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1、失血性休克失血性休克-产后出血篇产后出血篇产后出血的定义产后出血的定义l胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。诊断l诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计 l临床上常用的估计失血量的方法有：l1休克指数：SI=0.51 3g（1500ml）l4红细胞压积：下降3%约失血500ml。出血量测量不准确将丧失产后出
2、血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血加强宫缩是最迅速有效的止血方法1 去除引起宫缩乏力的原因：改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。2 按摩子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。3 宫缩剂：A缩宫素 B卡前列素氨丁三醇（欣母沛）C米索前列醇 4 宫腔填塞 5结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉，动脉栓塞 6压迫腹主动脉：7 子宫切除：是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时
3、，即行子宫次全或全子宫切除术。软产道损伤所致出血软产道损伤所致出血l 在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5 cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，2448 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。l子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如
4、经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。l完全性子宫破裂或不全性子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。3）胎盘因素所致出血胎盘因素所致出血l 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血：胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，铺巾，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、
5、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。l 胎盘植入或胎盘穿透：已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。4）凝血功能障碍所致出血凝血功能障碍所致出血l4）凝血功能障碍所致出血：应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（2050）109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因
6、子、血浆蛋白、纤维蛋白原。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1 次可输入纤维蛋白原24g。凝血酶原复合物。防治休克防治休克l1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复
7、正常的细胞功能。防治休克防治休克l2）低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(100/min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。防治休克防治休克l3）有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早
8、期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压(MAP)在60-80mmHg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量0.5mL/(kgh)时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温34时，可导致严重的凝血功能障碍。强调在产后出血1000ml左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。防治休克防治休克l）液体复苏：在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸林格液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此
9、不推荐用于液体复苏治疗。l在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内；而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少。输血输血治疗治疗l输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休克时，机体发生自身输血(即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的供应)和自身输液的病理生理改变以达到
10、机体代偿作用。尤其是当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤维处于严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。在上述基础上凝血因子的补充以纠正凝血功能异常也很重要。强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个体化的液体复苏治疗方案。虽然临床制订的输血指征为血红蛋白70g/L。但是，急性失血时，实验室检查指标往往滞后，因此准确估计出血量，根据出血量进行液体复苏和输
11、血是十分必要的。有学者建议产后出血20005000ml的患者，输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按64的比例，如出血超过5000ml，这一比例应提高至11。同时应注意及时纠正酸中毒、保护胃肠粘膜屏障功能，维持体温也是复苏的关键，因此应采取加温输血以提高复苏成功率。预防感染由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。3 产后出血抢救流程图产后出血抢救流程图 出血量300ml按摩宫底，催产素10u宫颈注射，开放静脉通道，催产素20u静脉并应用止血药清除宫腔残留按摩并压迫腹主动脉寻找原因处理止血纠正休克补充血容量纠正酸中毒血管活性药物 多巴胺20mg子宫冷敷（乙
12、醚）宫腔填塞纱布子宫动脉结扎子宫全切次全切查血小板，凝血因子，肝肾功补凝血因子失血性休克抢救流程失血性休克抢救流程l1对患者血压，脉搏及意识状态进行评估l2清理呼吸道，吸氧l3立即建立静脉通道，采集血液标本，补液，输血l4患者采取平卧位，抬高头部及下肢，注意保暖l5留置导尿管，观察尿量及尿色l6对原发病相应处理l7心电监护，密切观察复苏情况，做好记录。失血性休克的治疗失血性休克的治疗l补充血容量：失血性休克，丧失主要的是血液，补充时，并不需要全部补血液，抓紧时机及时增加静脉回流A:静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，其中输入胶体液恢复血管内容量，维持血液动力学的稳定，维持胶体渗透压l补充血液：HB70gl补充红细胞悬液，失血量30可输全血，临床常以血压结合中心静脉压指导补液。l纠正酸碱平衡，碳酸氢钠应用l心血管药物的应用,多巴胺等-受体要的应用，注意K+,NA+平衡。l止血：补充血容量同时仍有出血，休克也不易纠正，应及时进行手术止血（清宫，处理产道出血等）。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！23