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1、第三章第三章感染的证据感染的证据感染是指病原生物入侵宿主，与感染是指病原生物入侵宿主，与宿主免疫防御系统相互作用，引起宿主免疫防御系统相互作用，引起宿主不同程度病理变化的过程。宿主不同程度病理变化的过程。感染性疾病只是感染的一种较为感染性疾病只是感染的一种较为严重的结果。严重的结果。一、概述-1Evidence of infection includes clinical signs and symptoms,information of infection epidemiology and etiology diagnosis.Learn more about the knowledge o
2、f clinical and epidemic of infectious disease may help the laboratory in etiology diagnosis of infection.概述-2l临床微生物实验室的主要任务是为感染性疾病的诊断提供病原学证据 1.形态学证据2.培养与鉴定的证据3.免疫学证据4.基于病原体组分检测的证据（如抗原检测和核酸检测）l站在检验的角度学习感染的临床和流行病学证据。第一节 感染的临床证据全身感染的常见症状和体征1.发热（fever）定义分类：感染性平；非感染性热型与感染性疾病及病原体的关系（提示诊断）（图 1 伤寒沙门菌感染？2 汉坦
3、病毒感染？3 疟原虫感染？4 登革病毒感染？5 回归热螺旋体感染？）全身感染的常见症状和体征2发疹（eruption）3肝脾肿大 Tertiary syphilis on the face The lesions of varicella Varicella-zoster virus infection 局部感染的常见症状和体征呼吸道感染咳痰肠道感染腹泻泌尿道感染神经系统感染运动系统感染皮肤感染和血液感染 有诊断意义的特殊症状和体征感染性疾病感染性疾病特殊症状和体征特殊症状和体征病原体病原体伤寒无欲貌，伤寒玫瑰疹伤寒沙门菌流行性出血热酒醉样面容汉坦病毒狂犬病惊恐不安，对声、光、风等极为过敏，并
4、伴喉头紧缩感，伤口附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁咬感狂犬病毒钩端螺旋体病腓肠肌刀割样疼痛钩端螺旋体登革热剧烈肌肉和骨关节疼痛，呈屈背弯腰的体态登革病毒百日咳阵发性痉挛性咳嗽伴高音调的鸡鸣样吼声百日咳杆菌霍乱无痛性腹泻，腹直肌痉挛性腹痛而不伴里急后重，米泔水样大便，无粪臭霍乱弧菌第二节 感染的流行病学证据一、感染性疾病流行的基本要素 1.传染源（infection sources）（1）患者 （2）隐性感染者 （3）病原携带者 （4）受感染的动物2.传播途径(route of transmission)3.人群易感性（herd susceptibility）第二节 感染的流行病学证据二、有利于感
