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1、第一页，共四十页。病病 例例主诉：胸痛反复发作两年，主诉：胸痛反复发作两年，1h1h前复发。前复发。现病史：患高血压现病史：患高血压1414年。两年前开始年。两年前开始(kish)(kish)(kish)(kish)做剧烈做剧烈活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病1 1年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、晨大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓解，急来院。明显缓解，急来院。体检：脸色苍白
2、、面容痛苦、呼吸急促。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。HRHR：9696次分，次分，BP:160/100mmHg,ECG:STBP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。段抬高。诊断：诊断：高血压；高血压；冠心病；冠心病；心绞痛心绞痛第二页，共四十页。抗心肌缺血药抗心肌缺血药抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药(Antianginal drugs)(Antianginal drugs)第三页，共四十页。本次本次(bn c)授课内容授课内容心绞痛的临床表现及病理心绞痛的临床表现及病理(bngl)生理学基础。生理学基础。抗心绞痛药物抗心绞痛药物(yow)的药理作用、临床应用及不良反应。的药理作用
3、、临床应用及不良反应。硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药钙通道拮抗药钙通道拮抗药第四页，共四十页。心绞痛心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床缺血与缺氧所引起的临床(ln chun)(ln chun)综合征。综合征。心肌缺血缺氧的原因有很多，其中心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠状冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化性心脏病（冠心病冠心病，缺血性，缺血性心脏病）最常见心脏病）最常见.第五页，共四十页。第六页，共四十页。病人胸骨后部或左前病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至压榨性疼痛，可放
4、射至左肩、左上肢。疼痛时左肩、左上肢。疼痛时间间1-5 min(15min)，休息休息(xi xi)(xi xi)或用药物治疗或用药物治疗后常可缓解。后常可缓解。心绞痛典型心绞痛典型(dinxng)(dinxng)表表现现第七页，共四十页。1 1、劳累性心绞痛：、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作心肌需氧时发作(fzu)(劳累、情劳累、情绪激动、受寒或饱食绪激动、受寒或饱食)包括包括稳定型心绞痛稳定型心绞痛（最常见最常见）、初发型和恶化型心绞痛。）、初发型和恶化型心绞痛。2 2、自发性心绞痛自发性心绞痛：发作与心肌需氧无关，时间长而：发作与心肌需氧无关，时间长而重。重。包括卧位型心绞痛包括卧位型心绞
5、痛、变异性型心绞痛变异性型心绞痛、中间综合征、梗死后中间综合征、梗死后心绞痛心绞痛。3 3、混合性心绞痛：、混合性心绞痛：前两者混合出现前两者混合出现。心绞痛的分型心绞痛的分型(WHO)(WHO)第八页，共四十页。心肌缺血心肌缺血O2 demandO2 supply胸胸 痛痛 室室内内压压室室内内容容积积心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 冠脉血流冠脉血流 灌灌注注压压冠冠脉脉阻阻力力侧侧支支循循环环腺苷、乳酸(r sun)、丙酮酸、组胺、k+，心绞痛的病理心绞痛的病理(bngl)(bngl)生理学机制生理学机制O2 demandO2 supply灌灌注注(gunzh)时时
6、间间第九页，共四十页。1 1.增加供氧增加供氧：舒张冠状动脉；促进侧舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。支循环形成。2.2.降低耗氧降低耗氧：舒张动、静脉，舒张动、静脉，心脏负荷，心脏负荷，室壁张力室壁张力(zhngl)(zhngl)(zhngl)(zhngl);心率心率;心收缩力。心收缩力。3 3.改善心肌改善心肌改善心肌改善心肌(xnj)(xnj)代谢代谢代谢代谢：Ca2+4.抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成。抗心绞痛药的基本抗心绞痛药的基本(jbn)(jbn)作用作用第十页，共四十页。抗心肌缺血药的分类(fn li)(fn li)1.硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类：硝
7、酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-R阻断药阻断药：普萘洛尔普萘洛尔3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓4.抗血小板和抗血栓药抗血小板和抗血栓药5.其他其他第十一页，共四十页。第一类：硝酸第一类：硝酸(xio sun)(xio sun)(xio sun)(xio sun)酯类酯类【常用药常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸硝酸(xio sun)异山异山梨酯梨酯、单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯等；等；CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2【常用药常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯
