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1、微生物检验如何更好地服务于临床抗感染诊治无锡市第二人民医院检验科胡锡池主要内容细菌培养概述细菌培养概述常见的感染病原体与感染类型常见的感染病原体与感染类型感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗报告单的解读报告单的解读开展有效的临床沟通开展有效的临床沟通微生物标本的采集与运送微生物标本的采集与运送细菌培养的作用寻找感染源寻找感染源选择敏感药物选择敏感药物评价疗效评价疗效流行病学调查流行病学调查耐药监测网的建立耐药监测网的建立培养的送检指征培养的送检指征当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时应当采血送血培养：体温38或36；心率90次/分钟；呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg；白细胞计
2、数12*109/L或4*109/Ln发 热：高热（39C以上），伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。n皮 疹：革兰阴性菌瘀点 伤寒玫瑰疹 斑疹伤寒暗红色斑丘疹n肝脾肿大：革兰阴性菌败血症n关节疼痛：革兰阳性菌败血症n神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状n化脓性病灶或损伤化脓性病灶或损伤n粘膜损伤性疾病粘膜损伤性疾病n肝脏疾病肝脏疾病n糖尿病糖尿病n血液疾病及恶性肿瘤血液疾病及恶性肿瘤n呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源n长期输液或导管介入疾病长期输液或导管介入疾病n血液透析患者血液透析患者培养的送检指征培养的送检指征 微生物学检验一般步骤微生物学检验一般步骤 合
3、格标本的采集（标本的采集和运输）接种（选择合适的培养基、正确的接种方法）阳性菌的选择（微生物工作者的重点）鉴定及药敏 报告结果阴性培养结果分析 抗生素影响 苛养菌 特殊病原体 检验技术受限 非感染性疾病普通培养基不生长的其他病原 主要病原体 厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌 真菌：曲霉（生长慢）、组织胞浆菌 寄生虫：肺吸虫等 评述：需要相应的培养或组织病理学检查主要内容细菌培养概述细菌培养概述常见的感染病原体与感染类型常见的感染病原体与感染类型感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗报告单的解读报告单的解读开展有效的临床沟通开展有效的临床沟通微生物标本的采集与运送微生物标本的采集与运送甲类传染病（甲类
4、传染病（2）：）：细菌细菌-鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱乙类传染病乙类传染病（27）病毒病毒-传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎、艾滋病艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病、人感染高致病性禽流感、性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热细菌细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩
5、端螺旋体病寄生虫寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病丙类传染病（10）病毒病毒手足口病、手足口病、流行性感冒流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎细菌细菌-麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫寄生虫-黑热病、包虫病、丝虫病黑热病、包虫病、丝虫病 法定传染病法定传染病 3939种种 呼吸系统感染呼吸系统感染消化系统感染消化系统感染泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统
6、感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染 骨关节感染骨关节感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染及感染性心内膜炎血流感染及感染性心内膜炎 等等 普通感染病普通感染病感染病原体病毒病毒 virus virus 细菌门细菌门 BacteriophytaBacteriophyta 支原体支原体 mycoplasmamycoplasma 衣原体衣原体 chlamydia chlamydia 立克次体立克次体 rickettsiarickettsia 细菌细菌 bacteriumbacterium 放线菌放线菌 actinomycetesactinomycetes 螺旋体螺旋体 spirochaetasp
7、irochaeta真菌真菌 fungus fungus 念珠菌念珠菌 candidacandida 霉菌霉菌 mouldmould 肺孢子菌肺孢子菌PneumocystisPneumocystis 寄生虫寄生虫parasiteparasite 原虫原虫 protozoon protozoon 蠕虫蠕虫 helminth helminth （wormworm）主要内容细菌培养概述细菌培养概述常见的感染病原体与感染类型常见的感染病原体与感染类型感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗报告单的解读报告单的解读开展有效的临床沟通开展有效的临床沟通微生物标本的采集与运送微生物标本的采集与运送感染诊断模式确确诊诊
8、感染症状感染症状感染体征感染体征各类检查各类检查微生物阳性微生物阳性临床诊断临床诊断感染症状感染症状感染体征感染体征各类检查各类检查疑诊疑诊感染症状感染症状感染体征感染体征 重视病原学诊断重视病原学诊断 可行性？可靠性？可行性？可靠性？1.有标本须送检有标本须送检限制使用级限制使用级50%特殊使用级特殊使用级80%2.反复送检反复送检3.读懂培养与药敏报告读懂培养与药敏报告 培养及药敏结果：培养及药敏结果：供参考供参考判定是判定是感染感染 或是或是 定植定植(不用药不用药)4.用药调整原则用药调整原则经验治疗有效，继续应用，经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整经验治疗无效，据药敏调
