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1、华山医院历史沿革华山医院历史沿革建立于建立于19071907年年上海地区中国上海地区中国(zhn u)(zhn u)人自己人自己创办的第一家医院创办的第一家医院原名原名“中国红十字总会医中国红十字总会医院院”19651965年命名为年命名为“华山医院华山医院”第一页，共六十九页。第二页，共六十九页。第三页，共六十九页。第四页，共六十九页。华山医院历史沿革华山医院历史沿革建立于建立于19071907年年上海地区中国人自己上海地区中国人自己(zj)(zj)创创办的第一家医院办的第一家医院原名原名“中国红十字总会医中国红十字总会医院院”19651965年命名为年命名为“华山医院华山医院”第五页，共六
2、十九页。第七页，共六十九页。第八页，共六十九页。第九页，共六十九页。第十页，共六十九页。第十一页，共六十九页。第十二页，共六十九页。滥用(lnyng)抗菌药危害浪费卫生资源浪费卫生资源(zyun)，影响疗效，影响疗效增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生第十三页，共六十九页。感染感染(gnrn)(gnrn)变化变化G-肠杆菌科耐药产耐药产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G增加增加 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染混合感染(gnrn)多多真菌增加真菌增加 第十四页，共六十九页。细菌细菌(xjn)耐药现象日
3、趋严重耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）甲氧西林甲氧西林(x ln)(x ln)耐药金葡菌（耐药金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）G-G-杆菌杆菌 泛耐药泛耐药G-G-杆菌杆菌 第十五页，共六十九页。产产ESBLs菌大问题菌大问题(wnt)中国产中国产ESBLs菌耐药问题菌耐药问题(wnt)形式严峻形式严峻导致问题导致问题(wnt)的原因是大量使用对的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内
4、酰胺酶不稳定的头孢类 第十六页，共六十九页。铜绿铜绿(tngl)假单胞假单胞/亚胺培南耐药亚胺培南耐药第十七页，共六十九页。卫生部已做的具体而细致卫生部已做的具体而细致(xzh)的工作的工作2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导指导原则原则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考床参考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用
5、监测中心”严格考核医疗机构相关工严格考核医疗机构相关工作作组织专家组织专家(zhunji)编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训药师进行全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）等相关文件等相关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗菌药物临床号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理应用的管理第十八页，共六十九页。背背 景景 合理应用抗菌药是临床医生的基本功合理应用抗菌药是临床医生的基本功 指导原则指导原则实施细则实施细则规范
6、医疗规范医疗(ylio)行行为离为离“有效、安全、经济、适当有效、安全、经济、适当”有相当差有相当差距距第十九页，共六十九页。合理合理(hl)用药难点用药难点致病原明确比例低致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学缺乏科学(kxu)、具体可操作细则、具体可操作细则相关规定不全统一相关规定不全统一不公正的社会压力不公正的社会压力第二十页，共六十九页。1.病原病原(bngyun)诊断诊断确诊率低确诊率低 门诊门诊10%病房病房20%污染率高污染率高 难定致病菌？污染菌？难定致病菌？污染菌？缺乏质控缺乏质控 敏感？敏感？耐药？耐药？耐药动态耐药动态(dngti)资料与实际不全
7、符合资料与实际不全符合第二十一页，共六十九页。2.对抗菌药认识肤浅对抗菌药认识肤浅缺乏缺乏药物治疗学药物治疗学系统培训系统培训继续继续(jx)教育正规途径不畅教育正规途径不畅非正规渠道干扰非正规渠道干扰药物定位偏移药物定位偏移第二十二页，共六十九页。3.缺乏科学的用药缺乏科学的用药(yn yo)细细则则指导指导(zhdo)原则原则贯彻落实不均衡贯彻落实不均衡 缺少缺少“实施细则实施细则”预防用药适应证预防用药适应证 分等级管理分等级管理第二十三页，共六十九页。4.用药用药(yn yo)规定不全统一规定不全统一药品药品(yopn)说明书、指南、说明书、指南、指导原则指导原则不一不一难摆脱误区难摆