5、染诊断的其他要素1年龄2职业3接触史和生活习惯4旅行和变迁情况第三节 感染的病原学证据一一、柯赫法则与感染、柯赫法则与感染 的病原学证据的病原学证据柯赫法则1病原微生物一定于感染性疾病个体中，而在健康的个体中不存在。2一定能分离和纯培养所怀疑的病原微生物。3当用分离的病原微生物接种敏感的动物模型时，可以导致相同的疾病。4相同的病原微生物可再次从这种被感染的动物模型中分离到。柯赫法则作为判断微生物和感染性疾病之间因果关系的标准。柯赫法则完善与发展柯赫法则还有待补充和发展1由于技术的限制，目前仍有一些微生物不能在体外获得纯培养。2在些感染目前仍然没在建立相应的动物模型。3在些细菌本来不致病，但是当
6、菌群失调、获得了外来的毒力因子、因创伤或手术而到达无菌的深部组织以及宿主免疫缺陷时而变为致病菌。瑞沃斯法则（Rivers postulates）柯赫法则和许多病毒感染性疾病的实验研究结果不符。1在所有患者体内均应该存在并可以分离到该病毒，而在健康者体内并不存在。2该病毒可以从患者体内分离并在实验室内利用宿主细胞进行体外培养。3可以通过微孔滤膜4当将原先宿主或相关生物体和分离的病毒共培养时，会导致相应感染性疾病的发生。5共培养的宿主体内可再次分离到该病毒。6感染后的宿主体内可以检测到相应的病毒免疫反应。SARS 病原体的发现与柯赫法则分子柯赫法则（Molecular Kochs Postulat
7、es）1致病基因或基因表达产物始终和毒力表型相关联。2当该致病基因灭活或敲除后，微生物即失去致病能力。3当导入新的野生型致病基因后，微生物又恢复了致病性。4致病基因表达产物诱导产生的抗体可以中和微生物的致病力。二、细菌感染的病原学证据二、细菌感染的病原学证据（一）（一）镜检证据镜检证据（二）（二）培养鉴定证据培养鉴定证据（三）（三）免疫学证据免疫学证据（四）（四）核酸证据核酸证据（一）（一）镜检证据镜检证据大小、形态、分布（排列）和染色特性主要用于细菌的初步分群、临床痰液标本的质量评估、病原菌的初步诊断和指导进一步的鉴定试验。（一）（一）镜检证据镜检证据细菌的染色细菌的染色-常用方法常用方法种
8、类：种类：正染色法：细菌着色正染色法：细菌着色 单染色法：单染色法：一种染料。一种染料。复合染色法：复合染色法：两种以上染料两种以上染料 革兰染色、抗酸染色、荧光染色和酶革兰染色、抗酸染色、荧光染色和酶标记抗体染色。标记抗体染色。负染色法：细菌不着色，背景着色。负染色法：细菌不着色，背景着色。常用于荚膜和芽胞的观察常用于荚膜和芽胞的观察（一）镜检证据革兰染色最常用革革兰兰染色特征染色特征常常见见病原菌病原菌革兰阳性球形成对或链状排列链球菌属（“矛头状”：肺炎链球菌），肠球菌属，消化链球菌属。球形成簇排列葡萄球菌属，微球菌属。杆状杆菌属（大杆菌，需氧），梭菌属（厌氧），棒状杆菌属（栅栏样，需氧）
9、，丙酸杆菌属（多形性，厌氧），李斯特菌属（小杆菌），诺卡菌属（分枝状，丝状，需氧），放线菌属（分枝状，丝状，厌氧）。革兰阴性 球状奈瑟菌属（双球菌，“肾形”），卡他莫拉菌属（双球菌），韦荣球菌属（厌氧）。杆状肠杆菌属（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌、“别针样”：鼠疫耶尔森菌），假单胞菌属，类杆菌属（厌氧），梭形杆菌属（厌氧），嗜血杆菌属（多形性），布氏杆菌属（球杆菌属），弧菌属（弯曲状），弯曲杆菌属（“海鸥”样），螺杆菌属（弯曲状）革兰染色难以分辨病原体军团杆菌属、支原体属、衣原体属、立克次体属、分枝杆菌属、梅毒螺旋体革兰染色-例淋病奈瑟菌光镜图淋病奈瑟菌光镜图破伤风梭菌光镜图破伤风梭菌光镜