8、等；等；第十二页，共四十页。硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学的药动学口服肝口服肝首过效应首过效应强强,生物利用度不足生物利用度不足10%，故不宜口服。故不宜口服。舌下给药舌下给药，12min起效，作用起效，作用(zuyng)维持维持2030min。第十三页，共四十页。硝酸甘油药理作用硝酸甘油药理作用1 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量2 增加增加(zngji)冠脉血流量，改善缺血区血流供冠脉血流量，改善缺血区血流供应应3 缺血心肌的保护作用缺血心肌的保护作用松弛松弛(sn ch)血管平血管平滑肌滑肌第十四页，共四十页。小剂量：舒张小剂量：舒张V回心血量回心血量前负荷前负荷室室
9、壁张力壁张力耗氧量耗氧量；大剂量大剂量(jling)：舒张：舒张A 左室内压和室壁张左室内压和室壁张力力耗氧量耗氧量第十五页，共四十页。扩张粗大的输送血管扩张粗大的输送血管(xugun)(xugun)或侧枝血管或侧枝血管(xugun)(xugun)。缺血区阻力血管扩张，缺血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管输送血管经侧枝血管流向缺血区流向缺血区第十六页，共四十页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类的效应的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管第十七页，共四十页。扩张扩张V
10、室内压力室内压力(yl)扩张扩张A 室壁张室壁张力力 药物药物正常正常狭窄狭窄第十八页，共四十页。NO、降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞，保护心肌细胞，减轻缺血性损伤，缩小梗死范围减轻缺血性损伤，缩小梗死范围(fnwi)、改善左室重构。、改善左室重构。第十九页，共四十页。【松弛血管松弛血管(xugun)机制机制】Ca2+MLCK-MLCKP血管血管(xugun)平滑肌舒张平滑肌舒张NOcGMP依赖依赖(yli)的的PK SMC 鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物CGRP 第二十页，共四十页。1.1.心绞痛心绞痛：各型心绞痛，：各型心绞痛
11、，稳定型首选稳定型首选(shu xun)(shu xun)。预防预防：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。治疗治疗：舌下含化舌下含化;静滴静滴2.2.急性心肌梗塞：早期应用急性心肌梗塞：早期应用3.CHF：硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【临床临床(ln chun)应用应用】第二十一页，共四十页。局局 部部全全 身身1.血管血管(xugun)舒张所致舒张所致面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压
12、长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症：呕吐发绀红蛋白血症：呕吐发绀眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥【不良反应不良反应】第二十二页，共四十页。2.耐受性耐受性1).1).快快，连续应用，连续应用(yngyng)(yngyng)两周即出现。两周即出现。2).2).可逆可逆，停药，停药1 1周消失。周消失。3).3).同类药物之间有交叉耐受性。同类药物之间有交叉耐受性。4).4).机制机制：a.a.可能与细胞内生成可能与细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，致，致SHSH衰竭有关。衰竭有关。b.b.可能与硝酸甘油诱发氧化应激有关。活性氧可能与硝酸甘油诱发氧化应激有关。活性氧【
13、不良反应不良反应】第二十三页，共四十页。速效速效(sxio)(sxio)救心丸救心丸 由川芎、冰片由川芎、冰片(bn pin)(bn pin)、麝香，蟾酥等名贵中、麝香，蟾酥等名贵中药组方和药组方和西药硝酸甘油西药硝酸甘油。具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点的特点。适用于冠心病，心绞痛适用于冠心病，心绞痛。第二十四页，共四十页。第二类：第二类：受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z d
14、un)药药心绞痛发作心绞痛发作交感神经兴奋性交感神经兴奋性心肌局部和心肌局部和血中儿茶酚胺含量血中儿茶酚胺含量激动激动(jdng)(jdng)受体受体心率心率心肌收缩性心肌收缩性心肌耗氧量心肌耗氧量。心率心率舒张期相对舒张期相对冠脉血流冠脉血流心肌缺心肌缺血血。第二十五页，共四十页。受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)药药1.1.降低心肌降低心肌(xnj)(xnj)耗氧量：耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力心室容积心室容积耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗氧总耗氧 普萘洛尔普萘洛尔【抗心绞痛作用抗心绞痛作用(zuyng)(zu
15、yng)】第二十六页，共四十页。受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)药药2.2.增加缺血区血供增加缺血区血供:耗氧量降低耗氧量降低非缺血区血管非缺血区血管(xugun)(xugun)阻力阻力 缺血区血管因缺氧舒张，阻力缺血区血管因缺氧舒张，阻力 血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。向内膜缺血区。3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，耗氧糖代谢，耗氧第二十七页，共四十页。【临床临床(ln chun(ln chun )应用应用】稳定型心绞痛、稳定型心绞痛
16、、不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：可用可用变异型心绞痛变异型心绞痛：忌用忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始有效量个体差异较大，应从小量开始(kish)(kish)。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用(jn(jn yn)yn)哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用【不良反应不良反应】【禁忌症禁忌症】第二十八页，共四十页。表表表表 硝酸酯类与硝酸酯类与硝酸酯类与硝酸酯类与 受体阻断药合用受体阻断药合用受体阻断药合用受体阻断药合用(hyn