9、整 目标治疗目标治疗 病毒感染病毒感染 原虫感染原虫感染 蠕虫感染蠕虫感染 抗感染治疗模式抗感染治疗模式 经验治疗经验治疗 目标治疗目标治疗 细菌感染细菌感染 真菌感染真菌感染1.1.关注法规政策关注法规政策2.2.熟悉耐药模式熟悉耐药模式3.3.开展药敏监测开展药敏监测4.4.协助临床用药协助临床用药 临床微生物协助合理用药临床微生物协助合理用药 医疗机构抗菌药物临床应用医疗机构抗菌药物临床应用 管理管理情况（情况（1212项，项，100100分）分）1.1.抗菌药物临床应用管理基本情况抗菌药物临床应用管理基本情况2.2.1.1.1 1.1.1 设立抗菌药物管理设立抗菌药物管理工作组工作组，
10、建立完善的工作机制，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（保障工作顺利开展（4 4分）分）a.a.抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组(1(1分分)b.b.医务、药学、感染、医务、药学、感染、微生物微生物、院感、护理、信息、院感、护理、信息 等各部门职等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1(1分分)c.c.组织开展工作并有详细记录组织开展工作并有详细记录(1(1分分)d.d.将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法定
11、期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1(1分分)关注法关注法规政策规政策1.2.3 1.2.3 临床微生物室临床微生物室建设（建设（4 4分）分）a.a.临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求（质量符合质控要求（2 2分）分）b.b.有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录术支持
12、，有工作记录(2(2分分)提高临床微生物提高临床微生物标本送检率标本送检率，加强限制使用级，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（7 7分分)a.a.使用使用限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率使用前微生物检验样本送检率不低于不低于50%50%(3(3分分)b.b.使用使用特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率使用前微生物送检率不低于不低于80%80%(3(3分分)临床微生物送检率包括哪些项目临床微生物送检率包括哪些项目?
13、答答:按照感染性疾病病原诊断与管理要求按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。1.1.无菌体液细菌无菌体液细菌涂片涂片染色细菌检查染色细菌检查2.2.合格标本细菌合格标本细菌培养培养3.3.肺炎链球菌尿肺炎链球菌尿抗原抗原4.4.军团菌军团菌抗原抗原/抗体抗体检查检查5.5.真菌真菌涂片及培养涂片及培养 隐球菌抗原？隐球菌抗原？6.6.血清真菌血清真菌G G实验或实验或GMGM实验实验7.7.降钙素原检测（降钙素原检测（PCTPCT）开展检测开展检测与监测与监测青霉素的发现是抗感染治疗的里程碑恩格斯说：恩
14、格斯说：“我们不要过分陶醉于人我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界以后都会报复我们。的胜利，自然界以后都会报复我们。”滥用抗生素产生耐药性滥用抗生素产生耐药性狡猾细菌全面反击抗生素狡猾细菌全面反击抗生素 1.天然耐药 2.获得耐药 细菌耐药细菌耐药 革兰阳性菌天然耐药革兰阳性菌天然耐药 不选用不选用葡萄球菌属葡萄球菌属氨曲南氨曲南硝基咪唑类硝基咪唑类多粘菌素类多粘菌素类链球菌属链球菌属氨曲南氨曲南、硝基咪唑类硝基咪唑类 多粘菌素类多粘菌素类 氨基糖苷类氨基糖苷类肠球菌属肠球菌属氨曲南、硝基咪唑类氨曲南、硝基咪唑类 氨基糖苷类氨基糖苷
15、类 耐酶青霉素耐酶青霉素 15代代 头孢菌素、头孢菌素、头霉素类、四环素类头霉素类、四环素类 克林霉素、克林霉素、氯霉素类、多粘菌素类、氯霉素类、多粘菌素类、SMZco 厄他培南厄他培南 革兰阴性菌天然耐药革兰阴性菌天然耐药窄谱青霉素：窄谱青霉素：青霉素青霉素G V 耐酶青霉素：耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、萘夫西林苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、萘夫西林糖肽类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁替考拉宁恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：利奈唑胺利奈唑胺环酯肽类：环酯肽类：达托霉素达托霉素 相关名词多重耐药菌：MDR(Multidruy-resistant)广泛耐
16、药菌:XDR(Extensive Drug Resistant)全耐药菌：PDR（Pan Drug Resistant)MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素肠球菌ESBLs：超广谱-内酰胺酶KPC酶：产碳青霉稀酶的一种KPC型NDM-1：型新德里金属-内酰胺酶常见的常见的耐药耐药模式模式 群体监测群体监测 获得性耐药获得性耐药1.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率30%的抗菌药，的抗菌药，及时及时预警预警本机构医务人员。本机构医务人员。2.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率40%的抗菌药，的抗菌药，应应慎重经验用药慎重经验用药。3.主要目标菌主
17、要目标菌 耐药率耐药率50%的抗菌药，的抗菌药，应应参照药敏参照药敏结果选药。结果选药。4.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率75%的抗菌药，的抗菌药，应应暂停暂停该类药的应用，该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物应用管理办法抗菌药物应用管理办法抗抗MRSAMRSA的抗菌药物的抗菌药物32（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素/替考拉宁替考拉宁（Nor-Nor-）Van/TecVan/Tec利奈唑胺利奈唑胺linezolidlinezolid达托霉素达托霉素daptomycindaptomycin类型类型糖肽类糖肽类噁噁唑烷酮
