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1、感染性休克的监测感染性休克的监测(jin c)(jin c)与护理与护理重症医学科重症医学科丁倩丁倩第一页，共五十页。感染性休克感染性休克(xik)一、定义一、定义二、诊断标准二、诊断标准三、监测项目三、监测项目(xingm)四、护理四、护理第二页，共五十页。一、定义一、定义(dngy)感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种病源微生感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍机体免疫抑制，失调，微循环障碍(zhng i)及细胞及细胞代谢功能损害的综合征，代谢功能损害的综合征，死亡率高达死亡率
2、高达40%-85%以上。以上。严重感染特别是严重感染特别是革兰阴性菌革兰阴性菌感染常可引起感感染常可引起感染性休克。染性休克。第三页，共五十页。二、诊断(zhndun)标准有明确感染灶有全身炎症反应存在收缩压低于90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物(yow)维持伴有器官组织的低灌注，如尿量30ml/h，或有急性意识障碍等血培养可能有致病微生物生长第四页，共五十页。三、感染性休克三、感染性休克(xik)的监测的监测1 一般一般(ybn)监测监测2 血流动力学监测血流动力学监测3氧动力学和代谢监测参数氧动力学和代谢监测参数4液体复苏的容量监测液体
3、复苏的容量监测5呼吸系统监测呼吸系统监测6肾脏系统监测肾脏系统监测7消化系统监测消化系统监测8支持治疗相关监测支持治疗相关监测9血糖监测血糖监测10用药监测用药监测11Bundle完成率监测完成率监测第五页，共五十页。一般一般(ybn)监测监测神志神志：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现心率心率：90次次/分分 休克指数：脉率休克指数：脉率/SBP（收缩压）（收缩压）0.5提示提示(tsh)无休克；无休克；1.01.5提示提示(tsh)有休克；有休克；2.0为严重休克为严重休克血压血压：脓毒血症所致低血压的
4、诊断标准：脓毒血症所致低血压的诊断标准：SBP90mmHg或或MAP=65mmHg 尿量尿量：减少（：减少（0.5ml/kg），至少），至少2h以上以上 易受利尿剂，补液速度和类型，血管易受利尿剂，补液速度和类型，血管活性药物的影响活性药物的影响皮肤皮肤：毛细血管再充盈时间：毛细血管再充盈时间3s,或呈斑点状发红为试验阳或呈斑点状发红为试验阳性，瘀斑，花斑形成性，瘀斑，花斑形成体温体温：T过高（过高（38.3）或过低（）或过低（36）中心温度与体表温度的差中心温度与体表温度的差值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小提示病情好转，温差减小提示病
5、情好转，外周循环改善外周循环改善第六页，共五十页。血流动力学监测血流动力学监测(jin c)中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVP）最常用的、易于获得的最常用的、易于获得的监测指标监测指标肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管(dogun)（Swan-Ganz导管导管(dogun)）血流动力学监测的有效手段血流动力学监测的有效手段 压力监测压力监测脉搏指示持续心排量监测（脉搏指示持续心排量监测（PiCCO）直观直观 准确特异性连续性准确特异性连续性 容量监测容量监测第七页，共五十页。中心中心(zhngxn)静脉压监测静脉压监测CVP：指腔静脉与右心房交界处的压力，：指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右
6、心前负荷的指标是反映右心前负荷的指标正常值：正常值：512cmH2O 15 cmH2O,心功不全心功不全,V血床过度血床过度(gud)收缩收缩,肺循环阻力增肺循环阻力增高高 20 cmH2O,充血性心衰充血性心衰第八页，共五十页。肺动脉漂浮肺动脉漂浮(pio f)导管导管将将Swan-Ganz导管导管(dogun)经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。可以测定到肺小动脉。可以测定CVP、右房、右室压，肺动脉收、右房、右室压，肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺小