8、脱误区社会压力过大社会压力过大第二十四页，共六十九页。基本思路l中、重度细菌感染尽力(jn l)明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药第二十五页，共六十九页。积极推行积极推行指导指导(zhdo)原则原则一一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 1,收集标本送培养测药敏收集标本送培养测药敏 规范规范 必要必要(byo)时涂片染色时涂片染色 标准化微生物实验室标准化微生物实验室 第二十六页，共六十九页。血培养血培养(piyng)畏寒、寒颤畏寒、寒颤(hnzhn)时，或高热前时，或高热前 选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉 间隔抽血间隔抽血2-3
9、次次 抽血量足抽血量足 成人成人10ml以上以上 床边直接接种床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶 必要必要时抽骨髓培养时抽骨髓培养 血培血培养养1-2天天 后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色 第二十七页，共六十九页。痰培养痰培养(piyng)清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时
10、作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化(binhu)的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 第二十八页，共六十九页。病原病原(bngyun)诊断诊断 阳性阳性(yngxng)球菌宜选血平板球菌宜选血平板 不同细菌的培养不同细菌的培养(piyng)要求不同要求不同阴性杆菌选用伊红亚甲兰（阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板）麦康凯平板 嗜血杆菌添加嗜血杆菌添加X因子，因子，V因子因子 培养时充培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化
11、钠的含量培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用阴性球菌选用MTM培养基培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基真菌用沙保培养基 第二十九页，共六十九页。直接直接(zhji)涂片涂片 痰涂片痰涂片(t pin)见抗酸染色阳性杆菌见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白白喉患者咽部假膜涂片喉患者咽部假膜涂片 免疫免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 第三十页，共六十九页。寻找(xnzho)规律中段中段(zhn dun)(zhn dun)尿镜检尿镜检 细菌细菌2
12、/2/油镜油镜 10105 5CFU/mlCFU/ml粪检粪检WbcWbc大量大量 侵袭性肠炎侵袭性肠炎粪检无粪检无Wbc Wbc 非侵袭性或产毒素细菌非侵袭性或产毒素细菌粪检粪检G+G+杆菌杆菌 艰难梭菌艰难梭菌脓液涂片脓液涂片 多形多形G-G-杆杆 类杆菌类杆菌脓液涂片脓液涂片 G+G+球球 葡、链葡、链脓液涂片脓液涂片 G+G+杆杆+硫磺颗粒硫磺颗粒 放线菌放线菌第三十一页，共六十九页。一一.提高提高(t go)病原诊断水准针对性用药病原诊断水准针对性用药2,依据感染临床表现特点判断病原依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便痰、脓、分泌物、二便性状性状 迁移性脓肿：金葡萄、化
13、脓迁移性脓肿：金葡萄、化脓(hu nng)链、类杆菌链、类杆菌 特殊症候群特殊症候群第三十二页，共六十九页。革兰阳性菌感染革兰阳性菌感染(gnrn)的临床的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高增高(znggo)，中性，中性*特殊性表现特殊性表现第三十三页，共六十九页。外毒素的特殊外毒素的特殊(tsh)表现表现白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌
14、痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红疹毒素（链）红斑红斑炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血损伤内皮细胞、出血(ch xi)、渗出、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮第三十四页，共六十九页。一一.提高病原提高病原(bngyun)诊断水准针对性用诊断水准针对性用药药 3.求助于经验疗法求助于经验疗法 感染部位感染部位(bwi)病史特点病史特点 临床特点临床特点 可能致病原可能致病原 当地耐药状态当地耐药状态 首选次选方案首选次选方案第三十五页，共六十九