18、类唑烷酮类环脂肽类环脂肽类抗菌类型抗菌类型慢性杀菌剂慢性杀菌剂（葡萄球菌）（葡萄球菌）*抑菌剂（肠球菌抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）葡萄球菌）快速杀菌剂快速杀菌剂Cidal vs.G(+)Cidal vs.G(+)抗菌谱抗菌谱G(+)G(+)G(+)G(+)G(+)G(+)作用部位作用部位细胞壁细胞壁核糖体核糖体 RNA RNA 亚基亚基细胞膜细胞膜*总体而言总体而言,对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂,对肠球菌是抑菌剂对肠球菌是抑菌剂 产酶株产酶株 耐药：氨苄西林耐药：氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 哌拉西林哌拉西林 选用：选用：哌拉西林钠哌拉西林钠/他唑巴坦他唑巴坦 或氨
19、苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 +氨基糖苷类氨基糖苷类 （非（非HLARHLAR）青霉素过敏者青霉素过敏者 糖肽类糖肽类+氨基糖苷类（非氨基糖苷类（非HLARHLAR）耐药肠球菌感染耐药肠球菌感染耐药：耐药：万古霉素、氨苄西林、青霉素万古霉素、氨苄西林、青霉素G G、氨基糖苷类高度耐药氨基糖苷类高度耐药选用：选用：利奈唑胺利奈唑胺 或达托霉素或达托霉素 耐药肠球菌感染耐药肠球菌感染The sanford guide to antimicrobial therapy 2012产产ESBLESBL菌感染的治疗菌感染的治疗 可用可用碳青霉烯类（重）碳青霉烯类（重）加酶抑制剂复方加酶抑制剂复方头霉素类
20、头霉素类法罗培南法罗培南磷霉素类磷霉素类呋喃妥因呋喃妥因 （尿路）（尿路）Wong-Beringer A.Wong-Beringer A.Pharmacotherapy.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.2001;21:583-592.禁用禁用单纯青霉素单纯青霉素单纯头孢菌素单纯头孢菌素氨曲南氨曲南 慎用慎用氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类陈科帆，陈科帆，陈科帆，陈科帆，冯秀娟，吕晓菊冯秀娟，吕晓菊冯秀娟，吕晓菊冯秀娟，吕晓菊 等等等等 中国抗生素杂志中国抗生素杂志中国抗生素杂志中国抗生素杂志2011 2011 泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆
21、菌不动杆菌对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药可能有效的药物 多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药主要内容细菌培养概述细菌培养概述常见的感染病原体与感染类型常见的感染病原体与感染类型感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗报告单的解读报告单的解读开展有效的临床沟通开展有效的临床沟通微生物标本的采集与运送微生物标本的采集与运送一、药敏结果的解读 药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合。二、微
22、生物培养 目前均为有氧培养有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。但培养并不是万能的。药敏试验结果的解读 药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体实施个体化治疗化治疗。解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，
23、而不是一种药。解读注意事项5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。CLSI AST Standards 2012CLSI药敏标准药敏标准2012MICMIC最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度纸片扩散法纸片扩散法纸片扩散法纸片扩散法The TablesThe Tables表格表格表格表格药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告选择性药敏结果选择性报告 -A-A组：首选，常规试验和报告组：首选，常规试验和报告-B组
24、：首选抗生素，在下列情况下选择使用首选抗生素，在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行 -C-C组：备选抗生素，在下列情况下使用组：备选抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行 -U-U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物关于细菌耐药我们应该知道什么？关于细菌耐药我们应该知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？药敏试验可以提供
25、哪些信息药敏试验可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性病原学检验报告的解释病原学检验报告的解释有无阳性检测结果有无阳性检测结果感染，污染？感染，污染？可供选用的治疗药物可供选用的治疗药物 在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌。携带菌。现代感染的特点是，免疫低下的人群大大增现代感染的特点是，免疫低下的人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增
26、多，这多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。些特点给致病菌的判断带来了困难。污染菌与致病菌的区别污染菌与致病菌的区别污染菌与致病菌的区别污染菌与致病菌的区别通通常常血血培培养养分分离离的的细细菌菌或或真真菌菌可可认认为为是血液感染的病原体是血液感染的病原体如如为为表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、类类白白喉喉棒棒状状杆杆菌菌等等皮皮肤肤常常居居菌菌，则则连连续续两两次次培培养养为为同同种细菌方可确定种细菌方可确定血血培培养养为为枯枯草草杆杆菌菌，考考虑虑污污染染菌菌可可能能大大血培养血培养痰培养有意义：有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度
