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1、Bronchial Asthma第八节第八节 支气管哮喘支气管哮喘教学目标n掌握支气管哮喘的防治方法及护理n熟悉支气管哮喘的临床表现及诊断治疗n了解支气管哮喘的病因及机制病例导入病例导入患者，女，32岁，2013年10月16日主以“间断咳嗽，咳痰，流涕3月”为主诉平诊步行入院，患者3月前无明显诱因出现间断咳嗽咳痰，流涕，无明显时间规律，咳黄痰，流清涕，无发热，无恶心呕吐，无胸闷，胸痛，1月前至当地医院就诊，按“支气管炎”治疗，给予消炎，抗感染处理(具体不详），症状减轻不明显。于当地医院查肺通气实验，结果示：气管激发实验阳性，FEV1/FEV 15001500万万发病年龄：发病年龄：儿童儿童青壮
2、年青壮年发达国家发达国家发展中国家发展中国家城市城市农村农村40%40%有家族史有家族史三、病因与发病机制三、病因与发病机制（一）病因（一）病因1、遗传因素：遗传因素：多基因遗传病多基因遗传病 2、环境因素：环境因素：（1）吸入过敏原吸入过敏原 （2）感染）感染 （3）食物）食物 （4）药物药物 （5）其他：气候、运动、职业、）其他：气候、运动、职业、内分泌（月经、妊娠）、精神内分泌（月经、妊娠）、精神（二）发病机制1、免疫、免疫-炎症机制炎症机制 炎性细胞、炎症介质、细胞因子相互作用2、神经机制神经机制 自主神经功能失调自主神经功能失调 3、气道高反应性气道高反应性 哮喘重要特征哮喘重要特征
3、四、护理评估四、护理评估分分 期期临床表现临床表现并发症并发症护理评估护理评估辅助检查辅助检查（一）临床表现（一）临床表现1、先兆表现：、先兆表现：2、典型表现：、典型表现：-反复发作性呼气性反复发作性呼气性呼吸困难呼吸困难、胸闷、喘息、胸闷、喘息 -咳嗽咳嗽 （干咳或大量白色泡沫痰）（干咳或大量白色泡沫痰）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘：有时仅以咳嗽为唯一症状：有时仅以咳嗽为唯一症状 特征之一特征之一：夜间及凌晨发作或加重：夜间及凌晨发作或加重 特征之二特征之二：可自行缓解或经治疗后缓解：可自行缓解或经治疗后缓解症状症状特征之三特征之三：青少年运动性哮喘青少年运动性哮喘（一）临床表现（一）临床
4、表现1 1、缓缓解期：解期：无异常体征无异常体征2 2、典典型表现：型表现：-双肺广泛呼气相为主的哮鸣音双肺广泛呼气相为主的哮鸣音 -呼气音延长呼气音延长3 3、寂寂静胸：静胸：指在非常严重哮喘时，哮鸣音指在非常严重哮喘时，哮鸣音 可明显减弱或消失。可明显减弱或消失。常常提示病情严重提示病情严重，气道严重阻塞症状，气道严重阻塞症状体征体征 是指哮喘发作持续是指哮喘发作持续超超 2424小时以上小时以上，经一般支气，经一般支气 管舒张剂治疗无效，日常管舒张剂治疗无效，日常 生活明显受限。生活明显受限。什么是什么是哮喘持哮喘持续状态续状态呢？呢？（三）并发症（三）并发症（三）并发症（三）并发症 气
5、胸气胸、纵隔气肿、肺不张、纵隔气肿、肺不张 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病慢性支气管炎、肺气肿、肺心病（四）（四）辅助检查辅助检查1、X线检查线检查 缓解期缓解期：无明显异常。：无明显异常。早早 期期：两肺透亮度增加，呈过度充气状态：两肺透亮度增加，呈过度充气状态 （四）（四）辅助检查辅助检查-2、肺功能检查、肺功能检查-金指标金指标（1）通气功能）通气功能检查：阻塞性肺通气功能障碍阻塞性肺通气功能障碍 FEV1/FVC低于低于70或低于正常预计值的或低于正常预计值的80（2）支气管舒张实验：）支气管舒张实验：气流受限的可逆性气流受限的可逆性 阳性：阳性：FEV1较用药前增加较用药前增加12,且
6、绝对值增加且绝对值增加200ml（3）支气管激发实验）支气管激发实验：气道高反应性气道高反应性 适应症：适应症：FEV1在正常预计值的在正常预计值的70以上以上 药物：组胺（药物：组胺（7.8umol/l）阳性：阳性：FEV1下降下降20（4）呼气峰流速及其变异率：）呼气峰流速及其变异率：气道通气功能的变化气道通气功能的变化 24hPEF变异率变异率20%，符合气流受限可逆性改变，符合气流受限可逆性改变（四）（四）辅助检查辅助检查-3、血气分析、血气分析过度通气过度通气-PaO2、SaO2、PaCO2、PH-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒重症哮喘重症哮喘-PaO2、SaO2、PaCO2、PH -呼吸
7、性酸中毒呼吸性酸中毒 （四）（四）辅助检查辅助检查4、特异性变应原的检测：、特异性变应原的检测：过敏原皮试过敏原皮试 5、痰液检查、痰液检查：嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞6、BR：嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞、IgE 1.反复发作呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。反复发作呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：临床表现不典型者至少有