15、页。中枢神经系感染的经验中枢神经系感染的经验(jngyn)疗法疗法疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿 原发或邻近原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻三代头孢（头孢噻 青甲硝唑青甲硝唑 器官感染器官感染(gnrn)肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属 甲硝唑甲硝唑 术后、创伤后术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢苯唑三代头孢 万古三代头孢万古三代头孢脑膜炎脑膜炎 新生儿新生儿(50岁或岁或 肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯 氨苄
16、西林头氨苄西林头 MER 酒精中酒精中 特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢 地塞米松地塞米松 毒或衰竭毒或衰竭 曲松地塞米松曲松地塞米松 细胞免疫受损细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶 伤后、术后伤后、术后 肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液 万古万古(明确为明确为MRSA)MER 漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大 头孢他啶头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌 第三十六页，共六十九页。经验经验(jngyn)疗法疗法感染特点感染特点(tdin)可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创
17、伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡第三十七页，共六十九页。保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷
18、前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌肠球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产流产(li chn)分娩后分娩后 肠球肠球 甲硝或克甲硝或克林林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌第三十八页，共六十九页。胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉导管留置静脉导管(dogun)葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科肠杆菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 万古或三代头孢万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓绿脓 第三十九页，共六十九页。二
19、二.区分和运用药物区分和运用药物(yow)共性与个性共性与个性共性共性 同类药共性药理特点同类药共性药理特点(tdin)个性个性 最突出的抗菌特点最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高对患者安全性高第四十页，共六十九页。1.独特独特(dt)的抗菌特点的抗菌特点耐药耐药G+菌菌 万古万古(wn)、去甲万古、去甲万古(wn)、替考、替考拉宁、拉宁、夫西地酸、利福平夫西地酸、利福平耐万古耐万古G+菌菌 利奈唑胺（酮）利奈唑胺（酮）多重耐药多重耐药G-杆菌杆菌 碳青霉烯类、酶抑制剂碳青霉烯类、酶抑制剂泛耐药泛耐药G-杆菌杆菌 多
20、粘菌素多粘菌素第四十一页，共六十九页。利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古(wn)菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染第四十二页，共六十九页。碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Pa
21、nipene G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)+厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +第四十三页，共六十九页。深部真菌感染深部真菌感染(gnrn)累及部位及选用药物累及部位及选用药物第四十七页，共六十九页。2.感染部位感染部位(bwi)达有效浓度达有效浓度严重感染严重感染(gnrn)药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染第四十八页，共六十九页。组织组织(zzh)浓度浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松；庆大等、氨苄、哌
22、拉浆膜(jin m)腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠第四十九页，共六十九页。抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度(nngd)脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄,阿莫阿莫 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 I