27、以上生长(+)+)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；多次培养到相同细菌；多次培养到相同细菌；无意义：无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)(10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细细 菌菌 10104 4cfu/mlcfu/ml（1-1-2+2+
28、）PSBPSB、PBALFPBALF：细细菌菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重患者男性，咳嗽、咳痰加重1 1周，痰周，痰色稍黄，发热色稍黄，发热38.5C38.5C，查体于右下肺少许湿性，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎罗音，胸片示右下肺炎咳痰咳痰培养结果：培养结果：绿脓杆菌绿脓杆菌草绿色链球菌草绿色链球菌奈瑟菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重患者男性，咳嗽、咳痰加重1 1周，痰周，痰色稍黄，发热色稍黄，发热38.5C38.5C，查体于右下肺少许湿性，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎罗音，胸片示右下
29、肺炎咳痰咳痰培养结果：培养结果：绿脓杆菌绿脓杆菌草绿色链球菌草绿色链球菌奈瑟菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？主要内容细菌培养概述细菌培养概述常见的感染病原体与感染类型常见的感染病原体与感染类型感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗报告单的解读报告单的解读开展有效的临床沟通开展有效的临床沟通微生物标本的采集与运送微生物标本的采集与运送 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 1 1、我们想用的药物在药敏试验中、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 2.2.为什么有的菌报告很多种药物，为什么有的菌报告很多
30、种药物，有的仅报告几种药物？有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少CLSICLSI药敏建议药敏建议 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 3 3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 4 4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MICMIC越小的抗越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据菌药物效果越好吗
31、？如何根据MICMIC联联合用药？合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 5 5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养），可能为，可能为定植定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要重要改
32、善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 6 6、选择药敏报告敏感的药物，为什、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；一般来说，耐药治疗无效；敏感敏感 治治疗疗有效。有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物
33、被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MICMIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题7 7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 8 8、取的明显就是脓液标本，为何、取的明
34、显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？鉴定报告为无菌生长？我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 9 9、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性杆菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 1010、一般培养不是三天出结果吗，、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么
35、还没出来？今天第四天了怎么还没出来？一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题1111、今天的培养结果怎么与前天、今天的培养结果怎么与前天的不一样？的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题12.12.明显稀便，培养结果为何正常？明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染(轮状病毒)。个体化用药个体化用药患者患者病原体病原体抗菌药物抗菌药物选药三角模式选药
36、三角模式l 感染严重程度感染严重程度l 感染部位感染部位l 是否为特殊人群：孕妇、儿童是否为特殊人群：孕妇、儿童l 基础疾病：免疫受损、糖尿病等基础疾病：免疫受损、糖尿病等l 肝肾功肝肾功l 治疗经过治疗经过l 过敏史过敏史l 可能的病原体可能的病原体l 是否可能是多种病原体感染是否可能是多种病原体感染l 当地的抗菌药物耐药情况，是否可当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是多重耐药菌感染能是多重耐药菌感染l 药效学（抗菌谱和抗菌活性）药效学（抗菌谱和抗菌活性）l 药代动力学药代动力学 吸收（生物利用度）吸收（生物利用度）分布分布 （组织渗透性）（组织渗透性）代谢代谢 排出排出l 主要的不良反应主要