8、下列一项：支气管激支气管激发或运动试验阳性发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜昼夜PEF变异变异20%。符合上述符合上述14条或条或4、5条者，可以诊断。条者，可以诊断。五、诊断要点五、诊断要点（二）分期及病情评价（二）分期及病情评价 1、急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。低为其特征。2、非急性发作期非急性发作期 仍有不同程度的哮喘症状或仍有不同程度的哮喘症状或PEF降低。降低。哮喘急性发作时病情的程度哮喘急性发作时病情的程度程度程度临床表现临床表现生命体征生命体征支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对
9、对日日常常生生活活影影响响不不大大，可可平平卧卧，说说话话连连续续成成句句，步步行行、上上楼楼时时有有气气短短。脉脉率率100次次/分分，可可有有焦虑焦虑P100次次/分分能被能被控制控制中度中度日常生活受限日常生活受限，稍活动便喘息稍活动便喘息，喜坐位，喜坐位，讲话讲话时断时续时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率脉率100120次次/分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。P100120次次/分分仅有部仅有部分缓解分缓解重度重度喘喘息息持持续续发发作作，日日常常明明显显生生活活受受限限，休休息息时时亦亦喘喘，端端坐坐前前弓弓位位，大大汗汗淋淋漓漓，常常
10、有有焦焦虑虑和和烦烦躁躁。脉率脉率120次次/分，常有焦虑和烦躁。分，常有焦虑和烦躁。脉搏明显增快、脉搏明显增快、有奇脉、发绀有奇脉、发绀无效无效危重危重病人病人不能讲话不能讲话，出现，出现意识障碍，呼吸时，意识障碍，呼吸时，哮鸣哮鸣音明显减弱或消失，音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率胸腹部矛盾运动。脉率120次次/分或变慢和不规则。分或变慢和不规则。P120次次/分或分或脉率徐缓不规则，脉率徐缓不规则，血压下降血压下降无效无效（二）分期及病情评价（二）分期及病情评价 1、急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。低为其特
11、征。2、非急性发作期非急性发作期 仍有不同程度的哮喘症状或仍有不同程度的哮喘症状或PEF降低。降低。哮喘非急性发作哮喘非急性发作期病情严重度分级期病情严重度分级分级分级哮喘发作频度哮喘发作频度肺功能改变肺功能改变间歇发作间歇发作（第一级）（第一级）症状症状每周每周1次，短暂发次，短暂发作，作，夜夜间哮喘症状间哮喘症状每月每月2次。次。FEV180预预计计值值或或PEF80个个人人最佳值最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20轻度持续轻度持续（第二级）（第二级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次次,但但30重度持续重度持续（第四级）（第四级）每每日日有有症症状状，频频繁繁发发作作，经经
12、常常出出现现夜夜间间哮哮喘喘症症状状，体力活动受限体力活动受限FEV160%预计值或预计值或 PEF30六、治疗要点六、治疗要点 目前无特效的治疗方法。目前无特效的治疗方法。（一）（一）脱离变应原：脱离变应原：前提前提（二）药物治疗（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法（五）免疫疗法 （二）哮喘主要治（二）哮喘主要治疗药物物支气管扩张药支气管扩张药抗抗 炎炎 药药2 2受体激动剂受体激动剂 茶茶 碱碱 类类抗胆碱能药物抗胆碱能药物糖皮质激素糖皮质激素色苷酸钠色苷酸钠抗组胺药抗组胺药白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂1、缓解哮喘发作
13、、缓解哮喘发作（1）2受体激动剂舒张：受体激动剂舒张：控制哮喘急性发作的控制哮喘急性发作的首选药物首选药物 分类分类：短效：短效-沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 长效长效-福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗 缓释型缓释型-缓释舒喘宁（全特宁）缓释舒喘宁（全特宁）用药方法用药方法：首选吸入首选吸入（MDI、干粉吸入、持续雾化吸入）干粉吸入、持续雾化吸入）口服或静脉注射。口服或静脉注射。（2）茶碱类：）茶碱类：治疗哮喘治疗哮喘有效药物有效药物n作用机制作用机制：抑制抑制磷酸二磷酸二酯酶 增增强气道气道纤毛清除功能和抗炎作用毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增