7、动脉楔压。可采用热稀缩压、舒张压、平均压及肺小动脉楔压。可采用热稀释法测量释法测量CO，计算，计算CI、每搏量、每搏指数。还可计算、每搏量、每搏指数。还可计算出肺循环血管阻力和体循环血管阻力出肺循环血管阻力和体循环血管阻力反映肺反映肺V,左心房左心房,左心室压力左心室压力 正常值正常值:6-15mmHg 降低降低:血容量不足血容量不足 升高升高:肺阻力高肺阻力高,肺水肿肺水肿第九页，共五十页。肺动脉漂浮肺动脉漂浮(pio f)导管导管第十页，共五十页。CVP/PAWP前负荷的压力指标前负荷的压力指标 CVP右心室舒张末压右心室舒张末压 PAWP左心室的舒张末压左心室的舒张末压一般认为一般认为C
8、VP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg 作为严重感染和感染性休克作为严重感染和感染性休克(xik)的治疗目标的治疗目标 第十一页，共五十页。CVP和PAWP的影响(yngxing)因素-医务人员的技术原因医务人员的技术原因(yunyn)-体位体位-共用输液管路共用输液管路-左心室顺应性左心室顺应性-胸腔内压胸腔内压-正压通气正压通气(PEEO10mmHg明显升高明显升高PAMP)-腹腔高压和腹腔室间隔综合征腹腔高压和腹腔室间隔综合征-治疗过程中，治疗过程中，CVP和和PAWP的变化趋势较单次测量结果更有意的变化趋势较单次测量结果更有意义义第十二页，共五十页。PiCCO通过置于股动脉的
9、热探头，从经颈内或锁骨下通过置于股动脉的热探头，从经颈内或锁骨下静脉置入的中心静脉导管静脉置入的中心静脉导管(dogun)注入冰盐水，注入冰盐水，通过热稀释法得到通过热稀释法得到CO、全心舒张末期容积、胸、全心舒张末期容积、胸腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，心腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，心输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术获取输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术获取持续心输出量持续心输出量、有创动脉压等、有创动脉压等第十三页，共五十页。第十四页，共五十页。容量(rngling)/前负荷肺水肿补液或利尿(l nio)3.0-5.0L/min/m2正性肌力(j l)药血管活性药物
10、第十五页，共五十页。MAPMAP反映器官灌注水平，可间接反映组织灌注反映器官灌注水平，可间接反映组织灌注 MAP=1/3SBP收缩压收缩压+2/3DBP舒张压舒张压MAP达标后，仍有可能存在灌注不足达标后，仍有可能存在灌注不足敏感性迟于敏感性迟于Lac、Savo2使用血管活性药物使用血管活性药物(yow)后血后血补液治疗的终点需监测血压与局部和整体灌注状态（如补液治疗的终点需监测血压与局部和整体灌注状态（如血乳酸、皮肤血流灌注情况、精神状态、尿量等）来共血乳酸、皮肤血流灌注情况、精神状态、尿量等）来共同评估。同评估。第十六页，共五十页。血压监测血压监测(jin c)的影响因素的影响因素无创血压
11、无创血压体位体位袖带大小、松紧度袖带大小、松紧度疾病（主动脉夹层）疾病（主动脉夹层）有创动脉血压有创动脉血压换能器、心脏、测压部位的位置换能器、心脏、测压部位的位置导管的密封性、通畅性导管的密封性、通畅性测压部位（外周动脉、中心动脉的差别）测压部位（外周动脉、中心动脉的差别）休克治疗休克治疗(zhlio)中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压第十七页，共五十页。氧氧动力学与动力学与代谢代谢(dixi)监测监测参数参数氧输送（氧输送（DO2）氧消耗（氧消耗（VO2）氧摄取率（氧摄取率（O2ER）脉氧饱和度脉氧饱和度混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（Sv
12、O2）或中心）或中心(zhngxn)静脉血氧饱和度（静脉血氧饱和度（ScvO2）血乳酸血乳酸全身灌注与氧代谢指标全身灌注与氧代谢指标中心静脉中心静脉-动脉血二氧化碳分压差动脉血二氧化碳分压差（PCO2）第十八页，共五十页。氧输送(sh sn)（DO2）氧输送是心脏单位时间内向外周组织氧输送是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积。输送的氧的体积。DO2 CaO2CO10CaO2动脉动脉(dngmi)血红蛋白结合的氧溶解氧血红蛋白结合的氧溶解氧 1.38HbSaO20.0031PaO2DO2 13.8HbSaO2 CODO2正常值：正常值：7001400 mL/min第十九页，共五十页。氧消耗(