23、NH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 西丁西丁 氟康唑氟康唑 氨曲南氨曲南 5FC 美罗培南美罗培南 甲硝唑甲硝唑 四四 氧氟沙星氧氟沙星 伏立伏立伏立伏立 环丙环丙 培氟培氟 万古万古(wn)，去甲去甲万古万古第五十页，共六十九页。3.药物药物(yow)的安全性的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种(pnzhng)同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种第五十一页，共六十九页。主要主要(zhyo)(zhyo)抗抗
24、G+G+菌药物比菌药物比较较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似相似，对，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他对其他(qt)(qt)稍差稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，单用，易产生易产生入入CSF CSF 达达有效浓度有效浓度 达达有效浓度有效浓度 极极少少 极极少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似相似、红红 低低、局部疼痛、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时
25、不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用第五十二页，共六十九页。吡咯吡咯(blu)类抗真菌药类抗真菌药氟康氟康唑唑伊曲康伊曲康唑唑 伏立康伏立康唑唑抗真菌抗真菌谱谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适主要适应证应证不良反不良反应应 广广耐耐药药增多增多耐耐药药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃胃肠肠道道为为主，一主，一过过性性肝肝损损 不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用 55 芽生菌病，芽生菌病，组织组织胞胞浆浆菌病，曲菌病等菌病，曲菌病等胃胃肠肠道道为为主主肝肝损损等等 广广 较较强强
26、 强强 96 曲菌病、足放曲菌病、足放线线菌、菌、镰孢镰孢菌菌严严重感染重感染视视力障碍，肝力障碍，肝损损、全身反、全身反应应等等第五十三页，共六十九页。抗微生物药在妊娠期应用抗微生物药在妊娠期应用(yngyng)时的危险时的危险性分类性分类A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性类研究无危险性 青霉素类青霉素类 头孢头孢菌素菌素类类 青霉素类青霉素类内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂 氨曲南美罗培南氨曲南美罗培南 厄他培南厄他培南 红红霉素霉素
27、 阿阿奇霉素奇霉素 克林霉素克林霉素 磷磷霉素霉素 两性霉素两性霉素B 特比萘芬特比萘芬 利福布丁利福布丁 乙胺丁醇乙胺丁醇 甲甲硝唑硝唑 呋喃呋喃妥因妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 氯霉素氯霉素 克拉克拉(kl)霉素霉素 万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 磺胺药磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺利奈唑胺 乙胺嘧乙胺嘧啶啶 利福平利福平 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺.第五
28、十四页，共六十九页。肾功能减退者抗菌药物肾功能减退者抗菌药物(yow)应用应用药药物物 特点特点肾肾功能不全功能不全给药给药大大环环内内酯类酯类、利福平、克林、多西、利福平、克林、多西环环素、氨素、氨基青霉素、基青霉素、哌哌拉、美洛西林、苯拉、美洛西林、苯唑唑、哌酮哌酮、曲松、曲松、噻肟噻肟、酶酶抑制抑制剂剂复合复合剂剂、甲硝、甲硝唑氯唑氯、异烟异烟肼肼、两性、两性B、伊曲康、伊曲康唑唑口服液口服液主要主要经经肝胆排肝胆排泄、肝内代泄、肝内代谢谢、肾肾与肝胆双途与肝胆双途径排泄径排泄原原剂剂量、或稍减量、或稍减青、青、羧苄羧苄青、阿洛西林、青、阿洛西林、头孢头孢（除（除哌酮哌酮、曲、曲松），氨
29、曲南、碳青霉松），氨曲南、碳青霉烯烯、氧氟沙星、氧氟沙星、环环丙、丙、左氧、加替、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康、氟康唑唑、吡、吡嗪酰嗪酰胺胺主要主要经肾经肾泄、泄、无无肾肾毒或毒或轻肾轻肾毒毒剂剂量适当量适当调调整整氨基糖苷氨基糖苷类类、万古、去甲万古、替考拉宁、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康、伊曲康唑唑肾肾毒性毒性药药物物避免避免应应用，确有用，确有指征必指征必须须用用时时，严严格减量，或格减量，或TDM四、土、四、土、呋呋喃妥因、喃妥因、萘啶萘啶酸、特比酸、特比萘萘芬芬不宜不宜应应用用第五十五页，共六十九页。肝功能减退肝功能减退(jintu)者抗菌药应用者抗菌药应用药药物物特
