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1、 癌痛全程化护理管理1癌痛是肿瘤患者常见的症状癌痛，究竟有多痛？没有经历过的人是无法想象的（痛不欲生）快速止痛改善癌症患者生活质量是医护人员的使命和职责2慢性剧烈疼痛得不到缓慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛，成为一种疾病癌痛是恶性循环，对癌痛是恶性循环，对患者及其家属是一种患者及其家属是一种折磨折磨导致患者严重心理问导致患者严重心理问题：愤怒、题：愤怒、抑郁、焦抑郁、焦虑或虑或自杀自杀加速肿瘤的发展加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对患者的影响癌痛已严重影响了患者的生活质量3 疼痛被列为第疼痛被列为第5 5大生命体征大生命体征
2、内 容4一、癌痛的全程规范化护理及舒适护 理二、护理人员在癌痛管理中的角色与 作用癌痛的筛查56 癌痛的评估癌痛的评估20142014年对杭州年对杭州4444家医家医院的调查结果院的调查结果病人主诉病人主诉-金标准金标准收集全面、详细的疼痛病史收集全面、详细的疼痛病史重视评估患者的精神心理状态重视评估患者的精神心理状态治疗过程中的动态评估及疗效观察治疗过程中的动态评估及疗效观察注重患者的年龄、性别、性格和文化背景注重患者的年龄、性别、性格和文化背景 八字四原则：常规、全面、动态、量化八字四原则：常规、全面、动态、量化癌痛评估的原则癌痛评估的原则7入院8小时内完成首次疼痛评估小时内完成首次疼痛评
3、估轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛评估轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛评估2-3次次镇痛措施后评估镇痛措施后评估8癌痛评估癌痛评估常规常规癌痛评估癌痛评估动态动态9Q12hQ12hQ12h癌痛评估癌痛评估全面全面10 癌痛评估的方法癌痛评估的方法量化量化11重度疼痛重度疼痛 无痛无痛 剧痛剧痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 数字疼痛程度分级法（数字疼痛程度分级法（N NRSRS）无痛无痛 剧痛剧痛 视觉模拟疼痛程度分级法视觉模拟疼痛程度分级法（VAS）12 Wong-BakerWong-Baker脸谱疼痛程度分级法脸谱疼痛程度分级法13主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSV
4、RS）14癌痛评估观察流程癌痛评估观察流程入院患者首次疼痛全面评估入院患者首次疼痛全面评估（入院（入院8 8小时内完成）小时内完成）建立疼痛病历，完成疼痛等级评估建立疼痛病历，完成疼痛等级评估轻度疼痛轻度疼痛NRSNRS评分评分1-31-3分分定时疼痛评估，定时疼痛评估，每天至少一次，每天至少一次，记录在体温单上记录在体温单上中度疼痛中度疼痛NRSNRS评分评分4-64-6分分重度疼痛重度疼痛NRSNRS评分评分7-107-10分分如出现爆发痛，如出现爆发痛，参照爆发痛观察参照爆发痛观察处理流程处理流程根据医嘱用药根据医嘱用药参照滴定流程参照滴定流程治疗过程记录治疗过程记录于护理记录单于护理记
5、录单出院随访也要进出院随访也要进行疼痛评分行疼痛评分15便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐头晕头晕尿潴留尿潴留成瘾性成瘾性皮肤瘙痒皮肤瘙痒过度镇静过度镇静阿片类药物常见不良反应16阿片类药物不良反应：便秘预防和治疗多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动适量用番泻叶、麻仁丸、便乃通等缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增适量用番泻叶、麻仁丸、便乃通等缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增加剂量加剂量养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解时干结困难，就养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解时干结困难，就应该给予积
6、极的治疗应该给予积极的治疗便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是阿片类药物唯一长期不能耐受的不良反应，一旦开始应用阿片类镇痛药物，医师就应该为其处方，预防便秘的发生17恶心、呕吐的治疗l 如果出现恶心、呕吐1,2考虑使用丙氯拉嗪，每6小时按需口服10mg；氟哌啶醇，每68小时按需口服0.51.0mg；或甲氧氯普胺，每6小时按需口服1015mg。如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给予止吐药，1周后改为按需给药1考虑加用5-羟色胺拮抗剂1，恩丹西酮可考虑地塞米松、格拉司琼对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药、抗胆碱药、或阿瑞匹坦2l 如果持续1周以上1重新评估恶心的原因和严重程度1考虑阿片类药