13、xioho)（VO2）氧消耗氧消耗(xioho)是指机体对氧的实际消耗是指机体对氧的实际消耗(xioho)量，反映机体对氧的需求量。量，反映机体对氧的需求量。VO2(CaO2CvO2)CO10 （1.38HbSaO21.38HbSvO2）CO10 13.8COHb（SaO2SvO2）VO2正常值：正常正常值：正常180280 mL/min第二十页，共五十页。氧输送与氧消耗(xioho)关系生理状态下，生理状态下，DO2 在一定范围内变化时，在一定范围内变化时，VO2 仍能保持不变仍能保持不变当当DO2 降至临界水平降至临界水平(7.3 mL/kg.min)以下时，以下时，DO2 的变化才会引起
14、的变化才会引起(ynq)VO2 的明显变化，并的明显变化，并发生无氧代谢发生无氧代谢第二十一页，共五十页。氧输送氧输送(sh sn)与与SvO2混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度可作为评估低血容量性可作为评估低血容量性休克早期复苏效果的良好指标休克早期复苏效果的良好指标动态动态(dngti)监测有较大意义监测有较大意义正常情况时，正常情况时，DO2 为为1000mL/min，VO2 为为250mL/min，因此有，因此有750mL/min 的氧回到右心进的氧回到右心进入肺动脉，使正常的入肺动脉，使正常的SvO2 为为75%。VO213.8COHb（SaO2SvO2）变形得出：）变形得出：Sv
15、O2SaO2VO2/13.8COHb SvO2正常值：正常值：60%75%第二十二页，共五十页。第二十三页，共五十页。第二十四页，共五十页。SvO2SvO2可以动态反映全身氧供需平衡的可以动态反映全身氧供需平衡的变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果漂浮导管抽取漂浮导管抽取,持续持续(chx)监测也需通过改良的监测也需通过改良的漂浮导管漂浮导管(光纤肺动脉管光纤肺动脉管)进行进行漂浮导管及光纤肺动脉管需要漂浮导管及光纤肺动脉管需要放置到肺动脉放置到肺动脉缺点：操作复杂，风险高缺点：操作复杂，风险高ScvO2ScvO2与与SvO2显著相关（显著相关（r为为0.8
16、6至至0.97）ScvO2比比SvO2值高值高5%-15%，但它们所代表，但它们所代表趋势相同趋势相同，可，可以反映组织灌注状态以反映组织灌注状态中心中心(zhngxn)静脉管放置于静脉管放置于右心房右心房优点：操作简便，风险低优点：操作简便，风险低第二十五页，共五十页。ScvO2的局限性的局限性只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度数值正常并不能排除局部或器官的氧供受损数值正常并不能排除局部或器官的氧供受损ScVO2不能单独作为诊断指标，要考虑不能单独作为诊断指标，要考虑(kol)CI、乳酸、乳酸、CVP等其他影响因素的变化，结合患者等其他影响因素的变化，结
17、合患者的具体情况加以分析，才可做出正确的诊断的具体情况加以分析，才可做出正确的诊断。第二十六页，共五十页。ScvO2与与SvO2ScvO2与与SvO2有很好的相关性，可以反映机体有很好的相关性，可以反映机体的氧代谢状态；的氧代谢状态；2.与利用漂浮导管测试与利用漂浮导管测试SvO2 相比，相比，ScvO2更方更方便便(fngbin)、快捷、经济、快捷、经济,有推广价值；有推广价值；3.ScvO2是液体复苏治疗的重要目标之一，可以协是液体复苏治疗的重要目标之一，可以协助判断容量，判断预后。助判断容量，判断预后。第二十七页，共五十页。ScvO2在在EGDT方案方案(fng n)中的中的应用应用6小
18、时复苏治疗目标：小时复苏治疗目标：a.CVP 8 12 mmHgb.MAP 65 mmHgc.尿量尿量 0.5 mL/kg/hrd.ScvO2 70%或或SvO2 65%若液体若液体(yt)复苏充分后仍存在组织低灌注，而复苏充分后仍存在组织低灌注，而ScvO2 70%或或SvO2 45-50 mmHg提示严重肺泡功能提示严重肺泡功能(gngnng)不全不全 PaCO2 60mmHg且吸氧后无效且吸氧后无效,提示提示ARDS第三十页，共五十页。动脉血气分析动脉血气分析(fnx)根据血气分析结果，鉴别体液酸碱紊根据血气分析结果，鉴别体液酸碱紊乱性质，及时纠正乱性质，及时纠正(jizhng)酸碱平衡