30、点特点肝减者肝减者给药给药青、青、唑唑啉、他啉、他啶啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟氟喹诺酮喹诺酮（氧氟、左氧、（氧氟、左氧、环环丙、丙、诺诺氟）氟）主要主要经肾经肾泄泄原原剂剂量量应应用用广广谱谱青、青、头孢噻头孢噻吩、吩、噻肟噻肟、曲松、曲松、哌酮哌酮红红、克林、甲硝、克林、甲硝唑唑氟氟罗罗沙星、沙星、5FC、伊曲康、伊曲康唑唑肝、肝、肾肾双途双途径排泄径排泄严严重肝病者慎重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟林可、培氟沙星、异烟肼肼主要主要经经肝泄肝泄减量慎用减量慎用红红霉素霉素酯酯化物、四、化物、四、氯氯、利福平利福平磺胺磺胺酮酮康康唑唑、咪康、咪康唑唑、特比、
31、特比萘萘芬芬主要或相当主要或相当量量经经肝泄或肝泄或代代谢谢避免避免应应用用第五十六页，共六十九页。三三.结合实际落实结合实际落实(lush)指导原则指导原则1.切实实行切实实行抗菌药分级管理抗菌药分级管理2.制定制定“实施细则实施细则”便于临床用药便于临床用药(yn yo)3.建章立规严格管理建章立规严格管理4.给临床留有一定余地给临床留有一定余地第五十七页，共六十九页。严格按照抗菌药物分级管理制度规定严格按照抗菌药物分级管理制度规定加强抗菌药物临床应用加强抗菌药物临床应用(yngyng)的管理的管理 “特殊使用特殊使用”的抗菌的抗菌药药物物(yow)应严应严格掌握格掌握临临床床应应用指征，
32、用指征，经经抗感染或有关抗感染或有关专专家会家会诊诊同意，由具有高同意，由具有高级专业级专业技技术职务术职务任任职资职资格的医格的医师师开具开具处处方。方。第四代第四代头孢头孢菌素菌素;头孢头孢吡吡肟肟;碳青霉素碳青霉素烯类烯类抗菌抗菌药药物物;亚亚胺培南胺培南/西司他丁、美洛培南西司他丁、美洛培南;糖糖肽类肽类与与噁唑酮类唑酮类抗菌药药物;万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁、多粘菌菌素、利奈唑烷唑烷;抗真菌抗真菌药药物：卡泊芬物：卡泊芬净净，伊曲康，伊曲康唑唑（口服（口服剂剂、注射、注射 剂剂），伏立康），伏立康唑唑（口服（口服剂剂、注射、注射剂剂），两性霉素），两性霉素B含脂制含脂制剂剂。
33、第五十八页，共六十九页。1.分级管理分级管理非限制使用类：长期应用证明安全非限制使用类：长期应用证明安全(nqun)、有效、价格较低、有效、价格较低青、普青青、普青 林可、克林林可、克林苯唑、氯唑苯唑、氯唑 磷磷阿莫、氨苄阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉哌拉 甲硝唑甲硝唑头孢唑啉、拉定头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮呋喃妥因、唑酮一代、二代口服一代、二代口服 黄连素黄连素呋辛、替安呋辛、替安 制霉菌素制霉菌素红红乙酰螺旋、麦迪、交沙乙酰螺旋、麦迪、交沙 共共35种种 第五十九页，共六十九页。限制使用类限制使用类鉴鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响于抗菌特点、安全性、耐药性的影响(yngxing)、
34、价格略高、价格略高美洛、阿洛西林美洛、阿洛西林 氟喹诺酮氟喹诺酮酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 替硝唑、奥硝唑注射替硝唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）头霉素类（西丁、美唑）抗结核药抗结核药三代头孢注射、口服三代头孢注射、口服 两性两性B氨基苷类（除依替米星）氨基苷类（除依替米星）5FC四四 半合成半合成(hchng)四四 氟康唑氟康唑氯氯 伊曲康唑口服伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉罗红、阿齐、克拉 特比奈芬特比奈芬磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 共共74种种第六十页，共六十九页。特殊特殊(tsh)使用类使用类碳青霉烯类碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂伊曲康唑注射剂头孢米诺头孢米诺 卡泊芬净卡泊芬净拉氧
35、头孢拉氧头孢 伏立康唑伏立康唑依替米星依替米星多粘菌素多粘菌素万古万古(wn)、去甲万古、去甲万古(wn)、替考拉宁、替考拉宁夫西地酸夫西地酸 共共15种种第六十一页，共六十九页。三三.结合实际落实结合实际落实(lush)指导原则指导原则1.切实切实(qi sh)实行抗菌药分级管理实行抗菌药分级管理2.制定制定“实施细则实施细则”便于临床用药便于临床用药3.建章立规严格管理建章立规严格管理4.给临床留有一定余地给临床留有一定余地第六十二页，共六十九页。预防预防(yfng)用药用药风风湿湿热热复复发发 流流脑脑结结核病核病新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎卡氏肺卡氏肺孢孢子子菌感染菌感