37、的不良反应l 药物间相互作用药物间相互作用l 可获得性及价格可获得性及价格主要内容细菌培养概述细菌培养概述常见的感染病原体与感染类型常见的感染病原体与感染类型感染的诊断与治疗感染的诊断与治疗报告单的解读报告单的解读开展有效的临床沟通开展有效的临床沟通微生物标本的采集与运送微生物标本的采集与运送 微生物培养 微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导。（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、
38、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要检查项目（目的要明确）明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。2、标本运送（1）标本采集后应尽快运送到细菌室。（2）标本采集后在室温下超过室温下超过2 2小时小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。3、标本验收（1）实验室只接受和处理合格标本。（2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。4、注意事项 （1）微生物检验样本必须要
39、求采集转运，否则将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。（2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。（3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。（4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。（二）微生物检验标本采集和处理1、血液及骨髓标本 最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用血液培养瓶增菌，采集
40、量同血液。（1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。（2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送检，如不能立即送检，如不能立即送检，应放置室温保存应放置室温保存，但不能超过，但不能超过8-98-9小时。小时。（3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病初期一般病人在发病初期1-21-2天或发热高峰时采集血液标本。天或发热高峰时采集血液标本。2、痰及下呼
41、吸道标本采集和处理 注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。口腔内大量杂菌。（1）自然咳痰法：以晨痰晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌
42、根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。3、尿液标本采集和处理 通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-6冰箱保存并于8小时内接种。（1）中段尿采集法中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。（2）导尿法导尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送
43、检）。4、粪便采集和处理（1）采集时间：1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。3、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。（2）采集方法：1、自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血等有意义成份2-3克或1-2ML，置于无菌容器中送检。2、直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难者及幼儿采用此法。5、脑脊液标本（1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。（2）采集方法:无菌腰穿采集6、穿刺液标本（1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。（2）无菌操作穿刺抽取标本1ML立即送检。7、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。8、深部脓液：用
44、无菌注射器抽取后立即送检。9、皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法 （1）对采集标本部位清洗、消毒后再采集。（2）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。（3）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检。2、痰及下呼吸道标本采集和处理（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液其中
45、气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道保本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。男性男性 2323岁岁 大学生大学生 主诉：主诉：突发昏迷突发昏迷1 1小时小时 查体：高热查体：高热 昏迷昏迷 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 血常规：血常规：WBC+N WBC+N 升高升高 CSFCSF：化脓性改变化脓性改变 经验用药：头孢曲松经验用药：头孢曲松CASE 2CASE 2CSF及血培养：产单核李斯特菌及血培养：产单核李斯特菌结结 语语感染确诊依靠临床微生物结果感染确诊依靠临床微生物结果需要甄别临床微生物结果需要甄别临床微生物结果细菌药敏试验对于临床的参考价值细菌药敏试验对于临床的参考价值各科室间交流沟通非常重要！各科室间交流沟通非常重要！多沟通多沟通 共学习共学习 同进取同进取