7、物更替11.中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC),等.临床肿瘤学杂志.2014;19(3):263-273.18呼吸抑制急救临床表现临床表现呼吸次数减少(8次/分)呼吸变深变慢呈潮式样呼吸瞳孔缩小如针尖样大小严重时可出现呼吸暂停、深昏迷处置停用阿片类药物纳洛酮 用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1mL)，稀释后总体积为10mL。每3060秒给药12mL(0.040.08mg)，直到症状改善。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他导致神智改变的原因.原因原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者呼吸抑制
8、是阿片类药物最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它 镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者19护理人员在癌痛管理中的角色2001评估者评估者-贯穿全程贯穿全程02实施者实施者-按时、正确执行医嘱按时、正确执行医嘱03记录者记录者-观察观察04教育者教育者-健康宣教健康宣教05督导者督导者-随访随访21护理人员在癌痛管理中的角色记记录录者者观察观察 疗效观察药物、非药物镇痛治疗的观察药物、非药物镇痛治疗的效果，是否快速、有效的缓解效果，是否快速、有效的缓解疼痛，动态持续进行疼痛评估疼痛，动态持续进行疼痛评估不良反应运用精准护
9、理的理念针对运用精准护理的理念针对不同患者有重点的监护不不同患者有重点的监护不良反应良反应记录内容记录所做的记录所做的，包括评估的内容、，包括评估的内容、给予的镇痛措施，观察疗效及给予的镇痛措施，观察疗效及不良反应，疼痛教育、教育效不良反应，疼痛教育、教育效果评价、患者依从性果评价、患者依从性记录方式评估、评估、给药及护理过程记录、给药及护理过程记录、不良反应观察及处理记录不良反应观察及处理记录健康宣教、效果评价等健康宣教、效果评价等记录记录22护理人员在癌痛管理中的角色 对患者及家属进行全程的疼痛教育，内容涉及疼痛原因、自我对患者及家属进行全程的疼痛教育，内容涉及疼痛原因、自我评估、药物知识
10、、非药物镇痛方法、心理疏导、健康宣教等评估、药物知识、非药物镇痛方法、心理疏导、健康宣教等健康教育让患者及其家属明确让患者及其家属明确：疼痛是可以缓解，不要忍痛疼痛是可以缓解，不要忍痛配合医务人员评估疼痛情况配合医务人员评估疼痛情况止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次 阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长 期及重复用药仍然有效期及重复用药仍然有效服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施药物需在家中妥善保管药物需在
11、家中妥善保管23癌痛患者出院随访制度24建立随访信息（双向信息）建立随访信息（双向信息）使用阿片类药物的患者，出院使用阿片类药物的患者，出院1-21-2周内随访一次周内随访一次患者疼痛控制情况、目前疼痛评分患者疼痛控制情况、目前疼痛评分是否正确用药是否正确用药有无不良反应有无不良反应 需要帮助的问题需要帮助的问题癌痛患者出院随访内容25癌痛规范化治疗全程管理26癌痛患者舒适护理癌痛患者舒适护理27疼痛不同程度的导致认知疼痛不同程度的导致认知功能障碍和社会功能缺失功能障碍和社会功能缺失环境、躯体、睡眠环境、躯体、睡眠心理疏导、分散注意力、心理疏导、分散注意力、家属心理护理、认知教育家属心理护理、
12、认知教育增进信任、增加信心增进信任、增加信心基本基本舒适舒适心理心理舒适舒适癌痛患者舒适护理癌痛患者舒适护理28照顾比治疗更重要照顾比治疗更重要陪伴比救治更重要陪伴比救治更重要癌痛患者舒适护理癌痛患者舒适护理29 医学不仅仅是装在瓶子里的药，而是以医学不仅仅是装在瓶子里的药，而是以心灵温暖心灵的科学。心灵温暖心灵的科学。第二军医大学东方肝胆 外科医院院长吴孟超结构指标结构指标人员、制度、流程、物料、教育与培训人员、制度、流程、物料、教育与培训过程指标过程指标评估、用药、宣教、观察、记录、药品管评估、用药、宣教、观察、记录、药品管理、随访管理理、随访管理结局指标结局指标镇痛效果、药物不良反应、认
13、知和依从性、镇痛效果、药物不良反应、认知和依从性、满意度满意度 护理人员在癌痛管理中的作用护理人员在癌痛管理中的作用症症状状管管理理标标准准化化1 130护理人员在癌痛管理中的作用护理人员在癌痛管理中的作用质质 量量 控控 制制2 2医院层面医院层面疼痛专科护理组疼痛专科护理组省级层面省级层面省肿瘤治疗质量控制中心下设癌痛护理协助组省肿瘤治疗质量控制中心下设癌痛护理协助组科室层面科室层面疼痛组员疼痛组员-疼痛组长疼痛组长-护士长护士长2 23 31 131安全安全有效有效快速镇痛快速镇痛长程镇痛长程镇痛不良反应控制不良反应控制疼痛教育疼痛教育护理人员在癌痛管理中的作用护理人员在癌痛管理中的作用改善癌痛患者的生活质量改善癌痛患者的生活质量改改善善健健康康结结局局3 332NCCN NCCN 提出提出“4A”“4A”目标目标33优化优化镇痛镇痛优化优化日常日常生活生活使药物使药物不良反不良反应最小应最小化化避免不避免不恰当给恰当给药药癌痛护理目标癌痛护理目标34疼痛疼痛强度强度3 3分分有效预有效预防和评防和评估用药估用药不良反不良反应应患者对患者对疼痛控疼痛控制满意制满意35感谢聆听！感谢聆听！