10、图 线索细胞光镜图线索细胞光镜图革兰染色-例部分可用于初步诊断的镜检证据抗酸染色抗酸染色荧光染色荧光染色女性宫颈涂片沙眼衣原体女性宫颈涂片沙眼衣原体DFA染色阳性染色阳性 ZiehlNeelsen acid-fast stain of sputum containing 4+tubercle bacilli 抗酸染色抗酸染色抗酸性是指病原体经苯酚复红初染后能抵抗一定浓度的盐酸乙醇脱色的特性。1分枝杆菌能抵抗3%的盐酸乙醇脱色属强抗酸性。2诺卡菌只能抵抗低浓度的盐酸乙醇脱色属部分抗酸性。3部分原虫也具有抗酸性，但镜下形态与细菌明显不同，临床诊断时要注意鉴别。（二）培养鉴定证据（二）培养鉴定证据大
11、多数病原菌的形态与染色并无特征性，因此需要用培养的方法来分离与鉴定细菌。大部分医学重要的细菌均能够在半固体营养琼脂培养基上生长。实验室应根据不同细菌的营养需要选择性接种一种或多种培养基，避免漏检。（二）培养鉴定证据（二）培养鉴定证据观察菌落形态溶血性产色素情况 培养条件鉴定观察菌落形态菌落大小、形状、色泽、边缘、透明度、湿润度、溶血性、色素情况 菌苔溶血性产色素情况鉴定（三）免疫学证据1抗原检测有些细菌即使用生化反应也难以区别，但其细菌抗原成分却不同，利用已知的特异抗体测定有无相应的细菌抗原可以确定菌种慬菌型。培养方法不能检出的细菌，因尚有抗原存在，在短期内仍可被检出，从而有助于明确病因。个别
12、情况下还可利用噬菌体对细菌抗原进行型别分析，用于流行病学追踪调查。（三）免疫学证据方法和技术常用的方法玻片凝集试验其他如对流免疫电泳、放射免疫、酶免疫、气相色谱等方法临床应用注意事项（三）免疫学证据常用的方法和技术临床应用注意事项（三）免疫学证据2抗体检测人体受细菌感染后，经一定时间产生抗体，抗体的滴度随病原菌感染的过程而增多。因此，用巳知的细菌或抗原检测患者体液中有无相应抗体及抗体滴度的动态观察，可辅助诊断。血清学试验适用于抗原性较强的病原菌。肥达试验伤寒预防接种回顾性诊断早期诊断传统细菌检测方法的补充（四）核酸证据通过检测细菌遗传物质来证明感通过检测细菌遗传物质来证明感染的存在也许是病原体
13、检查最为直接染的存在也许是病原体检查最为直接的方法。的方法。1.基因探针基因探针2.PCR3.基因芯片基因芯片（四）核酸证据1.基因探针2.PCR3.基因芯片4.应用5.优缺点.军团杆菌属、支原体属、衣原体属、立克次体属、分枝杆菌属、梅毒螺旋体（四）核酸证据1.基因探针基因探针制备核酸探针制备核酸探针杂交杂交标记物信号知道杂交结果并判断病原体的性标记物信号知道杂交结果并判断病原体的性质。质。2.PCR特异引物特异引物扩增扩增琼脂糖电泳琼脂糖电泳观察扩增结果，检出病原体。观察扩增结果，检出病原体。三、真菌感染的病原学证据真菌的病原学诊断方法包括真菌的病原学诊断方法包括镜检镜检培养培养血清学试验血
14、清学试验 核酸检测核酸检测以镜检、培养最为常用以镜检、培养最为常用（一）（一）镜检证据镜检证据镜检是获取真菌感染证据最简单、快速和高效的镜检是获取真菌感染证据最简单、快速和高效的实验室诊断方法。实验室诊断方法。高倍镜、油镜菌丝、孢子高倍镜、油镜菌丝、孢子分直接涂片法分直接涂片法10%30%NaOH染色涂片法染色涂片法革革兰兰染色、乳酸酚棉染色、乳酸酚棉篮篮染色、印度墨汁染色、染色、印度墨汁染色、刚刚果白染色、果莫里六胺果白染色、果莫里六胺银银染色、染色、过过腆酸腆酸锡锡夫夫染色染色镜检证据镜检证据1.真菌染色方法和应用染色方法临床应用革兰染色属细菌鉴别染色法，也用于真菌。假丝酵母菌和隐球菌呈革
