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1、 附件 1项痹病神经根型颈椎病诊疗方案一、诊断中医病名：项痹 BGS000西医病名：颈椎病(神经根型) M47.221+G55.2*一疾病诊断参照 2023 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1. 具有根性分布的病症麻木、苦痛和体征。2. 椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3. 影像学所见与临床表现根本相符合。二疾病分期1. 急性期：临床主要表现为颈肩部苦痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部苦痛加重，苦痛猛烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2. 缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限， 患肢串麻苦痛，可以忍受。3. 康复期：颈肩部及上肢
2、麻痛病症消逝，但颈肩背及上肢酸沉病症仍存，受凉或劳累后病症加重。三证候诊断1. 风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感， 颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2. 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3. 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红， 苔厚腻，脉弦滑。4. 肝肾亏虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5. 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案一针灸疗法1. 针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡
3、针、头针、火针等特色针刺疗法。 附件 1（1） 急性期主穴：阳性点 曲池 合谷阳性点选取：压痛点明显处，局部有条索状结节处，颈部敏感点，按压此点可引起肢体、肩背部或头面部苦痛加重或放射痛， 符合以上任一点即可确定为阳性点，体表定位。配穴：头痛头晕者加风池 风府 百会下肢无力者加足三里 阳陵泉 太冲， 心慌加内关,恶心呕吐加内关 足三里治疗方法：体针：患者俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，用直径0.30 mm、长 50 mm 毫针；阳性点承受单针刺或傍针刺，用泻法，轻刺激，其余穴位承受平补平泻手法，刺激可稍强，留针30 分钟。每日治疗1 次， 7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。电针刺激：针刺得气后
4、接 G68O5-2 型电针治疗仪，接两组电极， 两阳性点一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能承受而不引起苦痛的最大强度,刺激参数为连续波，频率 50 Hz，治疗 30 min。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。温针灸：在针刺得气后，选用 23 个穴位实行温针灸，连续施灸壮每壮 3 克艾绒，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。照耀：阳性点局部照耀，每次 30 分钟。（2） 缓解期和康复期主穴：病变节段之颈夹脊及上下相邻的颈夹脊穴双侧 阿是穴配穴：太阳经病症取后溪、肩贞、天宗；阳明经病症取肩髃、曲池、合谷；少阳经病症取外关、臑会、肩髎穴。治
5、疗方法：体针：患者俯卧位或坐位，针刺得气后承受平补平泻手法，刺激可稍强，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。电针刺激：针刺得气后接 G68O5-2 型电针治疗仪，接两组电极， 颈夹脊一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能承受而不引起苦痛的最大强度,刺激参数为连续波，频率 50 Hz，治疗 30 min。每日治 附件 1疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。温针灸：在针刺得气后，选用 23 个穴位实行温针灸，连续施灸壮每壮 3 克艾绒，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。照耀：颈夹脊局部照耀，每次 30 分钟。伴有
6、交感型颈椎病病病症者深刺人迎穴。2. 灸法：隔物灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。3. 随证配穴：（1） 风寒痹阻证：可配大椎、风池、外关、合谷等（2） 血瘀气滞证：可配大椎、肩井、秉风、列缺等（3） 痰湿阻络证：可配风池、中脘、丰隆、阴陵泉等（4） 肝肾缺乏证：可配肝俞、肾俞、听会、三阴交等（5） 气血亏虚证：可配三阴交、血海、足三里、内关等二手法推拿1. 松解类手法（1） 根本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉， 时间可持续 35 分钟。（2） 通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按挨次分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、
7、命门穴，每穴 0.51 分钟，点揉第1 胸椎至第 12 胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力气以患者消灭局部温热、酸胀、传导为度。（3） 间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部,一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续 23 分钟，可反复 35 次。（4） 牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起， 牵引颈椎，保持牵引力，环转摇摆头部 35 次，然后保持牵引力， 作头部前屈后伸运动各 1 次，最终医者左手改为托住下颌部，同时用肩部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处或痉挛的颈部肌肉处，右手
8、拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的根本手法完毕治疗。（5） 拔伸推按法：以右侧为例患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手 25 指，肘后部顶住患 附件 1者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2. 整复类手法（1） 旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，到达有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引 35 秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要把握好发力时机，用力要快而稳。（2） 定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于
