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1、1月份月份护理查房护理查房11A陈国玲陈国玲1肺癌肺癌肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。2病因病因1.吸吸烟烟目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）
2、激活和抑癌基因（如p53，FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。2.职职业业和和环环境境接接触触肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。现已证明以下9种职业环境致癌物增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethylether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。3.电电离离辐辐射射肺脏是对放射线较为敏感的器官。电离辐射致肺癌的最初证据来自Schneeberg-joakimov矿山的资料，该矿内空气中氡及其子体浓度高，诱发的
3、多是支气管的小细胞癌。美国曾有报道开采放射性矿石的矿工70%80%死于放射引起的职业性肺癌，以鳞癌为主，从开始接触到发病时间为1045年，平均时间为25年，平均发病年龄为38岁。氡及其子体的受量积累超过120工作水平日（WLM）时发病率开始增高，而超过1800WLM则更显著增加达2030倍。将小鼠暴露于这些矿山的气体和粉尘中，可诱发肺肿瘤。日本原子弹爆炸幸存者中患肺癌者显著增加。Beebe在对广岛原子弹爆炸幸存者终身随访时发现，距爆心小于1400m的幸存者较距爆心14001900m和2000m以外的幸存者，其死于肺癌者明显增加。4.既往肺部慢性既往肺部慢性感染感染如肺结核、支气管扩张症等患者，
4、支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。5.遗遗传传等等因因素素家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。6.大大气气污污染染发达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。3肺癌的播散转移1.直接扩散直接扩散靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿
5、瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。2.血行转移血行转移癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。3.淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。45病病例例患患者者金金碧碧霞霞，女女，74岁岁，已已婚婚，因因“反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血3月月余余，伴伴颈颈背背痛痛1月月”于于2016年年11月月28日入院。日入院。6现病史现病史患患者者3月月余余前前劳劳
6、累累后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，痰痰中中带带暗暗红红色色血血丝丝，间间断断低低热热，夜夜间间盗盗汗汗，无无胸胸痛痛，无无呼呼吸吸困困难难，后后进进展展为为整整口口鲜鲜血血，最最多多量量为为一一天天5-6口口，约约50ml，为为求求进进一一步步诊诊治治，门诊拟门诊拟“右肺占位右肺占位”收治入院。收治入院。7既往史既往史既往有既往有冠心病冠心病病史病史浸润浸润性性肺结核已治愈肺结核已治愈50年年前前行行甲甲状状腺腺切切除除术术后后甲甲状状腺腺功功能能减减退退现现口口服服甲甲状状腺腺40mgqd2016年年因因腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症行行腰腰椎椎间间盘盘固固定定术术，内内置置4枚枚钛合金钉钛
7、合金钉20年前因尿失禁手术治疗年前因尿失禁手术治疗8入院查体入院查体一般生命体征：T37.1，P83次/分，R18次/分BP121/78mmHg神志清楚，精神一般，右肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音，颈椎，胸椎，腰椎压痛及叩击痛。肢体活动度正常，生理反射存在，病理反射未引出。9辅助检查辅助检查血常规CRP：白细胞：14.85x109/L,中性粒细胞比率：85.8%），血红蛋白：132g/L，甲功三项：神经元特异性烯醇化酶：166.000ng/mL，游离三碘甲状腺原氨酸：2.72pmol/L：生化全套基本正常，肌酐100.00umol/L，尿酸351umol/L，钾3.75umol/L，钠13
8、6umol/L，1.CT示颈胸腰骶椎及肋骨多发骨质破坏，结合病史考虑骨转移瘤合并C5病理性压缩性骨折；2.右肺上叶占位符合中心型肺癌表现；3.支气管镜检查提示右肺上叶粘膜总行皱襞增厚。右肺上叶前段见新生物，与活检并清理；10入院诊断入院诊断右肺小细胞鳞癌右肺小细胞鳞癌甲状腺切除术后甲状腺切除术后(甲状腺功能减退症）甲状腺功能减退症）冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病11治治疗疗1.患者低热血象升高与物理降温结合解热镇痛2.唑来磷酸抑制骨转移，美施康定镇痛3.EP方案化疗：依托泊苷100mg1-4卡铂450mgd4,4.化疗期间予抑酸护胃，止吐，营养支持，水化利尿。121营养失调：低于
9、机体需要量，与组织损伤（破坏）、代谢增加有关2疼痛：与骨转移有关3低效性呼吸型态：与肺功能减低有关4体温过高：与感染有关5焦虑或恐惧：与担心疾病的治疗与预后有关6潜在并发病：化疗药物的不良反应护理诊断护理诊断13护理措施护理措施营养失调营养失调1.评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食要求，以制定合理的饮食计划2饮食护理：低盐低脂饮食，进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。3.多吃新鲜蔬菜，优质蛋白质食物如鸡、鱼和豆类4.少量多餐，创造清洁、舒适的进餐环境14疼痛疼痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法，美美施康定镇痛施康定镇痛护理措施
10、护理措施15护理措施护理措施低效性呼吸型态1.抬高床头,有利于呼吸.2.保持输氧管道通畅.3.鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰.4.在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸.5.穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸.6.观察病人呼吸频率,节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸浇慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救.16护理护理措施措施体温过高1.降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温2.加强病情观察3监测生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重4.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高
11、维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml。5.促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息6.做好口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染7.皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等8.室温适宜，环境安静，空气流通9.心理护理。17护理措施护理措施焦虑或恐惧1.建立良好的护患关系，鼓励患者回忆或自述恐惧的感受，讨论和应用正确的应对方式。2.提供安全舒适的环境，减少应激源的刺激。3.在恐惧害怕时，陪伴患者，及时给予安慰、解释和支持。4.配合医生使用脱敏疗法，教会患者松弛和舒展的方法，如肌肉放松、深呼吸等，增强患者的应对能力18护理措施护理措施化疗药物的化疗药物的不良反应不良反应1.静脉炎和和组织坏死的预防和护理2.避免药物外渗3.骨髓抑制的预防和护理4.遵医嘱定期复查血象5.出现骨髓抑制，需加强贫血，感染和出血的预防和护理19健康指导疾病知识指导对肺癌高危人群定期体检，早发现，早治疗。生活指导，提倡健康的生活方式，提倡戒烟，减少和避免吸入致癌物质污染的空气和粉尘。用药指导定期服用降压降糖药物，并指导定时监测血压和血糖，知道药物的用法与不良反应心理指导保持乐观，积极的心态配合治疗出院指导督促病人坚持化疗或者放射治疗2021