19、紊乱酸碱平衡紊乱第三十一页，共五十页。动脉动脉(dngmi)乳酸监测乳酸监测监测：是反映组织缺氧的高度敏感指监测：是反映组织缺氧的高度敏感指标之一。持续动态的动脉乳酸对休克标之一。持续动态的动脉乳酸对休克的早期诊断、组织缺氧情况的判定、的早期诊断、组织缺氧情况的判定、指导指导(zhdo)液体复苏及预后评估具有重液体复苏及预后评估具有重要意义要意义正常值：正常值：0.441.78mmol/L第三十二页，共五十页。胃肠道粘膜胃肠道粘膜(zhn m)pH（pHi）反映肠道组织反映肠道组织(zzh)的血流灌注情况和病理损害，的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织同时能够反映出全身组织(zzh
20、)的氧合状态，对评的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道粘膜内的氧代谢情况有估复苏效果和评价胃肠道粘膜内的氧代谢情况有一定的临床价值一定的临床价值第三十三页，共五十页。液体(yt)复苏的容量监测 充足的容量补充 满足组织(zzh)灌注、纠正休克 过度补液 肺水肿 降低存活率第三十四页，共五十页。液体复苏的监测(jin c)目标及时准确复苏，防止容量过负荷及时准确复苏，防止容量过负荷低血容量和高血容量均有害低血容量和高血容量均有害推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏监测监测 -LAC、血压、血压、CVP、尿量；、尿量；-呼吸音、呼吸音、SPO2
21、 2008年指南：推荐使用天然年指南：推荐使用天然/人工胶体或晶体液进行人工胶体或晶体液进行(jnxng)液体复苏治疗。液体复苏治疗。尚无证据表明任何一种液体优于其他液体尚无证据表明任何一种液体优于其他液体(1B)第三十五页，共五十页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)机械通气（机械通气（ARDS）-监测监测VT,6mL/kg -平台压（平均肺泡内压）平台压（平均肺泡内压）30cm H2O（气气道峰压道峰压=气道阻力压气道阻力压+平台压）平台压）肺复苏肺复苏 -胸腔压力迅速增高，胸腔压力迅速增高，CO下降，因此肺复张下降，因此肺复张前监测容量指标是否正常前监测容量指标是否正常 -严密监测低血
22、压、气胸并发症严密监测低血压、气胸并发症呼吸呼吸(hx)频率、型态，频率、型态，SPO2，PaO2/FIO2PICCO监测：监测：EVLW第三十六页，共五十页。肾脏肾脏(shnzng)系统系统尿量尿量肾功能肾功能 -急性肾损伤急性肾损伤/ARF -药物相关性（万古霉素、胶体、特例加压素）药物相关性（万古霉素、胶体、特例加压素）为达到目标为达到目标MAP值或减少去甲值或减少去甲(q ji)肾上腺素的肾上腺素的用量，用量，在使用去肾上腺素的基础上加用血管加压素在使用去肾上腺素的基础上加用血管加压素（UG）第三十七页，共五十页。消化系统消化系统(xiohu xtng)监测监测肝功能肝功能 -肝酶、胆
23、红素肝酶、胆红素 -凝血功能凝血功能(gngnng)胃肠道功能胃肠道功能 -应激性消化道出血应激性消化道出血 -胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍第三十八页，共五十页。支持治疗支持治疗(zhlio)相关监测相关监测镇静镇痛监测镇静镇痛监测营养支持监测营养支持监测DVT预防预防(yfng)及监测及监测 -风险评估、预防措施（药物、机械）、风险评估、预防措施（药物、机械）、DVT预防率预防率 计算公式计算公式 ICU深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）预防率）预防率=X100%血糖监测血糖监测 第三十九页，共五十页。血糖血糖(xutng)监测监测对患有严重脓毒血症的对患有严重脓毒血症的ICU患者进行血糖管理
24、，患者进行血糖管理，当连续两次血糖水平当连续两次血糖水平(shupng)10mmol/ml时开时开始使用胰岛素治疗。此方法的目标是使最高始使用胰岛素治疗。此方法的目标是使最高血糖水平血糖水平(shupng)10mmol/ml,而非目标血糖水而非目标血糖水平平(shupng)上限上限6mmol/ml每隔每隔1到到2小时监测血糖值一次，直到血糖值和小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔胰岛素输注速率稳定，随后再每隔4小时监测小时监测一次一次第四十页，共五十页。休克患者血糖监测休克患者血糖监测(jin c)影响因素影响因素我们推荐用床旁快速检验方法监测末我们推荐用床旁快速检验