36、染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶血溶血链链 疟疟疾疾甲、乙型流甲、乙型流感流行易感感流行易感者者器官移植防器官移植防乙肝乙肝HIV母母婴传婴传播播HIV接触者接触者第六十三页，共六十九页。一一.常常见手手术(shush)预防用抗菌防用抗菌药物表物表手手术术部位部位抗菌抗菌药药物物选择选择头颈头颈外科手外科手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素经经口咽部粘膜切口的大手口咽部粘膜切口的大手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素甲硝甲硝唑唑心心脏脏手手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素神神经经外科手外科手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素，菌素，头孢头孢曲曲松松血管外科手血管外科手术术第一代第一代头孢头
37、孢菌素菌素乳房手乳房手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素腹外疝手腹外疝手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素应应用植入物或假体的手用植入物或假体的手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素骨科手骨科手术术（包括用螺（包括用螺钉钉、钢钢板、板、金属、关金属、关节节置置换换）第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素胸外科手胸外科手术术（食管、肺）（食管、肺）第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素第六十四页，共六十九页。常见手术预防常见手术预防(yfng)用抗菌药物表用抗菌药物表手手术术部位部位抗菌抗菌药药物物选择选择胃十二指胃十二指肠肠手手术术第二代第二代头孢头孢菌素菌素胆道手胆道手术术第二代第二代头孢头孢菌
38、素，有反复感染史者可菌素，有反复感染史者可选选头孢头孢曲松，曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑阑尾手尾手术术第二代第二代头孢头孢菌素或菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝甲硝唑唑结结、直、直肠肠手手术术第二代第二代头孢头孢菌素或菌素或头孢头孢曲松曲松或或头孢头孢噻肟噻肟;甲硝甲硝唑唑泌尿外科手泌尿外科手术术第第二二代代头孢头孢菌素菌素;环环丙沙星丙沙星妇产妇产科手科手术术第第二二代代头孢头孢菌素或菌素或头孢头孢曲松曲松或或头孢头孢噻肟噻肟;甲硝甲硝唑唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球
39、菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。第六十五页，共六十九页。外科预防用药外科预防用药(yn yo)给药方法给药方法 卫卫生部指生部指导导原原则则 上海上海实实施施细则细则 术术前前给药时间给药时间疗疗程程 清清洁洁手手术术 3小小时时（或失血（或失血1500ml）清清洁洁污污染手染手术术 污污染手染手术术 严严重重污污染、感染染、感染预预防用防用药药附表附表0.52小小时时 单剂单剂2剂剂24h（48h内）内）48h治治疗疗用用药药无无 0.51小小时时同前同前同前同前同前同前同前同前同前同前有有第六十六页，共六十九页。3.发挥发挥(fhu)药事委员会职能药事委员会职能成立专家成立专家(zhu
40、nji)小组，制定小组，制定细则细则抗菌药物分级管理宣传，落实抗菌药物分级管理宣传，落实健全微生物检测常规，积累资料健全微生物检测常规，积累资料临床药学为临床服务临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系纳入综合质量考核体系第六十七页，共六十九页。指导原则的基本指导原则的基本(jbn)内容内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原(bngyun)选择选择疗效好疗效好、安全安全的品种的品种 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种安全的品种科学地给药科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药落实落实药事管理药事管理措施措施第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结华山医院历史沿革。不同(b tn)细菌的培养要求不同(b tn)。嗜血杆菌添加X因子，V因子 培养时充CO2。不耐酶耐酶。口服:肠道感染、手术肠道准备。耳蜗毒庆，肾毒、前庭毒庆。主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒。落实药事管理措施第六十九页，共六十九页。