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1、 区医保局医保中心工作情况总结汇报 区医保局医保中心 2 2023 年工作状况总结汇报 2023 年在各级领导的正确指导，我局各部门的大力支持和协作下，我医保中心紧紧围绕中心工作，充分发挥部门职能，开展职工医疗保险工作。依据市级医保工作精神，结合本区城镇职工根本医疗保险工作运行状况圆满完本钱年度医疗保险工作，并做好来年的工作安排。现将状况汇报如下： 工作完成状况： 一、根本医疗保险参保、基金结余状况 截止目前，全区城镇职工根本医疗保险参保单位到达 x 个，城镇职工参保共 x 人，今年新增 x 人。按区政府下达的扩面任务数 x 人，现超额完成 110%。统筹基金收入 x 万元，支出 x 万元，结
2、余 x 万元。个人帐户收入 x 万元，支出 x 万元，结余 x 万元。生育保险参保共 x 人，新增 x 人，收入 x 万元，支出 x 万元，结余 x 万元。 二、医保下年度基金征缴工作 按时完成 2023 年医保基金预算工作，同时上报区政府。2023 年 x 月 x 日至 x 月 x 日进展了市医保切换医保程序并已运行，2023 年 x 月 x 日至 x 月 x 日开头我医保中心对参与 xx 区城镇职工根本医疗保险的单位及个人征缴 2023 年医疗保险费。流程主要是接收各企业、行政事业单位上报的人员信息盘，核对人员工资数，单位缴费基数计算核对后出核定单缴费；做好参保单位在每年 12 月底基金录
3、入安排工作，使参保职工在来年 1 月 1 日能够正常使用医保卡。截止目前，机关事业单位、区属企业、社保代扣的企业退休人员及人才效劳中心代理的敏捷就业人员的医保征缴工作过半。各企事业单位缴费工作确保在 12 月底前完成。 三、重点工作开展状况 （一）医保基金运行状况 2023 年通过张贴医保缴费宣传海报、发放政策宣传 U 盘，充分利用播送、宣传栏、大屏幕滚动等方式进展参保缴费政策宣传。对村参保进度实行一周一通报，对特别人群实行一月一排查，压实责任。截至 8月底，颍泉区参保人数 597781 人，参保率 100%，如期完成参保任务。2023 年截至 8 月底参保居民共计报销 79.21 万人次，基
4、金支出 33556.79 万元。根据 DIP付费要求，每月预拨医疗机构医保周转金，1-8 月份共预拨区内 18 家医疗机构，合计金额 12730.9 万元，基金安全运行。 （二）稳固拓展医保脱贫攻坚成果有效连接乡村振兴战略 深入推动实施“两强一增”行动，进一步加强农村医疗保障工作，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。制定了颍泉区关于进一步做好防止因病返贫动态监测和帮扶工作方案，明确帮扶对象、帮扶措施，以及预警监测的内容，按月推送乡村振兴局预警监测人员信息，并对乡村振兴、民政等部门推送新认定的监测对象和低收入人口信息，准时在医保结算系统中进展维护治理，同步落实相应医疗保障政策措施。截至 8 月份将
5、个人年度自付 3 万元以上的 674 人和年度自付 1.5 万元以上的监测户 39 人纳入预警监测，准时反应给乡村振兴局，入户走访，重点帮扶，有力避开因病返贫致贫风险。 （三）提高效劳质量，持续推动行风建立 一是开展医保基金与 医药企业直接结算工作。深化“三医”联动，自 2023 年 11 月份开头，全面开展区内 12 家公立医保定点医疗机构选购药品耗材货款由医保经办机构医疗保险基金与配送企业进展直接结算，提高了医保基金使用效率，降低了医药企业交易本钱，标准了医保基金与医药企业直接结算工作治理。 二是全面落实国家集采药品选购使用医保基金结余留用政策和省采四类高值医用耗材中选产品医保基金预付工作
6、。为切实发挥医保结余留用政策的鼓励导向作用，提升医疗机构和医务人员参加改革的积极性，我区根据省市医保资金结余留用有关政策，通过明确结余测算方法、科学设定留用比例、鼓舞优先使用中选产品等细化考核指标，对各定点医疗机构开展国家集采药品第一批、其次批的结余留用考核工作。截至目前，第一批、其次批国家集采药品医保基金结余留用金额合计为 36.51 万元，现已全部支付给定点医疗机构。贯彻落实省市相关规定，将安徽省 2023年度组织的骨科植入-脊柱、人工晶体、冠脉扩张球囊、血液透析器四类高值医用耗材集中带量选购中选产品医保基金进展预付。 三是优化经办窗口效劳，持续推动“简证便民”。区医保局严格根据上级要求，