17、g)(hyng)治疗心绞痛的效应治疗心绞痛的效应治疗心绞痛的效应治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类R阻断药阻断药室壁张力室壁张力 心室容积心室容积 心室压力心室压力 心率心率 收缩性收缩性 血压血压 第二十九页，共四十页。联合联合(linh)(linh)(linh)(linh)用药用药硝酸酯类和硝酸酯类和R R阻断药合用：阻断药合用：协同协同氧耗，氧耗，R R阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 ；硝酸甘油可硝酸甘油可R R阻断药阻断药所致心室容积和心室所致心室容积和心室射血时间射血时间。取长补短，量。取长补短，量
18、，副作用，副作用第三十页，共四十页。第三类第三类 钙通道阻滞钙通道阻滞(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)药药 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 第三十一页，共四十页。钙通道阻滞钙通道阻滞(z(z zh)zh)药药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；2.2.扩张冠脉、增加缺血区血供：扩张冠脉、增加缺血区血供：侧支循环、解除冠侧支循环、解除冠脉痉挛脉痉挛(jn lun)(jn lun)冠脉和缺血区血流量冠脉和缺血区血流量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:
19、CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，氧自由基产生氧自由基产生4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集耗氧量耗氧量抗心绞痛作用抗心绞痛作用(zuyng)(zuyng)第三十二页，共四十页。硝苯地平硝苯地平：扩张冠状：扩张冠状A A及小及小A A变异性心绞痛变异性心绞痛最有效；伴高血压适用最有效；伴高血压适用维拉帕米：维拉帕米：伴心律失常伴心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的不稳定的不稳定/稳稳定心绞痛定心绞痛地尔硫卓：地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛变异型、稳定型、不稳定型心绞痛各种类型型心绞痛；各种类型型心绞痛；【临床临床(ln chun(
20、ln chun )应用应用】第三十三页，共四十页。抗血小板和抗血栓药阿司匹林阿司匹林：小剂小剂A2，TXA2)，抗血栓形成。量，抗血栓形成。量:抑抑制制(yzh)血小板血小板COX（不可逆），血栓素（不可逆），血栓素（thromboxane 噻氯匹啶：噻氯匹啶：ADP受体阻滞剂，抑制血小板聚集受体阻滞剂，抑制血小板聚集替罗非斑：血小板膜糖蛋白替罗非斑：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂，受体拮抗剂，双嘧达莫：抑制双嘧达莫：抑制PDEcAMP 利多格雷：利多格雷：TXA2合成酶抑制剂合成酶抑制剂第三十四页，共四十页。吗多明吗多明 在肝脏的代谢产物作为在肝脏的代谢产物作为NONO供体，扩张静脉强于供体
21、，扩张静脉强于动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)，减轻心脏负荷而降低心肌耗氧；也可，减轻心脏负荷而降低心肌耗氧；也可扩张冠脉，改善供血。扩张冠脉，改善供血。发挥作用不需发挥作用不需SHSH参与，不易产生耐受性。参与，不易产生耐受性。可作为硝酸酯类的替代品用于各型心绞痛。可作为硝酸酯类的替代品用于各型心绞痛。其他其他(qt)(qt)抗心肌缺血药抗心肌缺血药第三十五页，共四十页。卡维地洛卡维地洛 阻断阻断1 1 、2 2和和1 1受体受体 1.1.心肌耗氧心肌耗氧 阻断阻断1 1受体，抑制心脏；受体，抑制心脏；阻断阻断1 1受体，受体，外周阻力，减轻心脏外周阻力，减轻
22、心脏 后负荷，减少心脏作功和室壁张力后负荷，减少心脏作功和室壁张力 。2.2.抗氧化抗氧化 改善血管改善血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)内皮功能。内皮功能。用于治疗稳定型和不稳定型心绞痛、心力用于治疗稳定型和不稳定型心绞痛、心力 衰竭和高血压。衰竭和高血压。第三十六页，共四十页。作用：作用：1.1.促促VSMVSM细胞细胞K KATPATP 通道开放通道开放,加速加速K K+外流，外流，CaCa2+2+内流而舒张血管。内流而舒张血管。2.2.促促NONO释放释放，cGMPcGMP生成，致生成，致VSMVSM松弛。松弛。特点：特点：扩张冠脉作用强，对变异型心绞痛效好。
23、扩张冠脉作用强，对变异型心绞痛效好。反复反复(fnf)(fnf)(fnf)(fnf)用药不易产生耐受性。用药不易产生耐受性。尼可地尔第三十七页，共四十页。思考题？1.硝酸甘油治疗心绞痛的药理学基础硝酸甘油治疗心绞痛的药理学基础(jch)？2.硝酸甘油与硝酸甘油与 普萘洛尔合用治疗心绞痛的药理普萘洛尔合用治疗心绞痛的药理学基础。学基础。第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结病 例。两年前开始(kish)做剧烈活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。HR：96次分，BP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。包括稳定型心绞痛（最常见）、初发型和恶化型心绞痛。硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。a.可能与细胞内生成NO过程中需SH，致SH衰竭有关。有效量个体差异较大，应从小量开始(kish)。R阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌收缩力。硝酸甘油可R阻断药所致心室容积和心室射血时间第四十页，共四十页。