15、兰阳性。乳酸酚棉篮染色适合真菌染色的强酸性染料，主要用于丝状真菌及其培养后特征性的分生孢子的染色。印度墨汁染色在黑色的背景中使细菌荚膜或真菌孢子周围呈现透亮区，常用于自脑脊液标本的产荚膜的细菌和隐球菌。刚果白染色荧光素与真菌细胞壁上的纤维素结合，在紫外光激发下，发出篮白色荧光。适用于各种临床标本的真菌检测。与KOH合用，荧光色更亮。果莫里六胺银染色常用于真菌和肺囊虫的包囊期染色。主要用于鉴定肺、支气管组织中的肺囊虫和各种组织和细胞中的真菌，是测定真菌各成分的最好方法。过腆酸锡夫染色可以使真菌各成分着色，迅速鉴定菌丝型霉菌和酵母，诺卡氏菌难染色，皮炎芽生菌呈多色。真菌染色方法和应用-例（二）培养
16、证据真菌的确诊需要培养和鉴定。培养基普通培养基特殊培养基温度2528度双相性真菌可随温度变化而发生菌落形态及结构的变化，26度时为菌丝相，37度时为酵母相。真菌培养过程中所表现出的生长速度以及培养后的大小、形态、颜色、质地和气味等均有利于真菌的初步鉴定，纯培养菌落的进一步染色镜检和生化试验有利于真菌的确诊。（二）培养证据培养证据培养方法培养温度菌落形态双相真菌免疫学证据核酸证据（三）其他证据（三）其他证据血清学试验有助于侵袭性真菌的诊血清学试验有助于侵袭性真菌的诊断断DNA探针技术可以缩短双相真菌的培探针技术可以缩短双相真菌的培养时间养时间四、病毒感染的病原学证据病毒感染的病原学证据包括镜检证
17、据培养证据免疫学证据核酸证据。四、病毒感染的病原学证据（一）镜检证据光学显微镜检查电子显微镜检查适应症单纯疱疹病毒感染患者的宫颈巴氏涂片 SARS-CoV（PUMC01株）病毒颗粒电镜负染照片（18000）（二）培养的证据培养细胞中是否有病毒复制的方法有:观察病毒感染细胞后出现的细胞病变效应（cytopathic effects，CPE）。观察病毒感染细胞的红细胞吸附现象（hemadsorption）。检测病毒感染细胞分泌的干扰素 通过荧光抗体技术检测病毒感染细胞中的病毒抗原。细胞培养-例SARS-CoV（PUMC01株）感染Vero-E6细胞晚期CPE（100）表现（三）免疫学证据免疫学证据
18、包括检测病毒抗原的直接证据检测病毒感染后抗体滴度变化的间接证据（三）免疫学证据1抗原检测抗原检测原理巳知抗体来检测临床标本或原理巳知抗体来检测临床标本或细胞培养物中相应的病毒，以证明病细胞培养物中相应的病毒，以证明病毒的存在。毒的存在。常用方法有常用方法有免疫荧光法抗原的检测和定位免疫荧光法抗原的检测和定位酶免疫法定量检测可溶性抗原酶免疫法定量检测可溶性抗原放射免疫法定量检测可溶性抗原放射免疫法定量检测可溶性抗原胶乳凝集法简单、快速的抗原检胶乳凝集法简单、快速的抗原检测方法测方法（三）免疫学证据2血清学检测常用于难以培养病毒的感染诊断常用的检测方法有酶免疫法免疫荧光法早期补体结合试验随后免疫印迹法确诊血清转换现象是指感染急性期血清与感染23周以后的血清比较，抗体由阴性转为阳性的现象，是诊断新近病毒感染的最好的血清学证据。（四）核酸证据基于核酸的检测技术临床主要用于：肠道病毒感染性脑膜炎。单纯疱疹病毒性脑炎。HIV的诊断和疗效监测。HCV的诊断和疗效监测 器官移植或艾滋病患者合并CMV感染EBV与移植后淋巴组织增生症呼吸道病毒感染