7、对本辖区内医疗保障政务效劳事项进展全面梳理，优化精简，严格落实医保效劳事项清单。在区、镇两级政务效劳中心配备 10台医保自助机，解决医保效劳领域群众的“急、难、愁、盼”问题，让医保效劳更加便捷，群众办事少跑路，进一步削减参保患者就诊报销、办理慢性病证等材料和手续。 （四）仔细落实医疗保障待遇政策，加快建立管用高效的医保支付机制 一是做实市级统筹，仔细落实全市统一的居民根本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度和阜阳市稳固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效连接乡村振兴战略实施方案。 二是落实安徽省 2023 年 20 项民生实事中的“重特大疾病医疗保险和救助工程”、阜阳市政府工作报告提到的 10 件民生
8、实事中的“切实办好诞生一件事”“实行医保基金联网惠民”事项和 10 件暖民心行动中的安康口腔行动。 三是协作市局全面落实国家医保局区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，将 DIP 支付方式掩盖区内全部符合条件的开展住院效劳的医疗机构，使得区域医保基金总额掌握代替详细医疗机构总额掌握，实现病种、医保基金全掩盖。 （五）创新工作举措，做好试点工作 一是落实移动支付和推动监管智能预警试点工作。加快医保移动支付工程建立，20 家定点医疗机构已根本完成接口改造。门诊智能监管系统投入 50 万元，实现慢性病门诊实时智能监管，同步拓展医保电子凭证和医院刷脸支付应用场景全掩盖，创新开展住院数据智能监管。
9、 二是试点工作开展以来 。审核了医疗机构申报的650 个药品品规，通过了 371 个常用药品品规和 67 个慢特病门诊用药品种，对 41 个药品品规进展了配送企业或选购价的调整，清理局部“僵尸”药品品种，促使局部药品品种价格明显下降，如天麻素注射液 2ml，由 16.6-19.8 元/支降至 7.69 元/支，碳酸钙 D3 片由59 元/盒降至 27.32 元/盒等。据统计，截至目前节省药品资金累计 193.27 万元，可节省医保基金约 120万元。 （六）持续构筑基金监管高压态势，维护医保基金安全 一是加强宣传。开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传月活动，集中学习相关法律法规政策，并利
10、用现有条件通过发放宣传海报、播放宣传动画、现场解读医保政策、循环播放宣传标语，利用 LED 大屏幕循环播放宣传动画等方式进展宣传，营造自觉维护医保基金安全的良好气氛。 二是持续开展专项整治。根据颍泉区 2023 年医保基金使用状况专项检查工作实施方案和关于开展县级以上医疗机构基金使用状况专项检查方案规定的整治任务和时间节点，聚焦“三假”等欺诈骗保行为，综合施策，分类治理，集中力气开展医保基金专项治理，检查定点医疗机构 20 家，约谈或限期整改 8 家，追回违规费用近 20 余万元，有力震慑了欺诈骗保违规行为，净化了行业风气。 三是全面落实医保医师协议制度，强化医保医师履行医保协议的主体责任，标准医疗效劳行为。 四、存在问题 一是医疗保障基金治理中心效劳水平有待提升。窗口人员效劳水平、业务水平均有待进一步提高。 二是基金监管力量有待提高。预警、检索、比对的智能化水平不高。 五、下一步准备 一是加强医保政策业务力量培训，多形式、多渠道、多角度提高医保经办效劳水平。 二是加强对区内外定点医疗机构的监管及监测分析。在基金预拨、审核、结算、监管等方面不断完善治理方案，实现闭环治理。定期分析我区医保基金使用进度、资金流向。逐步实现医保、卫健、公安、民政等部门信息共享、相互协作。不断提高数据检索、比对效率，提升基金监管智能化水平。