9、患者前方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突或横突旁，用右手或肘窝托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30 度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右渐渐转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有稍微的位移感。（3） 旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15 度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲 3045 度。在此位置向上牵引 30 秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度约80 度，到达有固定感，同时快速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响
10、声。留意用力要轻重适当，避开因过猛过重而加重原有的损伤。（4） 龙氏复位法：患者仰卧，术者位于床头，一手拿住患者后颈，另一手托住患者下颌并用前臂紧贴患者脸蛋，用相互协作的方法， 首先将其头部牵引屈向健侧，继而屈向患侧，等最大程度牵引至患侧后，术者双手在同一时间向相反的方向用力扳动，有时可听到颈椎关节的弹响声，不应强求响声消灭。三牵引疗法1. 牵引角度：前屈位颈椎牵引颈椎前屈 1030可使颈椎间隙显著增宽。神经根型效果最好。2. 牵引重量：相当于正常成年人(总)体重的 10%，年老体弱者为体重的 5%。首次牵引从 36kg 开头，牵引最大重量不得超过 20kg。颈椎牵引力气受多种因素影响，临床上
11、应依据患者个体差异和病情变化，随时调整牵引重量。3. 牵引时间为 1030min，最正确的牵引时间是 1520min。4. 牵引频率及疗程 1-2 次/d，10 次为一疗程，直到病症体征消 附件 1失，一般需要 2 个疗程。四其他外治法敷贴、熏蒸、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等可选用活络镇痛膏外敷。五辨证选择口服中药汤剂1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活独活藁本防风芎 蔓荆子等。成药：小活络丸等。2.气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。熟地当归白芍川芎炙甘草 川桃仁 红花等。成药：穿红胶囊等。3 痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止
12、痛。方药：半夏白术天麻汤加减。白术 半夏 天麻 茯苓 陈皮甘草等。成药：愈颈通窍丸等。4. 肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。熟地 怀山药 山茱萸 丹皮 茯苓 泽泻桂枝 附子先煎等。成药：桂附地黄丸等。5. 气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣等。成药：补中益气丸等。六物理治疗红外线照耀、蜡疗、电磁疗法等，可选用特定电磁波治疗器、红光等。七运动疗法颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目 附件 1的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。八其他疗法神经根压迫严峻消灭肌肉麻痹无力、苦痛难忍，经过系统保守治
13、疗无效者，要依据病症、体征、关心检查选取髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术等治疗请相关科室会诊。九其他药物治疗依据病情需要，选择脱水、止痛、养分神经等药物对症治疗。十小针刀治疗承受三部治疗法：第一次：行双侧风池穴、魄户穴针刀治疗。其次次：行双侧天宗穴、风府穴、大椎穴针刀治疗。第三次：行双侧胸夹脊穴T1-T5及肩背部痛点针刀治疗。天治疗次，次为个疗程。十一穴位注射选取主穴加配穴各个，用维生素12 或甲钴胺注射液，注射至每穴 1，每 2 日 1 次。三、疗效评价一评价标准临床掌握：治疗后病症体征消逝，颈椎活动正常，治疗后病症积分 01 分,疗效指数90%。显效：治疗后病症体征根本
14、消逝，颈椎活动根本正常，能参与正常活动和工作,疗效指数70%，90%。有效：治疗后病症体征有所改善，颈椎活动根本正常，参与正常活动和工作力量改善,疗效指数30，70%。无效：治疗后病症体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。*疗效指数治疗前积分治疗后积分/治疗前积分100二评价方法：颈椎病疗效评分表(见下页 附件 1现颈部疼0 分：无苦痛2 分：轻度苦痛痛4 分：中度苦痛6 分：重度苦痛肩背疼0 分：无苦痛2 分：轻度苦痛痛4 分：中度苦痛6 分：重度苦痛上肢疼0 分：无苦痛2 分：轻度苦痛痛4 分：中度苦痛6 分：重度苦痛0 分：无麻木2 分：偶有麻木，很快缓解临床表颈椎病疗效评分表总分 46
15、 分记分 临床病症、体征分级上肢麻木颈肩压痛颈部活动椎间孔挤压试验感觉障碍上肢肌力肌腱反射4 分：麻木连续，多在睡眠或晨起消灭，能缓解6 分：感觉麻木，持续不减，不缓解0 分：无压痛2 分：压痛轻，用力按压才感苦痛4 分：压痛明显，稍有按压即感痛甚0 分：正常2 分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4 分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者0 分：正常2 分：神经根节段放射性分布的苦痛或麻木稍微者4 分：有明显沿神经根节段放射性分布的苦痛或麻木者0 分：无肢体感觉特别者2 分：有肢体感觉特别者0 分：肌力 5 级2 分：肌力 34 级4 分：肌力 02 级0 分：
16、正常2 分：腱反射减弱4 分：腱反射消逝 附件 1四、难点分析项痹病是指因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致，以颈部苦痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。在中医古籍中，项痹病散见于的“颈筋急”、“颈肩痛”“痹证”、 “头痛”、“眩晕”、“项强”等多个病种的论述范畴：素问缪刺论篇曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛”；类证治裁中有“肩背痛，不行以顾，此手太阴经气郁不行，宜风药散之”等。在金匮要略方论中张仲景提及“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行皆因劳得之”，这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论一样。祖国医学认为：项痹病多由内外多种缘由所致，素问阴阳应象大
17、论云:“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；王冰云:“肝气养筋，肝衰致筋不能动；肾气养骨，肾衰则形体疲极”。先天禀赋缺乏， 后天失养，常年劳累，房室不节，肝肾亏虚，筋骨失养，关节懈坠， 复加风寒外袭，扭挫损伤，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病；颈项部上连头颅，下接躯体，位处枢要，尤易受损。其病因概括为肝肾亏虚、气血缺乏、外感、外伤、慢性劳损等几方面。其中肝肾亏虚、气血缺乏为导致颈椎退行性变的内在因素。本病临床治疗难点及解决思路如下:一治疗难点：局部病人初期神经根水肿明显,苦痛猛烈，应用脱水药物及消炎镇痛类药物，仅有少局部病人可以缓解，即便局部病人苦痛缓解，稍一活动病症又加重。对于这种病人，一般针灸及中药疗效较差。如何解决项痹病急性期进展性加重及伴随的苦痛病症是治疗的难点。解决思路及措施：这种状况，主要实行颈夹脊穴深刺疗法，并在双夹脊穴接电针，承受密波，依据患者耐受程度在 50100 次/秒之间选择密波频率；并承受病变部位椎间孔外口神经阻滞及胶原酶注射治疗。二治疗难点：对于神经根型颈椎病病变时间较长的患者，消灭肢体无力，针灸治疗短期内效果不抱负。解决思路及措施：对于此类患者，中药加强益气养血类及虫类药物应用重用黄芪，加用当归、白芍、全蝎、蜈蚣等；并承受康复OT 治疗，以训练患者肌力及协调性。