14、加心搏出量 n药物药物：氨茶碱、舒弗美氨茶碱、舒弗美n用法用法：口服：口服：氨茶碱一般剂量每日氨茶碱一般剂量每日610mg/kg。静注：静注：首次剂量首次剂量46mg/kg，注射速度不超过注射速度不超过 0.25mg/（kgmin）。）。静滴：静滴：维持量为维持量为0.60.8 mg/（kgh），），日注射日注射 量一般不超过量一般不超过1.0g。（3）抗胆碱药）抗胆碱药作用机制作用机制：胆碱能受体（：胆碱能受体（M受体）拮抗剂受体）拮抗剂 舒张支气管及减少痰液舒张支气管及减少痰液 分类分类：短效：短效：异丙托溴胺（爱喘乐）异丙托溴胺（爱喘乐）长效：长效：噻托溴铵噻托溴铵2.控制哮喘发作控制哮
15、喘发作（1）糖皮质激素：糖皮质激素：当前控制哮喘发作当前控制哮喘发作最有效最有效的药物。的药物。作用机制：作用机制：抗炎、降低气道高反抗炎、降低气道高反应性、减性、减轻气道水气道水 肿、增、增强气道平滑肌气道平滑肌2 2受体的反受体的反应性性分类：分类：吸入：吸入：长期抗炎治疗最常用方法长期抗炎治疗最常用方法，如倍氯米松、氟替卡，如倍氯米松、氟替卡 松、莫米松松、莫米松。口服：口服：泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙 静脉：静脉：甲基强的松龙（重度或严重哮喘）甲基强的松龙（重度或严重哮喘）（2）白三烯（白三烯（LT）拮抗剂拮抗剂作用机制：作用机制：抗炎和舒张支气管平滑肌抗炎和舒张支气管平滑肌作用
16、药物：作用药物：扎鲁斯特、孟鲁司特扎鲁斯特、孟鲁司特（3）色苷酸钠色苷酸钠作用机制：作用机制：抑制炎症介抑制炎症介质的的释放放 对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。有效。用法：用法：色苷酸钠色苷酸钠 20mg 吸入吸入 Tid（4）酮替酚：酮替酚：抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质（5）新一代组胺）新一代组胺H1受体拮抗剂：阿司咪受体拮抗剂：阿司咪 唑、曲尼斯特唑、曲尼斯特（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 n治疗目的：治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血缓解气道阻塞，纠正低氧血 症，恢复肺功能，预防进一步症，恢复肺功能，预防进一步 恶化或再次发
17、作，防止并发症。恶化或再次发作，防止并发症。n一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。1.轻度的治疗轻度的治疗 2.中度的治疗中度的治疗 3.重度至危重度的治疗重度至危重度的治疗 每日定时吸入糖皮质激素（每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效出现症状时间断吸入短效2受体激动受体激动剂。剂。效果不佳时可加服效果不佳时可加服2受体激动剂控释受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。药。轻轻 度度治治疗-哮喘哮喘急性期急性期的治的治疗中中 度度每天增加糖皮质激素吸入剂量（每天增加糖皮质激
18、素吸入剂量（5001000g倍氯米松）；倍氯米松）；规则吸入规则吸入2受体激动剂或口服其长效药；受体激动剂或口服其长效药；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。治治疗-哮喘哮喘急性期急性期的治的治疗重重 度度 危危 重重 度度持续雾化吸入持续雾化吸入2受体激动剂；受体激动剂；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；病
19、情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。缺氧状态不能改善时，进行机械通气。治治疗-哮喘哮喘急性期急性期的治的治疗（四）哮喘的长期治疗（四）哮喘的长期治疗 n根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。1间歇至轻度持续间歇至轻度持续 吸入或口服吸入或口服2受体激动剂受体激动剂,小剂量口服茶碱小剂量口服茶碱,每天定每天定量吸入糖皮激素量吸入糖皮激素500g/d。2中度持续中度持续 每天定量吸入糖皮质激素（每天定量吸入糖皮质激素（500-1000g/
