益彰。但在企业发展的某些阶段，两者的关系常常会发生冲突。成，相得益彰。但在企业发展的某些阶段，两者的关系常常会发生冲突。4 4、项目安全评价的重要性、项目安全评价的重要性 项目公司安全评价是对企业安全状况的全面检查，安全评价报告将是企业改进的指导，项目公司安全评价是对企业安全状况的全面检查，安全评价报告将是企业改进的指导，为工作改进指明方向。为工作改进指明方向。1 1）项目收购前评价）项目收购前评价2 2）项目收购后评价）项目收购后评价3 3）经营过程中评价）经营过程中评价 安全评价安全评价=体检报告体检报告