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1、铁路建设工程资料治理规程 TB10443-2022附录 A 工程监理用表表 A.0.l ：施工组织设计(方案)报审表表 A.0.2：测量实施方案报审表表 A.0.3：试验实施方案报审表表 A.0.4：分包单位资格报审表表 A.0.5：主要进场人员报审表表 A.0.6：进场施工机械、设备报验单表 A.0.7：进场材料构配件设备报验单表 A.0.8：工程开工复工报审表表 A.0.9：施工现场质量治理检查记录表 A.0.l0：施工复测测量放样报验单表 A.0.ll：工程质量事故报告单表 A.0.l2：旁站监理记录表表 A.0.l3：监理工程师通知单表 A.0.l4：监理工程师通知回复单表 A.0.l
2、5：工程暂停令表 A.0.l6：工程复工令表 A.0.l7：工程延期报审表表 A.0.l8：索赔申请表表 A.0.l9：索赔审批表表 A.0.20：变更设计提议单表 A.0.1施工组织设计方案报审表工程工程名称 ：施工合同段：编号： 致：(工程监理机构)我单位依据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计(方案)施工单位章：工程负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日工程监理机构意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见需要时：建设单位章：工程负责人：日期：年月日表 A.0.2
3、测量实施方案报审表工程工程名称 ：施工合同段：编号：致：(工程监理机构)我单位依据承包合同的商定已编制完成工程的测量实施方案， 并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案施工单位章：工程负责人：日期：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见需要时：建设单位章：目负责人：日期：年月日表 A.0.3试验实施方案报审表工程工程名称 ：施工合同段：编号：致：(工程监理机构)我单位依据承包合同的商定已编制完成工程的试验实施方案， 并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案施工单位
4、章：工程负责人：日期：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见需要时：建设单位章：目负责人：日期：年月日表 A.0.4 分包单位资格报审表工程工程名称：施工合同段：编号：致：(工程监理机构)经考察，我方认为选择的分包单位具有担当以下工程的施工资质和施工力量，可以保证本工程工程按合同的规定进展施工。分包后，我方仍担当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1分包单位资质材料； 2分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程数量单位拟分包工程合同额分包工程占总包工程合计专业监理工程师审查意见：施工单位(章
5、)： 工程负责人：日期：年月日专业监理工程师 :日期：年月日总监理工程师审查意见：工程监理机构章: 专业监理工程师 :日期：年月日表 A.0.5 主要进场人员报审表工程工程名称：施工合同段：编号：致：(工程监理机构)兹证明这些治理技术人员满足招标文件要求，请予以审查。附：报审人员资格证明复印件。施工单位(章) : 工程负责人 :日期:年月日序诞生专业姓名性别职务学历 专业职称备注号年月年限审查结论：专业监理工程师:日期:年月日表 A.0.6 进场施工机械、设备报验表致：(工程监理机构)以下施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。施工单位(章): 技术负责人:日期 :序号机械设备
6、规格数量技术进场使用备注工程工程名称：施工合同段：编号：名称及型号状况日期工点致：施工单位经审查：同意使用不同意使用专业监理工程师:日期：年月日表 A.0.7 进场材料构配件设备报验单工程工程名称:邯长邯济铁路扩能改造工程邯长局部施工合同段：标段： 编号： 致：成都大西南铁路监理 (工程监理机构)以下材料构件设备经自检符合技术标准要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1.出厂质量保证书 产品合格证；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。施工单位(章)： 工程负责人： 技术负责人：日期：年月日名称规格及型号本批数量 供货单位 到达时间 合格证来源及产地使用工点及部位自 取样地点及日期检