25、方法监测末梢血糖水平时应谨慎对待，因此此类梢血糖水平时应谨慎对待，因此此类测量可能不能准确测量可能不能准确(zhnqu)估计动脉血或估计动脉血或血浆血糖值血浆血糖值第四十一页，共五十页。成人危重患者血糖监测和血糖控制成人危重患者血糖监测和血糖控制 评价的专家评价的专家(zhunji)共识（共识（2013）对于病情危重需要实施有创血管内监测患者对于病情危重需要实施有创血管内监测患者:1所所有血样应取自动脉导管；有血样应取自动脉导管；2如果暂时或持续不能获如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉取动脉血，应留取静脉(jngmi)血样；血样；3毛细血管血毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用样（针
26、刺法）不准确，应避免采用取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认血室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被搁置的情况糖分析仪，中心实验室仅在报告不被搁置的情况下使用。下使用。第四十二页，共五十页。Bundle完成率的监测完成率的监测(jin c)抗生素使用时间抗生素使用时间使用前血标本使用前血标本(biobn)留取留取液体准确及时的输注，完成目标容量液体准确及时的输注，完成目标容量各种有创监测穿刺的配合各种有创监测穿刺的配合医护共同合作，完成医护共同合作，完成Bundle的落实
27、率的落实率 第四十三页，共五十页。护理(hl)密切观察病情变化，监测生命体征，如意识瞳孔、心率、血压、血氧饱和度、尿量、肢体和色泽等，精确记录24小时出入量。快速建立静脉通路，补充有效血容量，纠正代谢紊乱积极(jj)控制感染，按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用。予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时予气管插管 呼吸机辅助呼吸。第四十四页，共五十页。护理(hl)一般(ybn)护理：取合适体位，注意保暖，做好基础护理，防止继发感染和压疮。心理护理：关心患者，向其介绍本疾病的有关知识，消除其恐惧心理，保证治疗的顺利进行。第四十五页，共五十页。小结小结(xioji)检测内容检测内容一般指标：一般指标：T
28、、P、BP、SPO2、神志、神志(shnzh)、尿量等、尿量等血流动力学指标：血流动力学指标：IBP、MAP、CVP、PAWP、CO代谢性指标：代谢性指标：SvO2/ScvO2、血乳酸、血乳酸器官功能：呼吸、肝、肾、血糖、用药等器官功能：呼吸、肝、肾、血糖、用药等Bundle的完成率的完成率1、确保提供及时、全面、连续的、确保提供及时、全面、连续的 监测指标监测指标第四十六页，共五十页。小结小结(xioji)关注监测数值的准确性关注监测数值的准确性 ABP:体位、部位、通畅性等体位、部位、通畅性等 CVP:位置、输液、机械通气、胸腹腔压力位置、输液、机械通气、胸腹腔压力 SPO2:低血压、灌注
29、不足、低体温、药物低血压、灌注不足、低体温、药物(yow)血糖：末梢血糖的不可靠性血糖：末梢血糖的不可靠性 2提供准确的监测数值是诊断提供准确的监测数值是诊断 治疗的必要保障治疗的必要保障第四十七页，共五十页。小结小结(xioji)对监测数值、指标变化的评价对监测数值、指标变化的评价(pngji)综合判断，动态观察综合判断，动态观察 不依靠单一的、一次的监测结果不依靠单一的、一次的监测结果 注重早期休克指标的监测注重早期休克指标的监测 注重检测指标的个体化注重检测指标的个体化 3以指南为依据，不断提高系统以指南为依据，不断提高系统 评价、评价、综合判断的能力综合判断的能力第四十八页，共五十页。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结感染性休克的监测与护理。CVP右心室舒张末压。PAWP左心室的舒张末压。-腹腔高压和腹腔室间隔综合征。只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度。主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。尚无证据表明任何一种液体优于其他液体(1B)。血气分析仪是默认血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被搁置的情况下使用。评价、综合判断(pndun)的能力第五十页，共五十页。