20、d）。）。3重度持续重度持续 每天吸入糖皮质激素量每天吸入糖皮质激素量1000g/d（五）免疫疗法（五）免疫疗法五、护理诊断五、护理诊断1.气体交换受损气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气与支气管痉挛、气道炎症、气 道阻力增加有关。道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物与支气管黏膜水肿、分泌物 多、痰液黏稠、无效咳嗽有多、痰液黏稠、无效咳嗽有 关。关。3.知识缺乏知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识：缺乏正确使用吸入器的相关知识4、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病 六、护理措施六、护理措施（一）一般护理：（
21、一）一般护理：1.环境与体位环境与体位 脱离过敏原脱离过敏原 环境环境 体位；半卧位、坐位体位；半卧位、坐位2.饮食护理饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食提供清淡、易消化、足够热量的饮食 避免硬、冷、油煎食物避免硬、冷、油煎食物 避免过敏食物：鱼、虾、蟹避免过敏食物：鱼、虾、蟹 多饮水：多饮水：2000-3000ml/d六、护理措施六、护理措施（一）一般护理：（一）一般护理：3、口腔皮肤护理：清洁舒适、口腔皮肤护理：清洁舒适4、缓解紧张情绪：心理疏导安慰、缓解紧张情绪：心理疏导安慰（二）病情观察（二）病情观察 前驱症状、典型表现、血气、肺功能前驱症状、典型表现、血气、肺功能（三）用药护
22、理（三）用药护理（1）2受体激动剂受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。副作用：心悸、心律失常、骨骼肌震颤副作用：心悸、心律失常、骨骼肌震颤 六、护理措施六、护理措施（三）用药护理（三）用药护理（2）糖皮质激素）糖皮质激素口腔念珠菌感染：吸入药物后立即口腔念珠菌感染：吸入药物后立即清水充分漱口清水充分漱口全身用药不良反应全身用药不良反应-肥胖肥胖、糖尿病糖尿病、高血压高血压、骨骨 质疏松质疏松、消化性溃疡消化性溃疡等等 口服用药宜在口服用药宜在饭后服用饭后服用。气雾吸入糖皮质激素
23、可减少其口服量。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。不得自行减量或停药不得自行减量或停药。六、护理措施六、护理措施（3）茶碱类）茶碱类毒性反应毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在注射时间宜在10分钟分钟以上。以上。慎用慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能 障碍及甲亢者障碍及甲亢者联合用药：联合用药：合用合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮 类、大环内酯类类、大环内酯类药物应减少用量。药物应减少用量。缓释片缓释
24、片必须整片吞服必须整片吞服 六、护理措施六、护理措施（4）其他）其他n抗胆碱药：抗胆碱药：口干苦口干苦 酮替芬药：酮替芬药：嗜睡口干感。嗜睡口干感。n白三烯调节剂：白三烯调节剂：轻微的胃肠道症状，少数有皮轻微的胃肠道症状，少数有皮 疹、血管性水肿、转氨酶升高疹、血管性水肿、转氨酶升高n慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。（四）氧疗护理四）氧疗护理（五）保持呼吸道通畅（五）保持呼吸道通畅（六）（六）正确使用吸入器正确使用吸入器-治疗成功治疗成功关键关键定量雾化吸入器（定量雾化吸入器（MDI）易于在气道形成有效易于在气道形成有效浓度度 较小部分的小部分的药物入血后迅速被
25、肝物入血后迅速被肝脏灭活活 全身副作用小全身副作用小n介绍器具。介绍器具。nMDI使用方法使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气同时按压喷药，屏气10秒，缓秒，缓慢呼气。慢呼气。准纳器使用方法：准纳器使用方法：七、健康指导七、健康指导1.疾病知识指导疾病知识指导2.避免诱发因素避免诱发因素 3.自我监测病情：自我监测病情：4.用药指导：用药指导：5.心理社会指导：心理社会指导：八、预后八、预后复习思考题复习思考题1.支气管哮喘最典型的临床特征是（支气管哮喘最典型的临床特征是（）A、流清鼻涕、连打喷嚏、流清鼻涕、连打喷嚏 B、发作性吸气性呼吸困难、发作性吸气性呼吸困难 C、混合性呼吸困难、混合性呼吸困难 D、发作性呼气性呼吸困难、发作性呼气性呼吸困难2.下列提示哮喘患者气道阻塞加重的是（下列提示哮喘患者气道阻塞加重的是（）A、哮鸣音增强、哮鸣音增强 B、呼气延长、呼气延长 C、呼气困难、呼气困难 D、呼吸音显著减弱或消失呼吸音显著减弱或消失 E、呼吸音增强、呼吸音增强请思考：请思考：针对病因，你觉针对病因，你觉得对哮喘患者应得对哮喘患者应进行哪些方面的进行哪些方面的健康教育？健康教育？