7、检验人及检验日期情况检验结果使用日期 监理检验意见审查结论：工程监理机构章：专业监理工程师：日期：年月日表 A.08 工程开工/复工报审表工程工程名称：施工合同段：编号：工程名称单位、分部 申请开工复工日期里程部位打算工期致：(工程监理机构)我方担当的工程已完成了各项预备工作具备了开工 复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。附：1开工复工报告2. 表 A.04 进场施工机械、设备报验单3. 表 A.05 主要进场人员报审表4. 表 A.06 进场材料构配件设备报验单审查意见：施工单位(章) ： 工程负责人：日期：年月日工程监理机构章: 总监理工程师 :日期：年月日建设单位意见建设单
8、位章 ：工程负责人 ：日期：年月日表 A.0.9施工现场质量治理检查记录表工程工程名称 ：施工合同段：编号：建设单位章：工程负责人：日期：年月日表 A.0.10 施工复测测量放样报验单工程工程名称：施工合同段：编号： 致：(工程监理机构)依据合同要求，我单位已完成的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。附：测量及放样资料。工程地点放样内容备注施工单位(章)：测量人 ：审核人： 技术负责人：日期 ：年月日专业监理工程师的结论：核验合格 订正偏差后合格 订正偏差后再报 专业监理工程师 :日期 :年月日表 A.0.11工程质量事故报告单工程工程名称 ：施工合同段：编号： 致：(工程监理机构)年月日
9、时 ，在发生工程质量事故，报告如下：1. 事故经过及简要说明详见附件：2. 事故性质；3. 估量造成损失；4. 应急措施；5. 初步处理意见；待进展现场调查后，另作具体调查报告。施工单位(章) ：负责人：年月日时收件人：年月日时表 A.0.18 索赔申请表工程工程名称 ：施工合同段：编号： 致：(工程监理机构)依据合同第条规定，由于缘由，我方要求索赔金额(大写)请予以审查批准。索赔的具体理由及经过：索赔金额计算附：证明材料索赔单位(章)：负责人：日期：年月日工程监理机构意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期 ：年月日表 A.0.17 工程延期报审表工程工程名称 ：施工合同段：编号：致：依据合
10、同条款第(工程监理机构)条规定，由于缘由，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2.证明材料索赔单位(章)：负责人：日期：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：日 期：年月日表 A.0.14 监理工程师通知回复单工程工程名称 ：施工合同段：编号：致：(工程监理机构)我方接到编号的监理工程师通知后，已按要求完成了工作。请予以检查。附件：施工单位(章)：负责人：日期 ：年月日复查意见：监理工程师：日 期 ：年月日表 A.0.13 监理工程师通知单工程工程名称 ：施工合同段：编号：致：(施工单位)事由：通知内容：监理工程师：年月日时收
11、件人 ：年月日时表 A.0.12旁站监理记录表工程工程名称 ：施工合同段：编号：工程日期气候地点旁站监理部位或工序旁站监理旁站监理开头时间完毕时间施工状况：监理状况：觉察问题：处理意见：备注：旁站监理人员：日期：年月日工程名称及里程工程暂停施工。表 A.0.15 工程暂停令工程工程名称：施工合同段：编号：致：由于(施工单位)：的缘由，现通知你方必需于年月日时起对工程鉴于工程暂停通知所述工程暂停的缘由已经消退，现通知你方于年月日时起可对工程恢复施工。停工主要内容：停工缘由：整改要求：工程监理机构章：总监理工程师：年月日时收件人：年月日时表 A.0.16工程复工令工程工程名称：施工合同段：编号：致
12、：(施工单位)工程监理机构(章)：总监理工程师：日期：年月日表 A.0.19 索赔审批表致：(施工单位)依据施工合同条款的规定，你方供给的费用索赔申请编号，索赔大写，经我方 不同意索赔。 同意索赔，金额为大写同意不同意索赔的理由：工程监理机构(章)：工程工程名称 ：施工合同段：编号：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见建设单位(章)：负责人：日期：年月日表 A.0.20变更设计提议单致：(工程监理机构)由于缘由，兹提出工程变更(内容见附件)，请予以审批。附件：提议单位 (章)：负责人 ：日期 ；设计单位意见：设计单位(章)：负责人 ：日期：施工单位意见:施工单位 (章)：负责人 ：工程工程名称：施工合同段：编号：日期:监理单位意见工程监理机构 (章):负责人 :日期 :建设单位意见建设单位(章):负责人 :日期 :