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1、护士长护理资料的规范管理护士长护理资料的规范管理喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院王莲英王莲英标志着医院的护理管理水平标志着医院的护理管理水平 护理资料的规范化管理护理资料的规范化管理 管理者及时掌握护理动态管理者及时掌握护理动态 护理人员掌握信息护理人员掌握信息 提高管理水平提高管理水平 提高护士业务素质提高护士业务素质护理管理资料标准化护理管理资料标准化护士长护士长手册手册各种各种记录本记录本种类种类规范规范规章规章制度制度护理护理常规常规种类规范种类规范1.1.护士长护士长手册手册.1 1、护理人员情况、护理人员情况2 2、年工作计划、季工作计划、年工作计划、季工作计划3 3、月工
2、作计划、月工作计划,月工作重点月工作重点,4 4、出勤登记、出勤登记5 5、缺陷、好人好事登记、缺陷、好人好事登记6 6、科内大事登记、科内大事登记7 7、业务学习、查房、会诊、疑难病例讨、业务学习、查房、会诊、疑难病例讨论登记论登记8 8、公休会记录、公休会记录9 9、护理不良事件报告护理不良事件报告1010、季度、季度、年度工作总结年度工作总结11、质量检查记录及分析、整改，质量安、质量检查记录及分析、整改，质量安全教育全教育12、理论、操作考核记录、晨间提问、理论、操作考核记录、晨间提问13、护理人员绩效考核记录、护理人员绩效考核记录内内 容容种类规范种类规范1 会议会议 记录本记录本2
3、护理投诉护理投诉纠纷记录纠纷记录3 临床临床 教学教学 记录本记录本 2.2.各种各种 记录本记录本护士长目标管理、护士长目标管理、护士长手册核心内容护士长手册核心内容护理质量护理质量持续改进持续改进.1 1、科室质量持续改进方案或计划，、科室质量持续改进方案或计划，质量持续改进小组名单质量持续改进小组名单2 2、分工及职责、分工及职责3 3、质量控制记录、质量控制记录4 4、质量持续改进记录、质量持续改进记录内内 容容 临床教学临床教学 记录本记录本 1 1、教学组长基本情况、教学组长基本情况 2 2、带教老师基本情况、带教老师基本情况 3 3、科室临床带教计划、科室临床带教计划 4 4、临
4、床护理教学记录、临床护理教学记录各种记录本各种记录本 临床教学临床教学 记录本记录本 6 6、操作考核情况、操作考核情况 7 7、教学分析总结、教学分析总结各种记录本各种记录本护理管理资料标准化护理管理资料标准化记录规范记录规范时间、地点、时间、地点、内容、参加人员、内容、参加人员、未参加人员及事由、未参加人员及事由、授课人、效果评价授课人、效果评价 项目项目 齐全齐全种类规范种类规范 制度制度 规章规章护理核心制度护理核心制度医院、医院、科室管理制度科室管理制度各班工作职责及标准各班工作职责及标准 护理护理 常规常规一般疾病护理常规一般疾病护理常规专科疾病护理常规专科疾病护理常规新技术新技术
5、/新业务护理常规新业务护理常规护理人员花名册护理人员排班表护理人员花名册护理人员花名册姓名性别出生年月籍贯学历职称毕业院校专业来院时间执业证号码身份证号码离院时间护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理 常组织常组织 常整顿常整顿 常清洁常清洁常规范常规范常自律常自律 医院护理相关文件医院护理相关文件院护函通知院护函通知文件文件通知通知护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理人力人力资源资源科室床位及护理人力资源科室床位及护理人力资源 配置情况配置情况护
6、理人员花名册护理人员花名册护士执业资格证复印件护士执业资格证复印件护理人员排班表（近护理人员排班表（近3 3个月）个月）护士调配记录护士调配记录护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理护士护士培训培训护理人员护理人员（新护士）岗前培训计（新护士）岗前培训计划划/在职护士培训计划在职护士培训计划培训考核记录单培训考核记录单外出进修或参加学术活动汇总登外出进修或参加学术活动汇总登记表记表专科护理培训计划及课件等专科护理培训计划及课件等 培训相关资料培训相关资料专科操作培训及考核记录专科操作培训及考核记录 医院及科室护理工作计划和总结医院及科室护理工作计划和总结新修
7、订护理相关规章制度新修订护理相关规章制度各级护理人员岗位职责各级护理人员岗位职责护士长会议记录本护士长会议记录本 物资清点本（每季度清点物资清点本（每季度清点1 1次，护次，护士长及管库人员有签名）、士长及管库人员有签名）、护理投诉纠纷登记本护理投诉纠纷登记本 护理护理管理管理护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理 护理护理质量质量 医院质控月报表医院质控月报表 护理质量检查结果反馈单护理质量检查结果反馈单 科室质量分析与评价科室质量分析与评价 满意度及夜查房结果反馈满意度及夜查房结果反馈 入院评估告知单及健康教入院评估告知单及健康教 育表、表格式护理记录单
8、、护育表、表格式护理记录单、护嘱单嘱单 护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理 患者患者安全安全护理风险预案护理风险预案住院患者十大安全目标住院患者十大安全目标护理不良事件上报制度、流程护理不良事件上报制度、流程 及危险因素评估表及危险因素评估表护理不良事件登记表。护理不良事件登记表。护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理 专科专科护理护理护理常规：一般护理常规、专护理常规：一般护理常规、专科护理常规、科护理常规、新技术、新业务新技术、新业务护理常规。护理常规。医院及科室专科护理指引医院及科室专科护理指引(疾病护理流程）疾
9、病护理流程）专科护理个案等相关资料专科护理个案等相关资料（护理查房、护理疑难病例讨论记录、护理会（护理查房、护理疑难病例讨论记录、护理会诊）诊）护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理 护理管理资料护理管理资料标准化标准化-优点优点.-有利于体现护理管理中的计划有利于体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实现持续职能，提高护理质量，实现持续质量改进质量改进-有利于帮助新上任护士长有利于帮助新上任护士长理清管理思路理清管理思路-有利于护理管理督导有利于护理管理督导-可做为护士长工作的指南，避可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料免日常工作中的忙
10、乱而导致资料不全不全 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、特殊危是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房内容进行的护理查房 教学查房教学查房三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教
11、老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高
12、年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务查房对象查房对象 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查
13、房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在护理站进行讨论。可以选在护理站进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少1 1次次/月月护理
14、组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:1:1次次/季季护士长护士长:至少至少2 2次次/月月三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协
15、助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就
16、病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿
17、信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 灵活灵活 应用应用.1 1、根据当时科室收治病人、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行的情况和护理技术要求进行2 2、掌握危重病人重点查、掌握危重病人重点查、突发病情及时查、疑难问题突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的预期查、技术操作随时查的 原则原则